電凝鉤聯(lián)合絲線結扎法在腹腔鏡闌尾切除術中的應用

吳桂健 鐘明成 邱國煌

江西省贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院普外科，江西贛州 341400

闌尾炎屬于外科多發(fā)病及常見病，居于普通外科急腹癥的首位。闌尾切除術是目前治療闌尾炎最有效也是最主要的方法[1]。傳統(tǒng)開放手術作為長期以來臨床治療該疾病的常規(guī)術式，雖然可取得立竿見影的效果，但常有腸粘連、腸梗阻、切口甚至腹腔感染等諸多并發(fā)癥，對這部分患者的日常生活甚至生活質(zhì)量均造成嚴重影響[2]。腹腔鏡闌尾切除術因其手術切口小，可有效降低術中機體應激反應，大大縮短內(nèi)臟暴露時間，具有極佳的臨床應用價值[3]。當前對于闌尾系膜及殘端有多種處理方式，常見的如單純絲線結扎法、利用超聲刀或雙極電凝處理離斷闌尾系膜，用單純絲線結扎或采用Hem-o-lok 夾閉或一次性套扎線套扎處理闌尾殘端，較少見電凝鉤處理系膜的報道。近年來我院為配合醫(yī)保控費減輕群眾負擔采用電凝鉤聯(lián)合絲線結扎處理離斷闌尾系膜及闌尾殘端的方法行腹腔鏡闌尾切除術，取得了良好的手術效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月~2019年12月我院收治的300例急、慢性闌尾炎患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為治療組（150 例）和對照組（150 例）。兩組患者的性別、年齡、病程、體重指數(shù)（BMI）、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.1.1 納入標準 ①符合《外科學》[4]中關于急、慢性闌尾炎的診斷標準且具備手術指征； ②年齡>18 歲；③發(fā)病時間不超過72 h；④患者及家屬知情，均于闌尾術前簽署手術（包括特殊耗材使用）知情同意書；⑤符合腹腔鏡手術指征。

1.1.2 排除標準 ①血流動力學不穩(wěn)定患者或凝血功能異常患者；②妊娠期患者；③影像學考慮合并闌尾膿腫；④既往有下腹部手術史患者。

1.2 方法

兩組患者入院后常規(guī)完善相關檢查，術前6 h 絕對禁食禁飲，平臥，氣管插管全麻。采用標準三孔法：即一個觀察孔和兩個操作孔。首先在臍上緣做一10 或11 mm 切口，選擇10 mm Trocar 進行穿刺，成功后建立氣腹，壓力維持在11~13 mmHg。將腹腔鏡置入后直視下于左髂窩做5 mm 或者10、11 mm 切口用相應Trocar 進行穿刺為主操作孔，恥骨上方穿刺孔的置入選擇在臍恥連線會陰區(qū)隱蔽處沿體毛偏右側做一5 mm 切口并利用5 mm Trocar 進行穿刺，取頭低左傾位，也可術中根據(jù)操作需要進行適當調(diào)整。

表1 兩組患者一般資料的比較

治療組患者采用電凝鉤聯(lián)合絲線結扎法處理闌尾系膜及殘端的腹腔鏡闌尾切除術式，用無損傷抓鉗和吸引器撥開粘連的大網(wǎng)膜和腸管，顯露闌尾后，左手抓鉗提起闌尾系膜并將其充分展開，在闌尾系膜接近闌尾根部處系膜無血管區(qū)用電凝鉤凝開，用彎分離鉗在此處戳孔開窗，予3-0 慕絲線雙重結扎離斷闌尾動脈干，后緊貼闌尾，由盲端至基底部電凝切割所有闌尾動脈的分支，使用電鉤處理闌尾系膜直至闌尾基底部暴露、完全游離，分離鉗輕夾闌尾根部，以擠壓開該處可能存在的闌尾糞石，繼予3-0 慕絲線在相距根部0.3~0.5 cm 處雙重結扎闌尾，緊貼結扎線上方用腔鏡剪將闌尾剪斷移除（合并膿液者同時用吸引器吸凈或遠端予3-0 慕絲線結扎一道再剪斷闌尾），電凝鉤電凝處理闌尾殘端黏膜。吸除腹腔殘余積血和積液，必要時（如青少年患者及闌尾根部穿孔或殘端處理不滿意的患者）可在腹腔鏡引導下參照開放手術予3-0可吸收線實施荷包縫合，包埋處理。殘端處理不滿意者，可行8 字或連續(xù)縫合法完成包埋。將切除闌尾裝入標本袋內(nèi)自臍部觀察孔取出，甲硝唑或生理鹽水沖洗腹腔清亮后吸凈，根據(jù)術中情況決定是否置管引流，鏡下拔除Trocar，消除氣腹，縫合關閉戳孔。

對照組患者采用超聲刀離斷闌尾系膜并采用Hem-o-lok 夾閉或一次性套扎線套扎處理闌尾殘端的腹腔鏡闌尾切除術式，手術入路及探查步驟均與治療組相同，術中采用超聲刀離斷闌尾系膜，闌尾殘端采用hem-o-lok 雙重夾閉或一次性套扎線雙重套扎處理，緊貼結扎線上方用腔鏡剪將闌尾剪斷移除，甲硝唑或生理鹽水沖洗腹腔清亮后吸凈，根據(jù)術中情況決定是否置管引流，鏡下拔除Trocar，消除氣腹，縫合關閉戳孔。

兩組患者術后6 h 均鼓勵下床活動，于術后1~2 d開始予流質(zhì)飲食并逐漸過渡至半流質(zhì)飲食，術中留置腹腔引流管患者術后根據(jù)引流液量的多少情況酌情將引流管拔除，根據(jù)炎癥表現(xiàn)常規(guī)進行抗感染治療3~7 d。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的手術相關情況，如手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用及術后并發(fā)癥發(fā)生情況，如腹腔感染、疼痛、腹腔內(nèi)出血、切口感染、腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況

所有患者均全部順利完成手術，無中轉開腹治療。

2.2 兩組患者手術相關情況的比較

治療組患者的手術時間長于對照組，住院費用低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者的術中出血量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術相關情況的比較（±s）

表2 兩組患者手術相關情況的比較（±s）

治療組（n=150）對照組（n=150）t 值P 值44.2±14.1 29.2±11.3 20.639＜0.001 3.2±0.3 3.1±0.5 2.794 0.097 5.1±1.6 5.0±1.8 1.404 0.462 8214.2±816.1 9724.9±988.3 28.655＜0.001組別 手術時間（min）術中出血量（ml）住院時間（d）住院費用（元）

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組患者均無腹腔感染發(fā)生，治療組術后無腹腔出血，兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較（n）

3 討論

闌尾炎為普外科常見病、高發(fā)病，其發(fā)病率在所有急腹癥中占據(jù)首位。闌尾位于回盲腸瓣下方3～4 cm處，近端與盲腸相通，遠端為盲端。闌尾長2～20 cm 不等，直徑為0.5～1.0 cm，其發(fā)生機制主要由闌尾腔阻塞及細菌感染引起[5]。雖然檢查技術不斷進步，但闌尾炎的診斷仍首先基于患者的病史和體格檢查，及時的診斷和外科干預可降低其穿孔的風險及并發(fā)癥的發(fā)生率。闌尾炎未并發(fā)穿孔者的死亡是極其罕見的，但在年幼及老年患者中，易因診斷延遲而致穿孔致死的可能性。手術行闌尾切除是目前臨床上主要的治療方法。腹腔鏡下闌尾切除術是近十余年逐漸發(fā)展起來的一種手術方式。診斷性腹腔鏡技術在懷疑闌尾炎并發(fā)腹膜炎患者能使外科醫(yī)生更好地評估腹腔膿毒癥的程度（膈下積液、彌漫性腹膜炎）。當前許多育齡婦女婦科疾病的臨床表現(xiàn)也都與闌尾炎相類似，對于所有無法確診的腹痛情況下的婦女也可適當進行診斷性腹腔鏡檢查以明確診斷。在本研究排除入組的患者中就有1 例年輕男性上消化道穿孔患者和1 例中年女性急性盆腔炎患者術前均誤診為急性闌尾炎，正是通過腔鏡下探查后確診并行相應處理及沖洗治愈。腹腔鏡闌尾切除術正成為各種類型闌尾炎的首選術式。腹腔鏡手術具有術后疼痛輕、恢復快和美容等優(yōu)勢，并在所有年齡群的患者中均獲得證實。同時該術式避免了紗布與縫線的使用，可有效減少異物刺激，由此可以緩解對血管及相關組織產(chǎn)生的不良刺激，有助于術后患者腸胃功能的快速恢復[6]。術中借助腹腔鏡可使操作者的手術視野更加清晰，由于在腹腔內(nèi)，闌尾和盲腸的位置經(jīng)常存有變異，它們的位置取決于盲腸旁隱窩的發(fā)育程度、個體腹腔內(nèi)的粘連情況和體型，腹腔鏡下闌尾切除術能夠精準地確定闌尾病灶具體位置，實施快速有效的手術切除操作。同時由于腔鏡下視野廣，可以進行全方位探查及時發(fā)現(xiàn)除闌尾以外的病變，特別是開放闌尾切術無法觀察到的右側肝膈下、右結腸旁溝、腸間隙及盆腔，在手術操作同時利用腹腔鏡對患者的膈下、肝下、結腸旁、盆腔、小腸腸袢間進行沖洗，可使手術過程更加簡便有效，確保手術操作更加順利進行，縮短治療時間[7]。由于腹腔鏡不會對患者的腹腔造成明顯干擾，利于其術后胃腸功能的快速恢復，并在很大程度上降低了患者術后腸梗阻、腹腔膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。

目前闌尾系膜及根部的處理是腹腔鏡闌尾切除術最關鍵的環(huán)節(jié)，闌尾血供來自其自身動脈，后者為回結腸動脈的終末支，貫穿闌尾系膜全長并終止于闌尾尖部[9]。一旦系膜處理不當可能導致闌尾動脈術中及術后出血，闌尾殘端處理不好則導致闌尾殘株炎甚至腹腔感染乃至糞漏等嚴重并發(fā)癥[10]。本研究中對照組術后出現(xiàn)1 例腹腔出血，經(jīng)術后探查證實為闌尾系膜斷端出血，電凝鉤聯(lián)合絲線結扎法則無論對闌尾系膜還是闌尾殘端均可確切結扎。為進一步優(yōu)化腹腔鏡闌尾切除療效、安全性及經(jīng)濟性，我院采用電凝鉤聯(lián)合絲線結扎法行腹腔鏡闌尾切除術150 例，取得了良好的手術效果。此方法安全可靠，對機體無明顯不良刺激，術后無明顯并發(fā)癥，對闌尾系膜的處理先通過在闌尾系膜接近闌尾根部處系膜無血管區(qū)用電凝鉤凝開用彎分離鉗在此處戳孔，系膜血管予3-0 慕絲線雙重結扎，有效控制闌尾動脈術中及術后的出血，治療組150 例患者中無一例術中及術后的出血。后緊貼闌尾用電凝鉤自闌尾尖端順闌尾體部電凝燒灼闌尾系膜至闌尾根部，安全可靠，一般充分游離至根部后即有足夠空間可供結扎，繼續(xù)予3-0 慕絲線雙重結扎闌尾根部，本組所有病例均結扎成功。需要特別強調(diào)以下幾點：①hem-o-lok 夾和一次性套扎線優(yōu)點是夾閉牢靠、快捷，機體反應輕，但價格略貴。而絲線自1800年Galen 首先用于結扎血管，并經(jīng)Halsted 確立其在外科縫線中的優(yōu)勢地位，至今仍被認為是臨床應用最廣泛的不吸收縫線，是對人體無損傷、安全可靠的材料，而且絲線結扎環(huán)周無結扎盲區(qū)，不易導致結扎切割損傷，亦無體內(nèi)二次損傷。同時鏡下絲線結扎有助于加強訓練術者的腔鏡基本技術，為日后復雜腔鏡手術的開展奠定良好基礎；②術中腹腔內(nèi)液體培養(yǎng)的問題，其實是一直存有爭議的，因為腸道菌群具有高度可預測性，而且廣譜抗生素的治療是很有效的。臨床結果也并不會因為培養(yǎng)結果而改變，而且即使培養(yǎng)呈陽性，對預知感染并發(fā)癥也是無用的。但有的學者推薦，對于高風險和免疫受損的患者行微生物樣本檢測，因為對于這類患者，若經(jīng)驗性抗生素覆蓋面不夠，則術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率可顯著增高；而急性闌尾炎若無壞疽、穿孔、膿腫或腹膜炎證據(jù)，僅需針對厭氧菌給予預防性抗感染治療[11]；③對于闌尾周圍存在炎性包塊的病例甚至小腸及大網(wǎng)膜包裹形成較致密蜂窩織炎的病例，這種情況下，在暴露闌尾之前必須先進行游離以暴露處理闌尾系膜。在部分闌尾盲端非清晰可見的情況或者闌尾存在變異的患者筆者采用逆行闌尾切除術的方法切除；④關于闌尾根部的處理問題，闌尾根部處置不當可能導致腹腔殘余感染、闌尾殘端瘺等并發(fā)癥在臨床上并不少見，不僅增加了醫(yī)療費用而且更增加了患者的痛苦[12]。雖然有文獻研究表明與闌尾炎手術殘端荷包縫合法相比，單純絲線結扎法術后患者肛門排氣時間和體溫復常時間均較短，術后恢復更快，且具有操作簡單的優(yōu)點，未見明顯嚴重的手術相關性并發(fā)癥，建議可列為闌尾切除術的標準術式[13]。但傳統(tǒng)的觀點還是傾向于在條件許可的情況下采用荷包縫合包埋闌尾殘端。目前腹腔鏡下縫合技術比較成熟，完成闌尾殘端的荷包縫合是安全、可行的，且更為牢靠，可顯著減少術后腹腔感染、闌尾殘端瘺及腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，同時也能提高腹腔鏡外科醫(yī)生的技術水平[14]。有研究表明，青少年患者采用殘端荷包包埋體內(nèi)不留存異物可有效避免術后異物反應[15]。所以筆者在實際臨床工作中對于青少年患者及闌尾根部穿孔或殘端處理不滿意的患者還是會實施縫合包埋處理，方法是在經(jīng)恥骨上方Trocar 置入3-0 可吸收線，線尾部自左下腹牽出血管鉗夾住固定備打結用，左下腹Trocar 置入持針器距闌尾殘端1 cm 周圍盲腸壁逆時針予實施漿肌層荷包縫合，再經(jīng)恥骨上方Trocar 置入分離鉗輔助收緊縫線，經(jīng)左下腹Trocar 持針器夾住線頭，在左下腹Trocar 收緊線尾完成包埋[16]。殘端處理不滿意者，可行8 字或連續(xù)縫合法完成包埋。本研究中，兩組所用方法用于處理闌尾系膜及闌尾殘端均能夠保證治療安全性，且不會導致嚴重的并發(fā)癥。

綜上所述，在當前醫(yī)?？刭M的大環(huán)境下采用電凝鉤聯(lián)合絲線結扎法處理闌尾系膜及闌尾殘端的方法，大大降低了超聲刀和hem-o-lok 及一次性套扎線等其他特殊耗材的費用支出，具有療效確切、安全、費用成本低的優(yōu)勢，且隨著醫(yī)生技術水平不斷提高，手術時間將與其他術式相仿，適合在臨床廣泛推廣尤其在基層醫(yī)院推廣應用。