桃紅四物湯在早期股骨頭缺血性壞死髓芯減壓植骨術(shù)后的應(yīng)用效果

張 敏 彭 婧 魏 明 張 強(qiáng)

1.江西省南昌市洪都中醫(yī)院骨傷科，江西南昌 330000；2.江西省南昌市洪都中醫(yī)院婦科，江西南昌 330000

股骨頭壞死又稱股骨頭缺血性壞死，是臨床常見的髖部疾病之一。該病是一種進(jìn)展性疾病，若治療不及時可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能障礙甚至是終身殘疾，多數(shù)患者需進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[1]。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，對于延緩股骨頭缺血性壞死的疾病進(jìn)展具有很重要的作用。髓芯減壓植骨術(shù)是目前較為常用的早期股骨頭壞死治療手段，創(chuàng)傷較小、近期療效確切，因此廣泛用于臨床治療中[2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，中藥在股骨頭壞死的治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢，可通過活血化瘀、溫陽補(bǔ)腎等作用促進(jìn)股骨頭恢復(fù)[3]。桃紅四物湯是活血祛瘀的代表方劑[4]，本研究將其聯(lián)合髓芯減壓植骨術(shù)應(yīng)用于股骨頭缺血性壞死患者的治療中，分析該法的治療價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年5月在我院住院治療的60 例早期股骨頭缺血性壞死患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組各30 例。研究組中，男18 例，女12 例；年齡24～64 歲，平均（43.26±5.58）歲；病程5～26 個月，平均（10.65±2.79）個月；患病部位：左側(cè)16 例，右側(cè)14 例；賓夕法尼亞大學(xué)分期：Ⅰ期11 例，ⅡA 期7 例，ⅡB 期6例，ⅡC 期6 例。對照組中，男19 例，女11 例；年齡26～65 歲，平均（42.75±5.62）歲；病程6～29 個月，平均（11.04±2.81）個月；患病部位：左側(cè)17 例，右側(cè)13 例；賓夕法尼亞大學(xué)分期：Ⅰ期10 例，ⅡA 期6 例，ⅡB期8 例，ⅡC 期6 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合股骨頭缺血性壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為單側(cè)發(fā)病；②患者的賓夕法尼亞大學(xué)分期為Ⅰ、ⅡA、ⅡB、ⅡC 期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯髖關(guān)節(jié)外傷史的患者；②有心肺肝腎嚴(yán)重功能異常者；③過敏體質(zhì)或?qū)ρ芯克盟幬锝M成的己知成分過敏者；④妊娠期或哺乳期婦女。所有患者均自愿加入研究并簽署知情同意書，且本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 研究組 研究組患者給予髓芯減壓植骨術(shù)。患者行全麻或硬膜外麻醉，仰臥位于骨牽引床，在C 型臂X 線機(jī)監(jiān)視下手術(shù)。沿股骨大粗隆外側(cè)縱向逐層切開股外側(cè)肌，顯露出大粗隆遠(yuǎn)端。C 型臂X 線機(jī)引導(dǎo)下，將克氏針自大轉(zhuǎn)子下經(jīng)股骨頸向股骨頭鉆入直至股骨頭壞死區(qū)域達(dá)軟骨下5 mm，沿克氏針鉆入空心鉆行股骨頭髓芯減壓，取出導(dǎo)針及空心鉆，用直徑8～10 mm 環(huán)鉆依次沿原鉆孔減壓方向鉆入，使用長柄刮勺將病變區(qū)域刮除干凈。將自體松質(zhì)骨及同種異體冷凍干燥骨剪成合適大小的骨碎塊，混合植入到死骨清除后的缺損區(qū)，用植骨棒適當(dāng)打壓夯實，沖洗縫合切口。術(shù)后常規(guī)行髖關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練和負(fù)重訓(xùn)練。在髓芯減壓植骨術(shù)后給予活血化瘀方劑桃紅四物湯進(jìn)行治療。桃紅四物湯方劑組成：當(dāng)歸15 g、熟地黃15 g、赤芍10 g、桃仁9 g、川芎8 g、紅花6 g。體瘦或?qū)兖鰥A火者加牛膝、丹皮、柴胡，肥胖或?qū)兖鰥A痰者加茯苓、膽南星、半夏、陳皮，肝腎虧虛者加制附子、肉桂。1 劑/d，水煎分早晚溫服，于術(shù)后第1 天開始用藥，3 個月為1個療程，共服2 個療程。

1.2.2 對照組 對照組患者給予髓芯減壓植骨術(shù)，方法同研究組。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者均隨訪2年，觀察其臨床療效、髖關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)評價。①臨床療效：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]對術(shù)后6 個月的臨床療效進(jìn)行評價。治愈：治療后髖關(guān)節(jié)活動正常，行走無跛行，無疼痛，下肢無短縮，影像學(xué)檢查未見明顯異常；顯效：治療后髖關(guān)節(jié)活動稍受限，稍感疼痛，下肢短縮＜1 cm 內(nèi)，影像學(xué)檢測可正常或輕度改變；有效：治療后髖關(guān)節(jié)活動、疼痛有所改善，下肢短縮＜2 cm 內(nèi)，影像學(xué)檢測骨壞死等較前有改善；無效：治療后癥狀無改善。總有效率（%）=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②髖關(guān)節(jié)功能：采用髖關(guān)節(jié)Harris 功能評分標(biāo)準(zhǔn)[6]對術(shù)前和術(shù)后3、6、12、24 個月的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行判定，該評分標(biāo)準(zhǔn)包括疼痛、功能、活動范圍等，滿分為100 分，分?jǐn)?shù)越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。③影像學(xué)評價：患者于術(shù)后6 個月拍攝雙髖正、側(cè)X 線片，采用賓夕法尼亞大學(xué)分期對術(shù)后6 個月的影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行評價，髖部影像學(xué)狀況向標(biāo)準(zhǔn)的上一期變化為好轉(zhuǎn)，停留在本期中為無變化，向下一期變化為進(jìn)展[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，組內(nèi)多時間點比較采用單因素方差分析； 計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

研究組患者的總有效率為93.33%，高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)Harris 功能評分的比較

兩組患者術(shù)前的髖關(guān)節(jié)Harris 功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組組內(nèi)不同時間點的髖關(guān)節(jié)Harris 功能評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者術(shù)后3、6、12、24 個月的髖關(guān)節(jié)Harris 功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者影像學(xué)評價的比較

研究組患者術(shù)后6 個月的影像學(xué)評價優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表2 兩組患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)Harris 功能評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)Harris 功能評分的比較（分，±s）

研究組對照組t 值P 值30 30 45.16±6.04 46.27±5.79 0.727 0.470 70.43±7.38 60.37±6.55 5.584 0.000 81.36±9.21 74.52±8.54 2.983 0.004 92.34±9.65 83.68±9.09 3.578 0.001 95.13±9.82 86.72±9.16 3.430 0.001 168.74 135.63 0.000 0.000組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 術(shù)后12 個月 術(shù)后24 個月 F 值 P 值

表3 兩組患者影像學(xué)評價的比較[n（%）]

3 討論

股骨頭缺血性壞死是骨科常見病之一，常發(fā)生于青壯年，屬臨床難治性疾病。如果不及時采取有效的治療措施，可致整個髖關(guān)節(jié)的退變、關(guān)節(jié)活動能力消失[8]。目前對于該病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但大部分學(xué)者認(rèn)為其基本病理過程是微循環(huán)障礙所致股骨頭缺血和骨細(xì)胞變性壞死[9]。因此，該病治療的關(guān)鍵在于改善髖關(guān)節(jié)局部微循環(huán)，促進(jìn)骨的修復(fù)和再生。

髓芯減壓植骨術(shù)是目前臨床上股骨頭缺血性壞死的主要治療手段之一，通過髓心鉆孔降低了骨內(nèi)高壓，改善局部血液循環(huán)，使骨的內(nèi)環(huán)境達(dá)到新的平衡，為股骨頭提供較為豐富的血供，有利于股骨頭內(nèi)再血管化及再骨化，尤其適用于早期股骨頭缺血性壞死患者[10]。但也有臨床試驗發(fā)現(xiàn)，部分類固醇激素所引起的股骨頭缺血性壞死中，髓芯減壓植骨術(shù)可引起股骨頭塌陷，考慮原因為患者骨質(zhì)疏松明顯，加上壞死股骨頭的應(yīng)力集中作用，故其遠(yuǎn)期療效尚不理想[11]。

祖國醫(yī)學(xué)中，早期股骨頭缺血性壞死屬“骨痹”范疇，以血液凝滯而致脈絡(luò)瘀阻不通為基本病機(jī)[12]。病因為外邪侵襲，內(nèi)犯經(jīng)絡(luò)，引起氣血不能貫通，髓海瘀滯，瘀血不去則新血不生，筋骨濡養(yǎng)不足，骨不生髓，髓死骨枯，最終導(dǎo)致股骨頭壞死的形成[13]。因此，活血化瘀為本病的主要治則。桃紅四物湯方出自《醫(yī)宗金鑒》，以祛瘀為核心，輔以養(yǎng)血、行氣，是活血祛瘀的代表方劑。方中以桃仁、紅花力主活血化瘀；芍藥清熱涼血、散瘀止痛，以增散瘀之力；熟地黃、當(dāng)歸補(bǔ)血滋陰益髓、活血止痛；川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛，以助活血之功；并根據(jù)患者辨證予以加減。全方配伍得當(dāng)，共奏活血化瘀、健骨生髓之功[14]。臨床試驗表明，活血化瘀方劑桃紅四物湯能加速骨的新生與改建，促進(jìn)股骨頭的修復(fù)，對于股骨頭壞死具有顯著治療效果[15]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者術(shù)后6個月的影像學(xué)評價優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示早期股骨頭缺血性壞死患者在髓芯減壓植骨術(shù)的基礎(chǔ)上采用桃紅四物湯進(jìn)行治療，能充分發(fā)揮中藥活血化瘀的功效，使股骨頭得到氣血精髓的濡養(yǎng)，從而有效解決股骨頭局部血供障礙，加速骨壞死的修復(fù)，有助于股骨頭病變程度的改善，阻止病情的進(jìn)一步發(fā)展。研究結(jié)果還顯示，研究組患者術(shù)后3、6、12、24 個月的髖關(guān)節(jié)Harris 功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步表明以桃紅四物湯為代表的活血化瘀法具有顯著增效作用，能使瘀血祛、新血生、氣機(jī)暢，有利于加強(qiáng)關(guān)節(jié)局部的力學(xué)支撐，從而改善患者髖關(guān)節(jié)功能，提高關(guān)節(jié)活動度。

綜上所述，活血化瘀方劑桃紅四物湯應(yīng)用于早期股骨頭缺血性壞死中臨床效果顯著，能有效改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，加快修復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。