營養支持小組的建立及對我院丙氨酰谷氨酰胺注射液的干預效果研究

宋曉兵 吳慶榮 吳奇明 劉建平 嚴慧芳 肖慶裕

贛南醫學院附屬贛州市第五人民醫院藥劑科，江西贛州 341000

合理規范的營養治療可促進患者的疾病恢復、減少住院時間、節省醫療救治成本。丙氨酰谷氨酰胺（Ala-Gln）廣泛用于腸道營養、腫瘤、提高免疫等臨床治療中[1-4]，但目前國內外尚無統一的Ala-Gln 應用標準，也沒有指導合理使用的臨床應用指南，導致其臨床不合理使用的情況普遍存在[5-10]，如無使用指征、稀釋載體選擇錯誤、稀釋濃度不正確、療程過程等。本研究通過我院對Ala-Gln 注射液的臨床使用進行調查分析，組建臨床營養支持小組（NST）對Ala-Gln 注射液的選藥適宜性、用法用量準確性、營養支持處方合理性等合理使用進行干預和評價，促進我院對Ala-Gln注射液的合理使用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2016年7月1日～12月31日我院所有使用了Ala-Gln 注射液的病例共755 例和2017年1月1日～6月31日所有使用了Ala-Gln 注射液的患者病歷共568 例，匯總成Excel 表格，其中干預前為2016年7月1日～12月31日Ala-Gln 注射液消耗數據，干預后為2017年1月1日～6月31日Ala-Gln注射液消耗數據。

1.2 方法

臨床藥師將我院2016年7月1日～12月31日所有使用Ala-Gln 注射液病例中的不合理使用情況進行分析總結，并將腸內腸外營養支持現狀進行匯總、歸納，分析NST 的必要性，上報院領導批準，最終形成了由臨床藥師、營養科醫師、普外科、消化內科、ICU 醫師共同組成的NST。NST 統計Ala-Gln 注射液的使用量和消耗金額。利用Excel 表格記錄患者病歷號、性別、年齡、給藥途徑、給藥劑量、使用時間、稀釋濃度、稀釋載體等情況；且于2017年1月1 采取下列干預措施實施。①利用醫院信息系統實時監控，審核并干預營養醫囑，反饋不合理用藥信息，提出改進建議，持續追蹤檢查改進情況；②定期進行Ala-Gln 專項處方點評，藥師對不合理使用情況進行有針對性的干預，如無適應證用藥、配液濃度不達標、療程超過說明書推薦使用時間等，主動與問題科室進行對接，特別是當事醫生；③開展多層面、多形式的合理用藥授課，主動深入臨床科室點對點進行腸外營養知識講座；④在院內發布《丙氨酰谷氨酰胺的臨床合理應用建議》，指導臨床合理使用Ala-Gln 注射液；⑤協助臨床醫生制訂腸外、腸內營養支持方案；⑥到使用營養支持治療較多的科室進行查房，對營養支持知識進行宣教并提供咨詢，提高臨床科室規范化使用營養制劑的意識。

1.3 觀察指標及評價標準

NST 依據國內外循證醫學證據、國內外營養制劑使用指南、藥品說明書[11-16]，制訂Ala-Gln 合理性使用評價標準，具體標準見表1。同時，統計干預前后臨床科室對Ala-Gln 注射液的使用情況； 干預前后Ala-Gln 注射液的消耗金額及占比情況； 干預前后Ala-Gln 注射液的合理使用情況。

Ala-Gln 注射液的合理使用評價指標包括以下內容。①選藥適宜率：參考藥品說明書判斷具有用藥適應證的病例占比。②終濃度達標率： 指給藥前Ala-Gln 終濃度不高于3.5%的病例數占比。按照說明書要求，Ala-Gln 注射液使用時濃度應不高于3.5%。③稀釋載體正確率：計算給藥前使用正確的稀釋載體的病例數占比。按說明書要求，Ala-Gln 注射液要使用氨基酸溶液進行稀釋后輸注。④氨基酸占比達標率：指Ala-Gln 提供的氨基酸量占每日氨基酸總量的比例不高于20%的病例數占比。依據說明書規定，Ala-Gln注射液補充的氨基酸量應不高于每日氨基酸總量的20%。⑤營養處方合理率：是指患者營養處方中含氨基酸及非蛋白熱卡供能配比適宜的病歷占比。

表1 Ala-Gln 注射液臨床合理使用評價標準

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后臨床各科室對Ala-Gln 注射液使用情況的比較

干預前，Ala-Gln 注射液使用排名前4 的科室為肝膽外科、消化內科、呼吸內科、胸外科，共計612 例，總占比為81.06%；干預后，Ala-Gln 注射液使用排名前4的科室順序依然沒有變化，但使用例數與干預前比較均有所下降，但總占比下降不明顯，其主要與科室收治肺癌、腸道腫瘤、肺炎等消耗性疾病的患者相關（表2）。

2.2 干預前后Ala-Gln 注射液消耗金額及占比情況的比較

干預前，Ala-Gln 注射液消耗金額占藥品消耗總金額比例為1.93%；干預后Ala-Gln 注射液消耗金額占藥品消耗總金額比例為1.02%。干預后的Ala-Gln注射液消耗金額低于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表2 干預前后臨床各科室對Ala-Gln 注射液使用情況的比較[n（%）]

表3 干預前后Ala-Gln 注射液消耗金額及占比情況的比較（萬元，±s）

表3 干預前后Ala-Gln 注射液消耗金額及占比情況的比較（萬元，±s）

與干預前比較，*P＜0.05

干預前（n=755）干預后（n=568）4485.49±234.56 4000.17±214.76 86.57±20.34 40.81±15.45*時間 藥品消耗總金額 Ala-Gln 注射液消耗金額

2.3 干預前后Ala-Gln 注射液使用率及合理用藥率的比較

干預前，使用了Ala-Gln 注射液的病例比率為9.36%（755/8066），其中合理使用Ala-Gln 注射液的病例比率為47.55%（359/755）； 與干預前相比，干預后我院Ala-Gln 注射液使用比率下降至6.00%（568/9466），其中合理使用Ala-Gln 注射液的病例比率上升至90.14%（512/568）。干預后的Ala-Gln 注射液使用率及合理用藥率均高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 干預前后Ala-Gln 注射液合理使用情況的比較

干預后的選藥適宜率、終濃度達標率、稀釋載體正確率、氨基酸占比達標率、營養處方合格率均高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預后的療程過長病例數及占比均低于干預前，但干預前后比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 干預前后Ala-Gln 注射液合理使用情況的比較[n（%）]

3 討論

3.1 Ala-Gln 注射液的用藥適應證及干預前后的使用情況探討

Ala-Gln 能增強人體免疫功能、減少炎癥因子的釋放、降低機體內毒素水平，還能維持人體的氮平衡、酸堿平衡，保持腸黏膜完整的結構和功能，保護腸道組織細胞等[2-4]。Ala-Gln 在體內分解為谷氨酰胺（Gln）和丙氨酸（Ala），Gln 是人體中含量豐富的條件性必需氨基酸，機體在健康狀態時能正常的合成Gln 并參與人體組織的代謝[1]。但是當機體處于非健康狀態如感染、創傷時，由于機體處于高代謝狀態，需要更多的Gln 參與到代謝以維持機體代謝平衡，但人體合成Gln 的能力和速度是有限的，需要及時補充Gln，如果補充不足，可能會引發多種疾病[1,5]。因此，本研究結果顯示，肝膽外科、消化內科、胸外科、呼吸內科使用Ala-Gln 注射液的患者較多，但對于不存在營養不足或營養風險的患者進行營養支持，有增加感染性并發癥、加重疾病和經濟的雙重負擔、浪費醫療資源等多重惡果[8-10]。由本研究結果可知，臨床上選藥不適宜的情況還是比較普遍，如營養狀況良好的慢性呼吸道疾病患者、活動與飲食未受限制的腫瘤化療患者、身體狀況良好短期禁食的普通外科手術患者就缺乏使用Ala-Gln 的指征。NST 在制訂評價標準并進行專項點評后，根據點評結果，組織臨床各科室進行合理使用，提醒選用Ala-Gln 注射液治療時注意用藥適應癥等，相比較干預前，我院對Ala-Gln 注射液的選藥適宜率有顯著提高，同時使用金額及比率均有所下降，說明干預具有一定成效。

3.2 Ala-Gln 注射液用法用量合理性探討

因Ala-Gln 注射液的溶液滲透壓遠高于正常人體的滲透壓，故Ala-Gln 注射液必須與足量的稀釋載體配伍后，溶液滲透壓才能有效的降低，對血管的刺激就更小，從而達到保護血管的作用。Ala-Gln 注射液的藥品說明書[11]強調經稀釋后Ala-Gln 的終濃度應不超過3.5%。經干預后，終濃度達標率較干預前提升32.33%，達83.45%，但仍存在16.55%的病例Ala-Gln 注射液終濃度高于3.5%。為減少因稀釋濃度引起的安全隱患，NST 下一步重點將關注Ala-Gln 注射液稀釋后的最終濃度。Ala-Gln 注射液稀釋載體可為氨基酸或者含有氨基酸的溶液，混合后與稀釋載體一起輸注。有文獻顯示[16]，Ala-Gln 注射液稀釋載體為葡萄糖或者氯化鈉注射液時，混合溶液穩定性較差，最好避免選用葡萄糖或者氯化鈉注射液作為稀釋載體。也有文獻顯示[17-18]，Ala-Gln 注射液與葡萄糖或者氯化鈉注射液雖不存在配伍禁忌，但Ala-Gln 只有兩種氨基酸，而蛋白質的合成需要多種氨基酸，只能與氨基酸溶液配伍使用，才能更好的發揮效果。因此，說明書明確指出Ala-Gln 注射液的稀釋載體為氨基酸或者含有氨基酸的溶液。本研究結果顯示，干預后有81.17%的病例稀釋載體選擇合理，較干預前比較，提高了46.20%。

3.3 Ala-Gln 注射液療程合理性探討

Ala-Gln 注射液說明書[11]規定，連續使用療程不超過3 周。從干預前調查的病歷統計看，有69 例（9.14%）病例的使用療程超過3 周（21 d），最長達2個月； 另外，90.86%的病例使用療程控制在21 d 以內，但是40%的病例統計患者的使用療程為2~3 d，多為短時間或短期禁食的普通病例，使用意義有待商榷。經過NST 干預后，我院對Ala-Gln 注射液的療程使用合理率為99.12%，情況明顯得到控制。

3.4 Ala-Gln 注射液氨基酸占比達標率及營養處方合理率探討

根據Ala-Gln 注射液說明書規定[11]，Ala-Gln 注射液補充的氨基酸量要低于每日氨基酸總量的20%，故NST 對氨基酸占比的達標率進行統計，干預前，氨基酸占比達標率為20.26%，經過干預后氨基酸占比達標率升至54.23%。同時，NST 根據專家共識[12]也對患者營養處方中含氨基酸及非蛋白熱卡供能配比適宜病歷占比進行統計，經過NST 干預后，營養處方合理率提升至35.56%，較干預前有較大程度提高，但仍處于較低水平。經過NST 分析認為，臨床醫生的營養使用知識仍較缺乏，需進一步增強，為此NST 需進一步加強宣教以及提供咨詢服務。

4 小結

通過組建NST 并依托Ala-Gln 注射液的評價標準，進行專項處方點評以及干預，取得較為明顯的成效。我院對Ala-Gln 注射液的合理使用率得到提升，不僅促進了Ala-Gln 注射液的臨床合理使用，也使臨床醫生對Ala-Gln 注射液合理使用的意識得到增強。臨床藥師作為NST 的牽頭人，需要不斷提升自身水平，為促進營養藥物的合理使用添磚加瓦。組建NST開展一系列活動，主動深入臨床與臨床科室溝通，協助醫師制訂營養治療方案和營養制劑評價標準，能有效避免臨床營養藥物的濫用。