低收入失能老人長期照護現狀研究

文/曹曉漫 靳娟 魯捷

一、概念界定

低收入失能老人是指在符合當地低收入家庭標準基礎上，年齡處于60 周歲及以上并由于各器官組織功能弱化或病變而導致基本活動能力喪失的老年人。目前，全國未統一低收入標準。大部分省份根據社會經濟學領域的“生活需求法”，參照當地居民最低生活保障標準，低收入界定指標一般在城鎮居民最低生活保障線的1.5 倍～2.5 倍內[1]。長期照護是指配合失能群體的自我照護能力與身體機能情況，由專業人員與非專業人員提供的長時間、連續性、不同程度的恢復與修補以延緩失能進度。長期照護從形式上分為：家庭照護、機構照護與社區居家照護。

二、低收入失能老人長期照護現狀

（一）家庭照護

家庭成員之間的代際支持是低收入失能老年人養老保障重要支柱。家庭是老人社會支持網絡核心，是生活照料、社會參與、精神支持等多方面福利提供者。在家庭結構簡化趨勢下受收入水平影響，低收入失能老人家庭照護勢單力薄。為緩解照護壓力，財政部、市政部、國家老齡辦《關于建立健全經濟困難的高齡、失能等老年人補貼制度的通知》、國務院辦公廳《關于推進養老服務發展的意見》等一系列政策規定各省份應因地制宜建立社會福利津貼制度。但生活中，預防壓瘡的設施、搬運的工具等較高的材料成本和潛在的人力資本消耗與有限的家庭能力相矛盾；現金形式發放的福利津貼數量少且家庭占用現象嚴重；高昂的醫護費用支出成為低收入家庭“致貧”的關鍵因素，低水平的家庭經濟直接影響家庭照護有效需求的提升；而家庭照護者基礎護理技能缺失的同時還要承受經濟、生理、心理、社交等多重壓力影響，阻礙了老人的健康管理與康復促進進程。

（二）機構照護

我國發展機構照護的初衷是利用集中供養的方式，優先保障特定群體。民政部《關于開展公辦養老機構改革試點工作的通知》指出，公辦養老機構是生活困難的老年人兜底照護主體。無償或低收費的公辦養老機構一直以來是“三無”老人、“五保”老人等社會弱勢群體的首選。但實際上，公辦養老機構同質化嚴重，在市場經濟下自費養老成為公辦養老機構的主要業務，并隨著機構服務優質化發展，在價格機制篩選下提供給弱勢群體的床位數量被壓縮，機構食宿費與養老護理費明顯高于低收入家庭經濟承受能力；機構的風險管理與暗藏“潛規則”的床位輪換，更是將部分救助對象排除在機構照護之外；同時一些經濟欠發達的地區公辦養老機構缺乏醫療型與護理型養老硬件設施，僅能保證基礎性日間照料。公辦養老機構職能的錯位與服務的良莠不齊，違背了政府“人民最后一道防線”的救助初衷，影響了長期照護服務可及性建設。

（三）社區居家照護

社區居家照護以專業醫護機構的居家延續性護理為基礎發展起居照料、專科護理、臨終關懷、心理健康指導等，結合社區養老服務中助餐、助潔、助浴、助醫、助行、助急等內容，將社會福利社區化，讓失能老人“足不出戶”就能享受快捷便利的照顧。實際上，低收入失能老人群體往往居住在老舊小區，社區居家照護服務缺乏專業護理技術的支撐，僅限于對日常生活活動能力的輔助，如社區食堂、理發、日常探訪等；社區缺少老年護理院、日托站等服務場所，公共空間的無障礙設施功能性不足，電梯、照明、消防、道路損耗等嚴重，養老適老建設水平低。在老舊小區內發展低收入失能老人社區居家照護，將是我國長期照護事業發展中一塊難啃的“硬骨頭”。

三、國外先進經驗

（一）日本的護理救助制度

老年群體內部存在異質性是日本設立護理救助制度的根源。2000 年，日本發布的《長期照護保險法》確定了護理救助制度的協助性地位，規定護理救助面向貧困群體屬于社會救濟的范疇。立法先行，杜絕“短期行為化”，讓日本護理救助實施有了上層建筑層面的保障。以護理保險為基礎，制度規定低收入者的護理保險費部分由最低生活保障金補足，根據ADL 和IADL 量表等對失能等級的評估與家庭收入的六項等級認定結果劃分為“要支援”和“要護理”兩大類，限制護理救助供給數量。服務方式分為居家照護與機構照護。居家照護以上門護理形式為主，利用社區介護福利員與專業醫護人員協調與配合，制定連續性診斷計劃。機構照護通常由政府規定的服務機構進行集中護理，有效保障了弱勢群體生存發展權益。

（二）美國的醫療救助

1965 年，美國開始向低收入失能人群實施醫療救助，并在1981 年的醫療救助寬免計劃中，鼓勵開展低收入群體社區支持服務，放寬居家照護費用報銷范疇。美國醫療救助倡導“消費者導向”，尊重“消費者選擇”。這里的“消費者”并不是市場經濟下的傳統定義，而是指在嚴格的家計審核與健康評定下享受醫療救助的社會弱勢群體。“消費者”可以在政府特定醫療救助清單上進行服務選擇與購買，按照嚴格報銷流程進行費用的寬免，最大程度發揮了救助自主性[2]。

（三）英國“補殘式”長期照護

英國是發展“從搖籃到墳墓”的高福利國家之一，在全民免費醫療下，長期照護作為國家安全網明顯具有“補殘式”特點。其救助群體評估審查嚴格，只有喪失2 個及以上ADL能力的困難老人才有機會享受政府公費的機構個人護理和以社區照顧為基礎的“一攬子”居家整合照料；公共政策制定也對家庭照護者有所偏向，設置護理津貼、工作補償、住房福利、稅收優惠等，彌補家庭成員在參與照護過程中產生的機會成本；發展社會照護服務產業，支持相關支援機構、服務團體開展公益性質的經濟幫扶與照護輔助。

四、發展低收入失能老人長期照護建議

中共中央、國務院印發的《國家積極應對人口老齡化中長期規劃》提出，“到2035 年，讓全體老年人享受基本養老服務”。為家庭困難的失能老人提供照護救助扶持，將是一項一勞永逸的民生工程。從當前看，政府福利性救助仍然是弱勢群體維持生計的重要支撐，但僅依靠政府公共養老扶持與醫療救助、臨時救助、特困人員供養等還不足以滿足整體看護需求，必須發展面向生活困難的失能群體兜底性長期照護救助服務和我國社會救助各項內容共同形成防護網。

因此，我國應從制度建設上應對服務的指導思想、基本原則、內容標準等做出基本規定，明確政府照護主體責任，保證其職能“不缺位”；組建由民政部門、衛生部門等多部門牽頭的救助監督機構與家計審查執行隊伍，在嚴格的制度體系下實現救助群體的精確瞄準；建立救助資金籌集機制，借鑒日本護理救助先進經驗，在對救助群體定量分析基礎上，探索適應照護周期不斷延長下的財政可持續；長期照護公共政策制定需納入家庭視角，完善對家庭照護者的補償。

在如今我國長期照護服務建設尚未成熟情況下，可以適當擴大與優化醫療救助服務項目，將長期護理納入執行程序，循序漸進推動照護救助服務體系的完善；將現有照護補貼，如護理補貼、養老服務補貼等按需定量，強化服務卷使用，防止救助資源被家庭其他活動占用[3]。以上海市為例，養老服務補貼根據失能等級劃分為六等，以非現金的補貼券(卡)形式發放給老人，僅是生活照護類服務就有十幾項內容，如上門打掃、助浴、家電維修、代購商品、陪醫就診等，重視康復護理、緊急救護與精神慰藉類服務補貼項目的建立，克服了現金局限性，增加了照護救助服務量，從效果上看值得借鑒。

國家衛健委等八部委出臺的《關于建立完善老年健康服務體系的指導意見》中提出，要積極構建老年護理服務網絡。探索居家、社區、機構等多層次照護模式，做好角色分工與責任分擔。公辦養老機構應扮演好救助主體角色，以政府購買為手段推動民辦養老機構從旁協作，提升照護社會化水平，總體上提高護理救助床位數量；支持相關醫療機構開展公益性質或低收費的社區上門護理，設立家庭病床，彌補家庭照護的技術性缺陷；循序漸進提升老舊小區照護水平，鼓勵養老機構抵近社區，促進場所服務等級提升；積極組織社區工作者、志愿者等上門尋訪與慰問等活動，關注低收入失能老人心理的健康發展。