護理敏感質量指標在醫院壓力性損傷質量控制中的應用

張 娟，夏海平，彭愛霞，韋 藝，孫 娟，吳美麗

2016年美國壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)將壓瘡更名為壓力性損傷，更名后定義為發生在骨隆突處或皮膚與醫療器械交接處，皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷[1]。預防與減少病人院內壓力性損傷發生是住院病人十大安全目標之一[2]。2016版的《護理敏感質量指標實用手冊(2016版)》就關于“院內壓瘡發生率”進行了相關說明[3]。護理質量敏感指標是指為了定量評價和監測影響病人結果的護理管理、臨床實踐等各環節，從而制定指導護士照護病人和組織促進的監測評價標準[4-5]。我院于2017年起將護理敏感質量指標運用到醫院的護理質量控制中，其中壓力性損傷發生率作為醫院壓力性損傷質量控制的護理敏感質量指標，通過對該指標2年的數據收集及分析，從而達到對院內壓力性損傷質量的持續改進，現將該指標在質量控制中的應用情況報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準：①2017年—2018年入住我院的病人；②年齡≥18歲；③住院天數≥1 d；④限制性絕對臥床≥6 h者；⑤Braden壓瘡評分提示有壓力性損傷風險者，檢查符合以上條件的病人壓力性損傷質量控制情況。通過對2個年度全院運用壓力性損傷護理敏感質量指標進行壓力性損傷質量控制的過程，達到提高醫院壓力性損傷的質量管理水平。

1.2 護理敏感質量指標的確立

參考《護理敏感質量指標實用手冊(2016版)》[3]，醫院護理部質量管理委員會將“院內壓瘡發生率”作為醫院壓力性損傷質量控制的護理敏感質量指標，在此基礎上，通過該實用手冊的說明，明確院內壓瘡現患率與院內壓瘡發生率的區別。

1.3 壓力性損傷護理敏感質量指標的培訓

明確護理敏感質量指標之后，自2016年第4季度起進行該指標運用的培訓。培訓對象首先為各護理單元的護士長，利用護理質量會議、護士長例會及護理專題培訓的時間進行專門培訓及解讀，培訓內容包括:護理敏感質量指標的名稱、質量指標的具體定義、計算方式、數據收集的方式、數據來源、上報的途徑及要求等。經過初期培訓后在2017年第1季度由各護理單元護士長進行護理敏感質量指標的統一上報、數據收集。通過收集的數據及收集數據的過程，在第二季度、第三季度分別再次進行護理敏感質量指標的相關培訓，培訓內容包括:數據收集的準確性、數據上報的及時性、護理敏感質量指標中計算公式中分子、分母的意義、要求等，確保護士長熟悉該護理指標的相關要求并能正確運用。自2018年度起，通過相關考核了解各護理單元對該護理敏感質量指標的運用情況，同年度《護理敏感質量指標監測基本數據集實施指南(2018版)》[6]出版，該指南對實用手冊的相關變量進行了全面、細致地分析，對各數據來源進行詳盡地闡述。因此，參考實施指南中的內容，再次進行護理敏感質量指標運用的相關培訓，培訓方式在以上形式的基礎上，增加了全院在職護士分層培訓，培訓對象擴大至全院相關護理單元的護理人員，并通過提問、理論考核等形式進行培訓效果的驗證。護理學組通過數據的收集分析，了解各護理單元數據上報是否準確，并對各護理單元的壓力性損傷的質量進行分析改進。

1.4 數據的收集與上報

1.4.1 設計上報表格

按照《護理敏感質量指標實用手冊(2016版)》[3]中關于院內壓瘡發生率的解讀，結合等級醫院評審標準[7]中關于壓瘡管理的相關考核條款，參考其他醫院的表格，設計醫院壓力性損傷發生率護理敏感質量指標上報表，各護理單元護士長在每月5號前提交上個統計周期內的數據。

1.4.2 數據收集公式

醫院壓力性損傷發生率的數據收集標準按照《護理敏感質量指標實用手冊(2016版)》[6]中公式的要求，在公式分母的說明中，本院分母統一采用統計周期末在院病例數+統計周期內新入院病例數，由護士長于每月結束后在醫院管理系統(HIS)提取分母數據，根據各護理單元統計周期內新發的院內壓力性損傷病例數為分子。

1.4.3 護理敏感質量指標數據收集后的匯總

各護理單元將數據統一提交護理部后，由護理部干事統一匯總，將全院各護理單元的數據匯總后，再提交醫院傷口、造口、失禁護理專科學組，護理學組就收到的數據與醫院護理安全組中院內壓力性損傷護理不良事件數據、護理學組壓力性損傷護理會診記錄核對，確保統計周期內上報的院內壓力性損傷數據與護理不良事件中關于壓力性損傷上報數據、壓力性損傷護理會診數據相符，保證數據準確性。

1.4.4 壓力性損傷質量控制的相關數據收集

使用全院統一的“壓力性損傷管理考核表”，檢查者對照考核表逐條檢查后打分，并將檢查結果由電腦錄入全院統一制作的考核匯總分析表，該匯總分析表逐條顯示被檢查護理單元在壓力性損傷管理中存在的質量問題，對存在的質量問題以百分比通過合格率的形式匯總。

1.5 數據處理與分析

護理學組對上報的院內壓力性損傷病例按照護理不良事件的管理要求，參加相關護理單元的護理不良事件討論會議，并就原因、整改措施發表意見，后續跟蹤整改效果。同時，護理學組就上報的數據，結合醫院護理部制定的醫院壓力性損傷管理考核表質量控制的內容，對檢查中存在問題的科室現場給予改進措施的指導，并針對每季度收集、整理的重點問題進行原因分析、提出整改意見，并在每季度的護理質量會議上進行反饋，下季度進行整改措施執行情況及整改效果的追蹤。

1.6 院內壓力性損傷質量的持續改進

護理學組每季度對提交的護理敏感質量指標進行匯總分析，包括質量控制過程中存在的問題、護理敏感質量指標上報過程中存在的問題等，對問題進行原因分析，提出整改措施及下一季度質量控制重點問題、重點關注科室，并據此形成本季度醫院壓力性損傷質量控制書面反饋，提交醫院護理部質量委員會討論后，在每季度的全院護理質量會議上匯報。并在下一季度跟進重點問題和重點科室的改進情況，做到質量持續改進。對于重點科室或反復出現的質量問題，指導科室運用戴明環(PDCA)、品管圈進行質量改進，或者科室開展質量改進項目進行質量改進。

1.7 評價指標

1.7.1 壓力性損傷護理敏感質量指標相關知識的掌握程度

由傷口、造口、失禁專科護理學組負責對全院護理人員進行專科理論知識考核，考核頻次為2017年度每季度考核1次，2018年起每半年考核1次。考核內容均圍繞培訓的內容，考核形式有護理部季度應知應會考核、護士分層培訓后隨堂測試等。按照醫院理論考核的標準，80分為合格。

1.7.2 護理敏感質量指標數據提交的準確性、及時性

院內壓力性損傷發生的病例數需與護理安全組的不良事件數據相符；院內壓力性損傷發生率計算公式中分母數據保證(從醫院電腦HIS系統提取)正確。根據醫院護理質量管理的要求及數據統計的要求，每月5號提交上一統計周期的數據源，保證提交的及時性。

1.7.3 壓力性損傷防治護理措施落實率

使用醫院護理部統一制定的“壓力性損傷管理考核表”對全院病人的壓力性損傷管理進行質量控制。該考核表對壓力性損傷防治的各項護理措施進行條目細化，每個條目即表示一項護理質量問題，逐條進行賦值，滿分100分。每個護理單元使用一張考核表進行檢查打分，每個條目通過合格率的形式匯總，合格率低說明該條目為存在的重點質量問題，以此了解該護理單元在壓力性損傷管理中相關防治措施的落實情況。

1.8 統計學方法

2 結果

2.1 護理管理者對壓力性損傷護理敏感質量指標的掌握情況

截至2018年第四季度全院護理人員培訓均合格。

2.2 護理敏感質量指標數據提交的準確性、及時性

在2017年—2018年度進行護理敏感質量指標數據提取的過程中，由初期的不能及時提交數據，需要專科學組督促到按時(每月5號提交上一統計周期)主動提交數據，保證數據提交的及時性;從初期提交的數據有誤差，到2018年度的院內壓力性損傷發生病例與護理安全組的不良事件數據相符、計算公式中分母數據保證正確。

2.3 2017年與2018年護理敏感質量數據的比較

通過運用護理敏感質量指標對醫院進行壓力性損傷的質量控制后，院內壓力性損傷發生率、壓力性損傷護理防治措施的落實率有改進。見表1、表2。

表1 2017年—2018年全院院內壓力性損傷發生率比較

表2 2017年—2018年全院壓力性損傷防治護理措施落實率比較 單位：%

3 討論

3.1 與壓力性損傷發生率相關的護理敏感質量指標能夠促進醫院壓力性損傷的質量控制

護理質量評價指標是評價臨床護理工作的工具，也是進行護理質量管理的重要手段[8]。本院自2017年起通過對壓力性損傷護理敏感指標的逐步運用，醫院院內壓力性損傷的發生率有所下降，院內壓力性損傷的上報流程逐步規范，關于壓力性損傷的護理措施得到了正確落實。護理敏感質量指標是質量管理的標尺，可以使管理者進行有針對性的科學管理，對評價護理質量優劣具有重要的指導作用[9]，各級護理管理者能夠通過各護理單元每月上報的數據，進行匯總分析，通過客觀地數據來評價護理單元的質量。

3.2 壓力性損傷質量管理的相關護理措施要有效且需要持續跟進

通過2017年—2018年2個年度對醫院壓力性損傷的質量控制，專科護理學組每季度針對全院壓力性損傷質控中存在的問題提出有效改進的措施，在下一個季度中跟進整改效果，通過匯總的數據分別了解全院壓力性損傷防治的護理措施季度、年度落實的情況，掌握全院壓力性損傷質量控制過程中季度、年度存在的問題及整改情況，做到質量持續改進。

3.3 要充分解讀護理敏感質量指標，保證數據收集的準確性

在2017年—2018年2個年度的護理敏感指標數據收集的過程中，由于護士長對于計算公式中分子、分母的定義理解有偏差，或者存在慣性思維，導致收集的數據不準確，直接造成全院壓力性損傷質量控制的問題出現偏差。因此，需要專科護理學組在收集數據時與信息科、護理安全組等部門溝通，多種渠道確認數據的一致性，保證收集數據的準確性，同時通過多次的相關培訓，提高數據上報的及時性與準確性。

4 小結

護理質量是護理管理工作的重要部分，也是質量控制的關鍵[10]。護理質量敏感指標對評價護理質量優劣具有重要的指導作用，實施敏感指標管理在出現質量問題時可以循跡追蹤，找到問題的根據，以便改進護理敏感質量指標在醫院壓力性損傷的質量控制中能夠達到降低院內壓力性損傷的發生率，提高護理防治措施的落實率[11]。通過客觀、準確的數據分析，對醫院壓力性損傷的管理起到指導作用，做到質量持續改進。