有氧耐力測試在老年慢性心力衰竭病人營養狀態評估中的應用

許可彩，于衛華

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是多種心血管疾病的終末階段，具有高死亡率及再入院率。心力衰竭可導致全身代謝發生改變，機體消耗增加，使病人發生營養不良[1]。營養不良是導致心力衰竭病人臨床結局惡化的重要因素之一，可進一步增加心力衰竭相關的死亡率[2]。有研究顯示，營養不良與病人的不良臨床結局呈正相關，營養篩查能夠預測心力衰竭住院病人的短期預后[2-3]。因此，醫務人員應重視心力衰竭病人營養狀態的評估,及時篩查營養不良對老年慢性心力衰竭病人的預后有重要意義。目前，營養不良的篩查方法有多種，但仍未有統一的金標準。其中，最廣泛使用的篩查方法是使用微型營養評價精法(Mini Nutritional Assessment Short-Form，MNA-SF)量表。但MNA-SF量表中的測量指標包含了體質指數和小腿圍，使應用存在一定的局限性[4]。有研究顯示，6 min步行試驗(six-minute walking test，6MWT)與老年住院病人的肌肉功能及死亡率有顯著相關性，對病人預后具有預測作用[5]。6MWT，即有氧耐力測試，是評估心力衰竭病人心功能、運動耐量的重要指標，具有簡單、易行、經濟、安全、可重復性強的優點[6]。因此，本研究旨在探討有氧耐力測試在老年慢性心力衰竭病人營養狀態評估中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用連續定點抽樣，選取2018年8月—2019年3月入住合肥市某三級甲等醫院心血管內科的慢性心力衰竭病人為研究對象。納入標準：①符合慢性心力衰竭診斷標準，確診為慢性心力衰竭≥1年；②心力衰竭的心功能為Ⅱ級或Ⅲ級；③年齡≥60歲；④肢體無殘疾、畸形及功能障礙者；⑤認知正常，可進行有效語言溝通。排除標準：①有運動試驗與訓練禁忌證的病人；②非腫瘤性疾病終末期或合并嚴重肝、腦、腎等臟器功能損害的病人；③有意識障礙、精神病和惡性腫瘤者；④拒絕參與本研究者。共納入187例病人為研究對象。所有研究對象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調查

①一般資料：采用研究者自行制定的一般資料調查表，對病人的年齡、性別、慢性病數量、心功能等一般資料進行收集。②認知功能評估：采用中文版簡易精神狀態檢查量表(MMSE)[7]評估病人認知功能。該量表包括注意力和計算力、定向力、即刻記憶、回憶、語言能力5個維度，共30題，總分0～30分。該量表信效度良好，聯合檢查信度Cronbach′s α系數為0.99，重測信度Cronbach′s α系數為0.91。③營養狀態評估：采用MNA-SF量表評估病人的營養狀況，評估內容包括：進食情況、活動、近期體質量變化情況、體質指數(或小腿圍)、疾病及心理應激6個方面。根據總得分將病人分為營養不良風險組(<12分)和營養正常組(≥12分)[8]。

1.2.2 身體測量指標

①體質指數：于入院24 h內測量病人晨起空腹狀態下的體重及身高，計算體質指數=體重(kg)/身高2(m2)。②有氧耐力測試：即6MWT，根據2002年美國胸科協會制訂的6MWT指南進行[9]，測試在安靜、安全、長30 m的走廊上進行。測試時囑受試者著輕便衣物，盡可能快的在長廊上往返行走。根據情況自行調整步速，研究者在旁邊監測，測試過程中佩戴遙測心電監護設備，監測生命體征，測量病人6MWD。③握力測試：使用WCS-10000型電子握力計(上海萬慶電子有限公司生產)測量，測試時病人保持身體直立、雙腳分開、上肢自然下垂，掌心向內，使用優勢手單手持握力計，且避免與身體或衣物接觸。全力握緊握力計并保持5 s。重復測量2次，間隔30 s，記錄2次測量的最大值。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 不同營養狀態病人一般資料(見表1)

表1 不同營養狀態病人一般資料

2.2 6MWD與人體測量指標及MAN-SF的相關性分析(見表2)

表2 6MWD與人體測量指標及MAN-SF評分的相關性

3 討論

3.1 老年慢性心力衰竭病人營養狀態不佳，存在較高的營養不良風險

目前，有研究表明，醫院、社區及養老機構的老年人發生營養不良的風險都較高[4，10]。參與本研究的187例病人中，存在營養不良風險者為88例，占47.06%，表明老年慢性心力衰竭病人存在較高的營養不良風險，這與趙新聞等[11]的研究結果相似。潘巍巍等[12]的研究結果顯示，老年慢性心力衰竭病人營養不良的比例為50%～60%，略高于本研究結果，可能與病人年齡、心功能分級不同、地域差異等因素有關。并且本研究中營養不良風險組病人的握力、體重、體質指數及血紅蛋白均較營養正常組偏低，與張新勝等[13]的研究結果相似。分析其原因可能為，慢性心力衰竭病人常表現為身體活動受限、體液潴留等癥狀，在臨床上對于心力衰竭病人的飲食指導原則一般包括：控制液體、限制鈉鹽攝入等，從而控制了病人總熱量的攝入。與此同時，較嚴格的限制鈉鹽攝入易對病人的食欲產生影響，并且心功能不全引起的組織器官水腫，對腎功能和消化功能產生一定的影響，進而導致發生營養不良的風險增加。此外，老年住院病人常合并其他慢性疾病，加之受藥物副作用、癥狀反復及不良情緒等因素影響，病人的身體功能狀況受損，使得營養不良發生率較高。有研究表明，營養不良是住院病人常見且持續存在的問題，營養不良的病人占住院病人的20%～60%[14]。營養不良與慢性心力衰竭能夠形成惡性循環，導致病人并發癥的發生率及死亡率升高[15]。對存在高營養不良風險的老年慢性心力衰竭病人給予個體化營養支持治療，可更好地維持電解質平衡，改善病人的心功能、營養狀態及預后[12]。因此，營養治療可作為心力衰竭治療的新靶點，以改善心力衰竭的病理過程，促進臨床康復、降低遠期病死率。

3.2 有氧耐力測試在老年慢性心力衰竭病人營養狀態評估中的作用

有氧耐力測試，即6MWT，是評估慢性心力衰竭病人臨床狀況可靠方法之一，可反映病人的心肺功能、運動耐力等機體功能能力[16]。本研究結果顯示，營養正常組病人6MWT高于營養不良風險組(P<0.05)。相關性分析顯示：病人6MWT與MNA-SF評分具有相關性(P<0.05)，且與握力、體質指數及血紅蛋白均具有相關性(均P<0.05)。而握力、體質指數及血紅蛋白均為反應營養狀況的指標，進一步說明有氧耐力與病人營養狀況的相關性。蔡昕姝等[17]研究表明，慢性阻塞性肺疾病病人的體質指數與6MWT結果呈負相關，與本研究結果有差異，可能與疾病、樣本量及人口學差異等因素有關。本研究中營養不良組病人的有氧耐力低于營養正常組。究其原因可能為，營養不良引起肌肉蛋白質的合成減少及水解增加，進而引起肌肉萎縮及肌力減退，導致運動能力減弱、心肺有氧耐力下降。Hai等[18]研究結果表明，老年人營養狀況與肌肉減少癥具有顯著相關性。并且，住院老年病人身體狀況與肌肉力量受損有關[19]。有研究顯示，無法進行6MWT與老年住院病人的肌肉營養不良及死亡率密切相關[5]。因此，對老年慢性心力衰竭病人而言，有氧耐力與營養狀況有密切相關性，更好的有氧耐力可表現出更好的營養狀況。相反，病人有氧耐力下降，行走能力受損可能存在較高的營養不良風險。可進行營養支持與運動相結合的干預，促進病人肌肉質量和身體功能的改善。

4 小結

對老年慢性心力衰竭病人而言，營養狀態與其預后有密切相關性。由于受心功能下降、身體活動受限等因素影響，老年慢性心力衰竭病人存在較高的營養不良風險。本研究結果顯示，病人有氧耐力與營養狀態呈正相關，有氧耐力測試對病人營養狀態可能具有一定預測作用，可用于評估病人營養狀態。此外，運動已成為心臟康復二級預防方案中的重要部分，研究者們常根據有氧耐力測試結果確定初始運動量[20]。因此，臨床醫務人員在進行運動干預及心功能評估的同時，還應根據病人有氧耐力，對存在營養不良風險的病人進行篩查，以便進一步結合營養治療干預，促進病人康復。此外，有氧耐力測試方法簡單、易行，對偏遠地區病人營養狀態的自我監測可能具有重要推廣意義。本研究的局限在于研究對象僅為住院老年慢性心力衰竭病人，樣本量較小，由于存在地域、人口學、醫療水平等差異，可能對研究結果產生一定的影響。未來需進一步進行大樣本、前瞻性的研究來探究有氧耐力測試對病人營養狀態的預測作用。