“人因失誤模型”探討

柴海燕

【摘 ?要】近年來，我國各核電廠、航空、醫療等領域為了防止人因失誤事件發生，逐步引入了美國核電運營學會（INPO）等國際先進的防人因失誤理論和方法。本文就人因失誤理論中“三個失誤模型”內容的實質進行辯證分析，以期獲得準確理解和應用，并探討從人性弱點和不利客觀條件的內、外因辯證關系，構建完整人因失誤模型，拓展人因事件的分析思路。

【關鍵詞】人因失誤;三個模型;人性;知識;技能;規則

1.人因失誤三個模型概述

自19世紀末20世紀初，隨著工業化逐漸興起，歐洲就已經有James Sully、William James等心理認知方面的學者開始進行人因事件收集、分類并做分析。其后的100多年，陸續有一些專項研究成果相繼公諸于世。20世紀70年代，Rasmussen通過對工業設備監控中發生的嚴重失誤、特別是危險的工藝裝置在緊急情況期間發生的失誤研究，初步建立了“知識”、“規則”、“技能”模型框架，到20世紀末，英國曼徹斯特大學心理學教授James Reason及其團隊對三個模型框架進一步完善后，正式推出了三個人因失誤模型（圖1）——“基于知識的失誤（Knowledge Based）”、“基于規則的失誤（Rule Based）”、“基于技能的失誤（Skill Based）”。

美國核電運營學會（INPO）在《人因管理參考手冊》06-003中，引入了人因失誤三個模型，我國各核電廠以及航空、醫療領域也都將三個模型作為人因理論的重點予以傳授和推廣。

2.“基于知識的失誤”

2.1知識的屬性

本杰明·布魯姆說：“知識即認知”。知識是人們對客觀世界的認知，是廣義的、多元的，包含自然規律和文化等。柏拉圖認為：“一條陳述能稱得上是知識必須滿足三個條件，它一定是被驗證過的、正確的、而且是被人們相信的。”

就核電廠運行與維修而言，知識就是系統、設備的結構原理、功能、性能、參數標準以及通用的數學、物理、化學、金屬材料、機械加工等多方面基礎理論。

知識是客觀存在的，可以通過學習、培訓獲得并以記憶、記錄等多種方式貯存。

2.2“基于知識的失誤”模型解析

“基于知識的失誤”是表達“這一層次的失誤源于資源有限（有限理性）和不完整或不正確的知識”——James Reason，其核心本質就是知識不足引發的失誤。

“當遇到不熟悉的情況時，人們趨于做出假設來減輕精神壓力。因此，人們通常趨于使用與目前情況類似的原則生成解決方案。這類解決方案的信息基礎通常不充分。在基于知識的情況中，錯誤機會隨著響應時間縮短而增加。當不熟悉的情況（尤其涉及到身體危險）突然發生且要求快速反應時的錯誤機會是最高的。因為人性存在限制，且相關的知識不完整，所以錯誤幾乎是不可以避免的。”——INPO。

“基于知識的失誤”往往是發生在制定規則或做決策的過程中，因為知識的局限性，人們更多表現出過度自信——“我認為、我確信……”，往往無知于自己的無知、因無知而無畏。

“基于知識的失誤”使人做出錯誤的決定，錯誤的決定往往帶來嚴重的后果。

3.“基于技能的失誤”

3.1技能的屬性

技能就是操作能力，是將完成一項工作任務所需要的流程、方法以及要達到的標準熟記于大腦，并通過練習轉化為操作行為的能力。

技能標準用熟練度來衡量，熟練度越高，結果越好。簡單的操作需要簡單的技能，復雜的操作需要復雜的技能，技能不僅要學習，還要通過練習才能達到合格的熟練度。

3.2“基于技能的失誤”模型解析

“‘基于技能的失誤涉及到在非常熟悉環境下的高熟練行為。通常使用記憶執行，不需要很多有意識的思考或需要較少的注意力”，“基于技能表現的錯誤模式是不注意。基于技能的錯誤主要是執行錯誤，通常涉及注意力的疏漏和過失”——INPO。

“注意力”實質表達的是人們在施展技能過程中因“不注意”——“走神”或受“注意力疏漏”——“專注其一而忽略其二”所帶來的影響，并且，特別關注人們對越是熟悉的環境和操作，風險敏感度越低，就越“不注意”。

顯然，“基于技能的失誤”模型沒有像“基于知識的失誤”模型那樣按照正相關的邏輯分析技能內在因素——熟練度不足帶來的失誤，而是分析外在因素——“注意力”對技能發揮的影響，所分析的主體是“注意力”。

（1）如何減少技能熟練度不足帶來的失誤。人類應用任何一種技能，都要經過一個逐步提高熟練度的過程，這個過程是自然規律，不可逾越。

人們從生產、生活經驗中總結出最多的操作技能失誤是發生在技能不夠熟練的階段。除了比賽、表演類活動外，一般生產、生活中需要的技能不是都要達到最高熟練度之后才可以操作，比如，汽車駕駛員考取了駕照后，就獲取了駕駛資格，但其駕駛技術只是過了基本要求的門檻，他們的技能熟練度與老司機相比相差甚遠。據交通事故統計，有高達30%的駕駛事故發生在駕齡不滿3年的新手司機，所以，這些新手后續還要通過更多的駕駛實踐訓練來提高駕駛技能熟練度。

隨著各行各業發展的規模化、社會化，各種技能培訓機構應運而生，我國各核電廠從核安全重要性出發，遵循國家核安全法規要求，尤其注重員工的技能培訓，有些電廠相繼引入SAT系統化培訓方法，開展精準化技能培訓與技術授權。

讓從業者通過培訓具備一定的技能熟練度后，才允許從事生產、生活的操作，其目的就是為了避免或減少技能熟練度不足帶來的失誤。

（2）“注意力”對技能發揮的影響。人們在生產、生活活動中因注意力疏漏影響了操作技能正常發揮的現象時而發生，這是由人類的特殊性決定的，是一種必然的客觀現象，因為人是有思想、有感情的高級動物，人體的感官隨時接受自身及外部的各種信息并通過大腦分析處理，進而支配人的行為。“人類本性由確定人類傾向、能力和限制的所有心理、情緒、社會、身體和生物學特征組成”，“人類易受可能檢驗他們限制的外部工作條件影響，例如：燈光、熱、工具、同事和程序。