淺析航空裝備維修安全的人為差錯及預防

齊玉亮 郭永芹 竇科

摘要：人為差錯對飛行安全產生了極大的威脅，一旦發生，往往使人來不及處理而導致嚴重后果，甚至造成機毀人亡。究其原因是人—機—環境系統中人的因素造成系統的不協調。據事故調查顯示：無論是民用航空還是軍用航空，航空維修差錯是造成航空器事故和事故征候的主要原因。在世界上所有航空事故案例中，航空維修差錯占85%。因此，強化航空維修人員預防人為差錯的意識，努力減少人為差錯，是航空裝備維修保障的重大課題。

關鍵詞：裝備維修;差錯;預防

一、人為差錯的概述

人為差錯是指航空維修人員，因受到各種外在和內在因素的影響而導致的錯誤行為，使航空維修工作發生偏差和錯誤，不能達到預期目的，并伴隨有航空裝備狀態異常，設備損壞或人員傷亡等不良后果。

著名的“墨菲定律”指出： “凡是有可能出錯的地方，就一定會有人出錯，而且是以最壞的方式，發生在最不利時機”。航空維修活動中人為差錯的發生受多種因素的影響，其發生無規律可循，具有很大的不確定性。 “墨菲定律”給我們的啟示是：想要消除差錯事件的發生，必須消除差錯發生的可能性。我們一定要以積極的態度，消除思想障礙，變“差錯難免”為“差錯能防”。

二、人為差錯的基本特征

一是必然性。墨菲定律指出，做某件事情，如果存在發生著發生差錯的可能性，那么差錯遲早要發生。即某項維修工作，不管發生差錯的可能性是多么小，但隨著該工作重復次數的增多，差錯遲早會發生。

二是突變性。人為差錯導致的故障或引發的事故，往往與人的一次或數次錯誤行為相關聯，量變過程極短，具有突變性。

三是可傳遞性。維修人員在操作過程中，前一個差錯可以誘發后一個差錯，后一個差錯可發展成再下一個差錯，即差錯可以積累，具有可傳遞性的特征，且這種傳遞規律是非線性的，可能具有放大作用。

四是不確定性。人為差錯的發生受到多種因素的影響，它的發生沒有什么規律可尋，具有很大的不確定性。某一個獨立的人為差錯可能不會以事故或事故征候形式表現出來，但當它積累到一定的量或在某種條件下時，就會引起維修事故或征候。人為差錯的發生具有必然性，并不是說人為差錯是無法預防、無法控制的，這是因為人對于預防人為差錯具有能動作用。

一般地講，直升機維修差錯發生，并危及飛行安全，必須具備三個條件：一是航空裝備在結構上，存在出現差錯的可能;二是作業人員出了差錯;三是管理上存在漏洞。在這三種條件中，人是起主導作用的條件，這是因為航空裝備在結構上存在出現差錯的可能是客觀存在的，作業和管理都是靠人去實施的。所以，維修差錯的發生，最終取決于人是否出差錯。維修差錯的發生，以至最終造成危及安全的后果，是由這三個基本條件構成的事件一環扣一環，形成一個事件鏈，最終導致事故的后果。

三、人為差錯產生的原因

維修差錯產生的機理是多層次的，錯綜復雜的，但從系統工程的角度看，歸根結底是人與硬件、人與軟件、人與環境之間的相互作用的結果。

在航空維修過程中，出現的人為差錯通常有四種類型：一是維護程序差錯。維修人員錯誤地執行了維護程序，導致沒有實現某一必要的功能任務，或實現了某一不應該實現的任務。二是維護信息交流差錯。維護信息交流不當或不完全，信息被阻塞或誤解。三是技能熟練程度方面的差錯。維修人員由于缺乏知識、技能、經驗和能力，造成沒有覺察到某一危險情況，或對工作任務執行不當。四是對程序或規章以外情況的決策差錯。維修人員對某一任務作出了不適當的決策，或對某一意外事故的反應遲鈍和笨拙，采取不必要的和增加風險的行動。

引起維修人為差錯的原因是錯綜復雜的，但主要包括主觀因素和客觀因素兩個方面。

（一）人為差錯產生的主觀原因

1、思想不夠端正

不熱愛航空維修事業，思想上對航空維修工作不夠重視。于是在理論學習時，對所維修機型的基本構造、原理不求其解，得過且過;長此以往，基本操作技能低，發現和排除故障能力低，排除不徹底等，從而導致人為差錯的發生。

2、工作作風不扎實

在實際維修工作中，由于長期從事待定的維修任務，對一些日常程序性的工作，盲目自信，想當然地認為不會發生故障;于是在檢查維修過程中走過場，甚至不做，從而導致維修事故的發生。

3、個性心理因素

人們存在著某種有害的個性心理傾向，如習慣心理，麻痹心理、僥幸心理、緊張心理、自負心理、求快心理、厭倦心理、逆反心理等，容易造成人為差錯。

（二）人為差錯產生的客觀原因

1、組織管理方面

一線維修人員的不安全行為，往往是不安全事件發生的直接原因，但這些差錯行為是在一定條件下發生的，而這些條件常常又取決于管理層組織管理者對人為差錯的重視程度不夠，具體的管理措施程序不落實，檢查不到位，缺乏控制人為差錯的措施等。

2、維修人員的生理因素

維修人員由于身體疲勞和疾病而不能適應任務要求。每個人都具有生理節律調節功能系統，在生理節律的低落期，工作容易產生疲勞現象。維修人員超負荷工作時，人體處于過度的活動水平，常會過早地引起疲勞。當維修人員處于疲勞狀態或帶病維護直升機時，就會導致感覺錯誤，注意力分散、動作紊亂，引起判斷錯誤和動作失誤;特別容易出現丟錯、漏忘等，容易出現或造成過失性人為差錯。

3、工作環境影響

航空維修，尤其是外場維修的工作環境較為艱苦，夏有烈日，冬有嚴寒，風里來雨里去，導致維修人員身體和心理的工作壓力，易發生人為差錯。其次，維修部件、安裝位置的設計沒有充分考慮到人素工程的要求，操作起來不方便，也是造成人為差錯的一個不容忽視的原因。

四、人為差錯控制及預防措施

在事故情況下，人的行為正確與否取決于人對該事故的認識或判斷。各類維修人員的工程實踐行為，對于保障飛行安全起著重要作用。因此，分析認識維修人員的不安全行為;并加以預防或控制，是保障航空安全的重要方法。

如何減少人為差錯，提高航空維修質量，減少事故和事故征候，已經成為急待解決的問題。雖不能要求人為差錯為零，但能通過制定預防措施來減少人為差錯，對此提出四個方面建議：

一是重視安全教育，提高安全意識。樹立“我的安全我負責”意識，避免“擊鼓傳花”的放任。以飛行安全警示教育、故障研討會等形式，提高機務維修人員安全意識，減少人為差錯。

二是加強業務技能培訓，維修管理者要作好維修安全的引領人。樹立“安全第一，預防為主”的思想，愛崗敬業，精通業務，時刻懷著一顆責任心，既要對崗位工作負責，更要對整體工作負責。在工作中多一些精益求精的執著，少一些“差不多就行”的散漫。

三是建立健全規章制度和標準操作程序。深入開展維修零差錯活動，提高工作標準，對每個機組實施目標管理，使全體人員關心維修質量，最終實現一級對一級負責，局部對總體負責，達到全面提高維修質量的目的。

四是采取輔助性手段提高維修行為可靠性。例如對直升機上不容易檢查到的部位，維修人員應當利用先進的無損檢測設備、儀器和方法，檢測發現各種機件潛在故障，進行有效維修，提高裝備使用的可靠性。

結語：盡管影響航空裝備維修人員人為差錯的因素有很多，但只要我們運用科學的方法，就能夠提高維修人員的可靠性，把人為差錯減到最少。每一個航空維修人員都要在維修工作實踐中樹立“嚴慎細實”的理念，對差錯保持高度警惕和零容忍，這要求維修人員通過不斷學習，努力提高自己的綜合知識水平、職業道德水平和維修技能，增強工作責任心和積極性;提高無私奉獻和愛崗敬業的主人翁精神，減少人為差錯，努力實現航空裝備精準維修保障。