全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)異地結(jié)算工作中存在的問(wèn)題及解決方法

文/沈麗貞

一、全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)異地結(jié)算

醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家為了彌補(bǔ)國(guó)家居民因病造成的經(jīng)濟(jì)損失，從而制定的一項(xiàng)社會(huì)保障制度。居民可以通過(guò)用人單位或個(gè)人進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用繳納進(jìn)行投保，一旦發(fā)生疾病后，可以通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行一定的費(fèi)用報(bào)銷。醫(yī)療保險(xiǎn)有效地分擔(dān)了居民因疾病產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已經(jīng)得到了全國(guó)性普及。目前為止，我國(guó)醫(yī)保還沒有建立全國(guó)統(tǒng)籌的制度，而越來(lái)越多的居民前往異地就業(yè)、退休人員異地安置、符合轉(zhuǎn)診條件的人員等等，這就導(dǎo)致異地就醫(yī)的現(xiàn)象增加。參保人在參保統(tǒng)籌以外的地區(qū)進(jìn)行就醫(yī)，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的報(bào)銷也帶來(lái)一定的麻煩，這也推動(dòng)了全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)異地結(jié)算的產(chǎn)生。2018年，我國(guó)國(guó)家醫(yī)療保障局正式掛牌成立，開始負(fù)責(zé)異地就醫(yī)包括異地結(jié)算網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)管理職能，全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)異地結(jié)算得到進(jìn)一步發(fā)展。

二、存在的問(wèn)題

（一）社會(huì)保障卡使用率不高

未開通全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)異地結(jié)算前，異地就醫(yī)的患者需先自負(fù)全部醫(yī)療費(fèi)用，然后憑住院的相關(guān)材料拿回當(dāng)?shù)貓?bào)銷，正常情況下需等待10天左右才能領(lǐng)到報(bào)銷款。開通結(jié)算后，異地就醫(yī)的患者可憑社會(huì)保障卡在就醫(yī)地直接刷卡結(jié)算，只需交付自己承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)，其他的醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)保中心跟醫(yī)院結(jié)算，不用患者承擔(dān)[1]。這大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又減少辦理報(bào)銷手續(xù)的麻煩。但在實(shí)際工作中，仍然有一大部分患者沒有即時(shí)刷卡結(jié)算，以漳州市縣城為例，在醫(yī)療高峰期平均每月僅1千份左右的報(bào)銷件。

究其原因，主要有兩點(diǎn)：第一，政策宣傳力度不夠。關(guān)于醫(yī)保異地結(jié)算的政策沒有得到及時(shí)的宣傳，許多患者缺乏了解，不知道現(xiàn)在可以直接在異地刷卡結(jié)算了；第二，前期社會(huì)保障卡發(fā)卡工作做得不夠位。由于很多城鄉(xiāng)居民外出務(wù)工不在家，銀行發(fā)卡工作人員將卡寄放在社區(qū)或村部，因多方的原因，最后很多人沒領(lǐng)到卡而需重新制卡。社會(huì)保障卡又受到銀行日制卡量的限制，不能滿足群眾需求。

（二）“一站式”醫(yī)療救助信息更新不及時(shí)

醫(yī)療救助對(duì)象的確認(rèn)，牽涉到多個(gè)部門，民政、衛(wèi)健、扶貧辦、殘聯(lián)。這些部門與醫(yī)保沒有數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，平時(shí)醫(yī)保數(shù)據(jù)的更新，是根據(jù)這些部門報(bào)送過(guò)來(lái)的數(shù)據(jù)導(dǎo)入醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)[2]。由于報(bào)送信息不及時(shí)，造成醫(yī)療救助對(duì)象醫(yī)保參保信息更新時(shí)效性不足，導(dǎo)致這些醫(yī)療救助人員就醫(yī)時(shí)無(wú)法刷卡結(jié)算救助部分，需拿回來(lái)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門手工報(bào)銷，給這些醫(yī)療救助對(duì)象增加了麻煩及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（三）異地結(jié)算網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)不夠完善

異地就醫(yī)在進(jìn)行結(jié)算時(shí)，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算信息多次傳送到醫(yī)保端。例如，一名患者在異地就醫(yī)后進(jìn)行結(jié)算時(shí)，醫(yī)院端的一條結(jié)算數(shù)據(jù)傳送至醫(yī)保端時(shí)，由于網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行速度慢、穩(wěn)定性差等原因，醫(yī)保端沒有及時(shí)回復(fù)醫(yī)院端傳送成功，導(dǎo)致醫(yī)院收費(fèi)操作員誤以為傳送不成功，再次傳送數(shù)據(jù)，這樣就造成醫(yī)院與醫(yī)保兩邊的數(shù)據(jù)不一致，虛增了醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出。如果是城鎮(zhèn)職工的話還會(huì)虛增患者的個(gè)人賬戶支出[3]。傳輸數(shù)據(jù)的錯(cuò)誤不僅增加財(cái)務(wù)人員的對(duì)賬難度，而且在處理異地患者個(gè)人賬戶的程序上也比較繁瑣，也給工作帶來(lái)?yè)p失。

（四）操作人員缺乏醫(yī)保政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)

由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)操作人員對(duì)醫(yī)保政策業(yè)務(wù)、操作流程不熟悉，導(dǎo)致結(jié)算數(shù)據(jù)出錯(cuò)。例如一名異地患者出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)院收費(fèi)操作人員未按照標(biāo)準(zhǔn)流程操作，就傳送數(shù)據(jù)到醫(yī)保端，造成醫(yī)院與醫(yī)保在同一時(shí)段結(jié)算數(shù)據(jù)不一致。醫(yī)保政策業(yè)務(wù)不熟悉，對(duì)于可以刷卡結(jié)算的業(yè)務(wù)不給予刷卡結(jié)算，不可以刷卡結(jié)算的給予刷卡結(jié)算，增加了患者的麻煩。

（五）缺乏異地結(jié)算工作協(xié)調(diào)機(jī)制

異地結(jié)算中經(jīng)常出現(xiàn)多傳輸數(shù)據(jù)，需采取措施糾正錯(cuò)賬，由于沒有一個(gè)信息溝通的平臺(tái)，在糾錯(cuò)的過(guò)程中，各級(jí)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)常不知道要找誰(shuí)處理，沒有專門負(fù)責(zé)的部門出來(lái)組織協(xié)調(diào)工作，造成錯(cuò)賬一直掛賬，虛增了統(tǒng)籌基金、個(gè)人賬戶支出，影響到患者的個(gè)人利益和整體工作效率[4]。

（六）異地費(fèi)用稽核不到位

稽核人才匱乏，稽核力度不大，除省市一級(jí)的醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有開展異地費(fèi)用稽核工作外，縣一級(jí)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地費(fèi)用沒有進(jìn)行稽核，這存在很大的隱患，容易產(chǎn)生漏洞，影響基金的安全運(yùn)行。特別是在進(jìn)行異地轉(zhuǎn)診病人時(shí)候，稽核問(wèn)題更為明顯。由于患者異地轉(zhuǎn)診大部分是由醫(yī)療較落后地區(qū)向醫(yī)療發(fā)達(dá)地區(qū)轉(zhuǎn)診，導(dǎo)致醫(yī)保部門難以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)到參保人的真實(shí)就醫(yī)情況，也就難以了解異地就診費(fèi)用的合理性。這就導(dǎo)致了部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者利用管理上的漏洞，進(jìn)行最大化比例報(bào)銷等等不當(dāng)行為。

三、改進(jìn)措施

（一）用醫(yī)保電子憑證替代社會(huì)保障卡

醫(yī)保電子憑證是由國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)統(tǒng)一簽發(fā)，基于醫(yī)?；A(chǔ)信息庫(kù)為全體參保人員生成的醫(yī)保身份識(shí)別電子介質(zhì)。參保人可通過(guò)電子憑證享受各類在線醫(yī)療保障服務(wù)，包括醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理、賬戶查詢、就診、和購(gòu)藥支付等。自2020年3月16日起，醫(yī)保電子憑證已在全國(guó)全面開通，每個(gè)人只要申領(lǐng)了醫(yī)保電子憑證，帶著手機(jī)就可以去就醫(yī)、購(gòu)藥，即使沒帶手機(jī)也可以通過(guò)“刷臉”、刷身份證等方式結(jié)算和辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。

醫(yī)保電子憑證比社會(huì)保障卡使用起來(lái)更加方便快捷、更加安全，醫(yī)保電子憑證由國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)統(tǒng)一生產(chǎn)，具有全國(guó)統(tǒng)一性的標(biāo)準(zhǔn)，可跨地區(qū)使用，因此可以逐步用醫(yī)保電子憑證代替社會(huì)保障卡。醫(yī)院、藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好醫(yī)保電子憑證使用的宣傳工作，大力普及，并由專人負(fù)責(zé)解決使用過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。

（二）建設(shè)數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，解決數(shù)據(jù)更新速度慢的問(wèn)題

全國(guó)醫(yī)保要實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)異地結(jié)算，首先就離不開數(shù)據(jù)的共享和數(shù)據(jù)安全問(wèn)題。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)的集中建設(shè)，確保信息在平臺(tái)中可以實(shí)現(xiàn)共享是當(dāng)前醫(yī)保系統(tǒng)改革急需解決的問(wèn)題。民政、衛(wèi)健、扶貧辦、殘聯(lián)等部門均與醫(yī)保結(jié)算有業(yè)務(wù)上交涉，但信息系統(tǒng)確實(shí)相互獨(dú)立，這不僅造成資源浪費(fèi)和重復(fù)建設(shè)，而且影響醫(yī)保異地結(jié)算的時(shí)效性和成功率[5]。加強(qiáng)民政、衛(wèi)健、扶貧辦、殘聯(lián)各相關(guān)部門對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)共享平臺(tái)的聯(lián)網(wǎng)建設(shè)。相關(guān)部門還應(yīng)實(shí)時(shí)對(duì)救助對(duì)象身份的及時(shí)確認(rèn)，并對(duì)信息要及時(shí)錄入更新，是解決異地就醫(yī)無(wú)法刷卡結(jié)算醫(yī)療救助費(fèi)用的數(shù)據(jù)保障。

（三）完善醫(yī)保信息化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建設(shè)

要充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)保信息化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的重要性，把全國(guó)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)建設(shè)成一個(gè)高效、平穩(wěn)的結(jié)算平臺(tái)。要重視硬件設(shè)備的改造，加強(qiáng)對(duì)網(wǎng)絡(luò)管理和系統(tǒng)的維護(hù)，通過(guò)對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)行統(tǒng)一和規(guī)范，尤其是對(duì)醫(yī)保就醫(yī)流程、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和接口建設(shè)，醫(yī)?；A(chǔ)代碼等進(jìn)行統(tǒng)一，消除不同區(qū)區(qū)域和不同部門之間的數(shù)據(jù)壁壘，以確保數(shù)據(jù)醫(yī)保信息系統(tǒng)的運(yùn)行。相關(guān)部門還應(yīng)對(duì)軟件進(jìn)行全國(guó)性的統(tǒng)籌優(yōu)化，進(jìn)行更加精細(xì)的頂層設(shè)計(jì)。網(wǎng)絡(luò)管理部門要及時(shí)響應(yīng)結(jié)算過(guò)程中出現(xiàn)的網(wǎng)絡(luò)故障，解決網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)膯?wèn)題，使系統(tǒng)的運(yùn)行達(dá)到最佳性能。重視技術(shù)服務(wù)的同時(shí)加強(qiáng)與各部門的業(yè)務(wù)溝通，加大對(duì)業(yè)務(wù)流程的監(jiān)管。

（四）加強(qiáng)對(duì)收費(fèi)操作人員的醫(yī)保政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)

對(duì)收費(fèi)操作人員進(jìn)行醫(yī)保政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)，確保醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作順利進(jìn)行，由于目前全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算只開通住院結(jié)算，其他的業(yè)務(wù)還未開通，收費(fèi)結(jié)算要分清，防止結(jié)算錯(cuò)誤。加強(qiáng)對(duì)操作流程的培訓(xùn)，熟練使用操作系統(tǒng)，提高聯(lián)網(wǎng)結(jié)算速度。

（五）建立工作協(xié)調(diào)機(jī)制，解決異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算中出現(xiàn)的問(wèn)題

相關(guān)部門應(yīng)遵循全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)相關(guān)政策，切實(shí)建立省與省之間、省內(nèi)各地區(qū)之間的信息交流平臺(tái)，便于各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系。建立工作協(xié)調(diào)機(jī)制，制定科學(xué)、規(guī)范的結(jié)算工作流程，加強(qiáng)各業(yè)務(wù)部門之間的溝通、協(xié)作，及時(shí)解決結(jié)算過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。

（六）培養(yǎng)稽核優(yōu)秀人才，加強(qiáng)異地就醫(yī)費(fèi)用的稽核工作

要增加稽核人員，加強(qiáng)對(duì)稽核人員的政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升稽核人員的稽核水平，打造一支高素質(zhì)高水平的優(yōu)秀稽核隊(duì)伍，提升醫(yī)保的稽核管理水平。將異地就醫(yī)費(fèi)用納入就醫(yī)地的日常稽核工作中，加大稽核力度，不讓異地就醫(yī)費(fèi)用稽核成為盲區(qū)，保障基金的安全運(yùn)行。

四、結(jié)語(yǔ)

解決現(xiàn)有醫(yī)保制度下醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)異地結(jié)算存在的突出問(wèn)題，是推進(jìn)我國(guó)醫(yī)保改革的關(guān)鍵。全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)異地結(jié)算工作的實(shí)施，有利于解決異地就醫(yī)報(bào)銷難的問(wèn)題。各地應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為進(jìn)一步實(shí)行普通門診和特殊門診全國(guó)聯(lián)網(wǎng)異地結(jié)算打好基礎(chǔ)，讓群眾享受高質(zhì)量的醫(yī)療保障。