北京市東城區社區處方集中點評工作質量持續改進及其效果分析

北京市普仁醫院（100062）王睿韜

首都醫科大學附屬北京潞河醫院（101149）首都醫科大學藥學院（100053）劉瑩

北京市東城區社會衛生服務管理中心（100010）王芳

首都醫科大學附屬北京潞河醫院（101149）陳世財

北京市東城區作為首都功能核心區，具有良好的社區衛生服務基礎，近年來積極組織社區處方集中點評，采取一系列舉措改進社區處方集中點評的工作質量，推動社區處方集中點評工作開展，取得了有效的成果。本研究主要是詳細闡述東城社區衛生服務機構所采取的舉措，并通過分析2015～2019年東城區社區衛生服務中心的處方點評數據對其效果進行初步評價，對東城區社區處方點評相關工作提出進一步改進建議，也為其他區縣或我國其他地區社區處方點評工作的深入開展提供參考與借鑒。

1 推進處方集中點評工作綜合措施

1.1 東城區社區衛生服務機構綜合措施2016年東城區8家社區衛生服務中心與38家社區衛生服務站全面展開了處方集中點評工作。東城區社區衛生服務管理中心連續幾年深入推進社區處方集中點評工作，采取了持續改進的多項綜合措施。

附表2 2015～2019年北京市東城區社區衛生服務中心處方不合理情況

1.1.1 2016年東城區采取的具體措施：①成立區級社區處方點評專家組，各專家分工合作，通過處方點評網絡平臺，對轄區內的社區衛生服務機構進行線上幫扶，線上對社區點評問題直接進行意見反饋。線下工作，組織集中點評工作例會，分享典型問題處方或案例，分析用藥問題，提出改進意見。②搭建東城社區合理用藥信息化軟件平臺，嵌入合理用藥軟件，為醫師與藥師提供技術支持[1]。隨時更新藥品說明書，特別是醫保政策調整后的提示規則。為提高處方合理性、規范性奠定了基礎。③組織社區藥師與醫師合理用藥知識和專業技能培訓。東城區聯合市社區處方點評工作組，邀請北京市二三級醫院的醫藥學專家分不同專題對全區社區醫務人員進行相關合理用藥知識培訓。同時也組織社區醫務人員積極參加市社區處方點評工作組組織的系列培訓班，如為社區藥師量身打造的藥學服務技能培訓班，為社區藥師與醫師專門設計的慢病用藥知識與技能培訓班。④組織社區醫師和藥師聯合組隊參加市社區處方點評工作組組織的北京市社區處方點評技能大賽。通過初賽、復賽和決賽的歷練，促使了社區藥師與醫師攜手合作，提高了社區處方合格率。⑤開展社區長處方專項點評，保障長處方患者用藥安全。東城區社區衛生服務機構就診患者多為患有慢性病的老年人，長處方可以緩解患者開藥頻繁的困難，促進分級診療的實施與患者下沉社區，同時推進長處方的開具工作，可增強慢病患者社區就診意愿[2]。⑥開展社區居民安全用藥宣教。2016～2019年四年間，東城社區衛生服務機構合計完成約420000余人次的安全用藥宣教，發放14萬多合理用藥宣傳手冊給社區居民。

1.1.2 2017年東城區采取的具體措施：①加強社區健康教育平臺的利用。組織社區藥師與護師利用健康教育平臺開展基本藥物科普知識宣傳，增強患者對基本藥物的了解與信任。②積極參與社區的課題建設。通過針對性開展本轄區用藥問題研究并制定持續改進措施，推動處方質量持續提高。③組織社區醫師和藥師聯合組隊參加市工作組組織的北京市社區處方開具技能大賽。逐步提高社區藥師事前把關的意識和能力，也提高社區醫師合理開具處方的意識和能力。

1.1.3 2018年東城區采取的具體措施：①將處方點評工作納入了社區績效考核。要求各機構通過多種形式公示不合理處方，并和工作績效掛鉤，同時通過績效考核，鼓勵社區藥師開展各項基層藥學服務。②積極組織社區醫務人員參加市工作組開展的各項合理用藥學術活動。自2018年以來，組織參加了中日友好醫院、北京醫院、宣武醫院、天壇醫院、東方醫院、世紀壇醫院、潞河醫院、北京市普仁醫院等牽頭舉辦的各類慢病專病合理用藥培訓班或學術研討會。③組織二三級藥學專家帶教基層藥師開展門診用藥咨詢工作。自2018年開始至今，共完成1500余例患者門診咨詢，不但增強了患者對藥物的了解，同時也增強了基層藥師的藥學服務信心。④合理用藥的宣教工作形式更為多樣。通過制作香囊，發放降溫湯等活動，使合理用藥的宣教工作融入社區的日常工作中。⑤開展抗菌藥物處方專項點評。抗菌藥物的濫用會增加抗菌藥物的耐藥性，造成患者經濟損失，也會產生許多不良反應[3]。因此特別組織全社區抗菌藥物處方專項點評，及時發現抗菌藥物使用過程中存在的問題，進行有針對性的持續改進和提高。⑥聯合北京大學藥學院完成項目“社區合理用藥綜合能力提升”、“東城區社區藥師服務綜合能力提升工程”。通過連續二年的項目支持，對東城區2014～2018年社區處方進行深入研究，為東城區社區存在的合理用藥問題提供數據支持，為如何縮小機構間合理用藥水平差距提出了建議，明確了東城區社區未來發展的方向。⑦調查東城社區衛生服務機構老年人潛在不適當用藥的情況。以《老年人潛在不適當用藥判斷標準（2017年版）》[4]為參考調查，對基層社區衛生服務機構老年人處方質量的提升提供具體參考以及相應建議，如針對藥物進行風險評估等。⑧組織社區醫師參加市工作組組織的北京市社區慢病用藥案例分享大賽。逐步提高社區醫師合理用藥水平，促進社區慢病患者的安全用藥。

1.1.4 2019年東城區采取的具體措施：①加強了中藥飲片的處方點評工作管理。目前中藥飲片為中醫臨床治病的重要手段，但中藥飲片臨床需求量大，加工方式復雜，飲片質量參差不齊[5]，因此中藥飲片的處方點評對合理用藥有很重要的意義[6]。通過召集專家團隊對中藥飲片處方的點評，全方位推動了中藥飲片處方質量的持續提高。②組織社區藥師參加市工作組組織的北京市安全用藥科普宣教大賽。提高社區藥師用藥科普的意識和能力，提升社區老百姓安全用藥的健康素養。

1.2 東城區社區衛生服務機構具體措施 除了貫徹落實東城區全區整體綜合措施，轄區內的社區衛生服務機構也各自采取了許多不同的措施提高處方質量。

1.2.1 天壇社區衛生服務中心 該中心從2015年開始定期舉行質控會，對門診處方進行檢查，對不合格處方及時反饋。同時藥師制定用藥手冊，以提高醫師處方的合格率。2016年醫院信息系統里嵌入了合理用藥軟件，醫師可隨時查閱電子藥品說明書，開具處方時后臺及時提醒，大大減少了醫師不合格處方比例[7]。

1.2.2 朝陽門社區衛生服務中心 該中心用PDCA工作方法對處方點評進行管理，PDCA工作方法共分為四步，分別是計劃、執行、檢查、處理[8]。通過此方法進行干預，處方不合格率明顯下降，處方點評質量顯著提升。

1.2.3 東城區社區衛生服務中心 該中心在下屬4家衛生服務機構設立藥品咨詢窗口，委托北京市普仁醫院的四名臨床藥師帶領機構下的藥師合作進行患者用藥咨詢工作，接待咨詢并對其中的典型案例進行分析，有效地促進患者合理用藥。同時對2017年東城區社區衛生服務中心抗高血壓藥物使用情況統計分析，為臨床合理用藥提供參考。

2 東城區處方集中點評工作持續改進情況

2.1 資料來源與分析方法 選取東城區8家社區衛生服務中心為研究對象，收集2015～2019年北京市東城區社區衛生服務中心處方點評數據。對比分析東城區5年來采取持續改進多項措施的工作成效。使用SPSS20.0對數據統計分析，計數資料則用卡方檢驗，計量資料則用t檢驗或方差分析。P＜0.05則為有統計學差異。

2.2 東城區社區衛生服務中心處方各項基本指標 自2015年開展處方集中點評以來，東城區社區衛生服務中心處方基本指標變化較大。詳見附表1。

2.3 2015～2019年東城區社區衛生服務中心不合理處方情況 東城區社區衛生服務機構不合理處方具體情況見附表2。

3 東城區處方集中點評工作效果分析

3.1 處方基本情況 處方平均藥品種數與平均處方金額2017年與2018年有一個明顯的高峰增長，這和北京市2017年新醫改全面推開有關。當年深入推進分級診療，各級醫療機構統一藥品招標采購目錄，更多老年慢病患者下沉至基層社區醫院。

注射劑使用率持續下降，但2019年有一個顯著增長達2.46%，這和東城區許多二三級公立醫院取消門診注射劑使用有關，患者轉向社區使用注射劑。

抗菌藥物的使用率呈現先下降后上升再下降的趨勢，2018年達到峰值為3.21%。抗菌藥物注射劑2016年達到的峰值為0.21%，隨后2017年下降，與2016年相比有顯著性差異（P＜0.05）。2015年與2016年相比無顯著性差異（P＞0.05），2017年、2018年、2019年相比無顯著性差異（P＞0.05）。東城區2018年對抗菌藥物開展針對性專項點評，2019年抗菌藥物使用率明顯下降。

2015年全國社區醫療機構門診次均藥費為67.3元[9]，東城社區平均處方金額遠高于此。東城社區基本藥物的使用率2016年和2018年有一個短暫上升，其他基本處于下降的趨勢，每一年與前一年相比都具有統計學差異（P＜0.05）。2017年東城區對社區居民開展基本藥物宣教，同年北京市新醫改后更多慢病患者下沉至基層，導致基本藥物使用率2016年和2018年出現小幅度回升，但與2017年相比差異較小。基本藥物制度的實施可以降低患者負擔，緩解患者看病貴的問題，且可以推進藥物的合理使用。

3.2 處方不合理情況 2015～2019年東城區處方不合格率除2016年稍有上升外，其他持續下降，從16.08%下降至5.36%，且每一年與前年相比都具有顯著的統計學差異（P＜0.05）。東城區2016年采取了多項舉措提升處方點評工作質量，嚴格的處方審核導致處方不合格率較2015年有所上升，但自2017年開始，處方點評不合格率開始逐漸下降。顯示東城區為提高處方點評質量采取的多項綜合措施取得了顯著的效果。

不規范處方占比大致呈現下降的趨勢，其中2016年與2015年相比和2019年與2018年相比具有顯著性差異(P＜0.05)。用藥不適宜處方除了2016年稍高于2015年，整體呈現下降的趨勢。2015年到2019年點評不適宜處方中排前三名的問題分別為“用法用量不適宜”、“藥品劑型與給藥途徑不適宜”、“適應癥不適宜”，雖然占比從7.83%下降至3.31%，仍然占據最大比重，所以是東城社區今后處方點評干預重點。

4 總結

2015～2019年，東城區以社區處方集中點評為抓手，采取多種綜合措施取得了較為突出的成果，處方的不合格率逐年降低，注射劑和抗菌藥物使用比例逐年降低，提高了東城社區合理用藥水平。但是東城社區距離二三級醫院的處方點評質量仍然存在一定差距，應更加積極地借助二三級醫藥專家的力量，繼續實施各項有效措施，發現處方問題及時進行干預，將東城社區的合理用藥水平推向新的高度。另外基本藥物使用率還有待提高，應鼓勵社區醫師在臨床多開具基本藥物，并對慢病患者廣泛宣傳基本藥物制度。

東城社區實施的多項綜合措施能持續改進處方點評工作，促進了東城社區臨床合理用藥水平持續提高，也為其他區縣社區衛生服務機構處方點評工作的持續改進提供了一個可以參考和借鑒的樣板。