三種胚胎移植策略在IVF-ET臨床應用價值評估

段麗，杜丹，劉海鵬，彭姝明，楊帆

(湖南省郴州市第一人民醫院生殖醫學中心，郴州 423000)

隨著輔助生殖技術(ART)的廣泛應用，越來越多的不孕患者借助ART獲得了理想的妊娠結局，然而與令人滿意的臨床妊娠率伴隨而來的卻是多胎妊娠率的持續上升。以我中心為例：盡管經過大家的共同努力臨床妊娠率已經令人滿意，但多胎妊娠率卻一直居高不下甚至隱隱有穩步上升的趨勢，歷年的ART校驗專家組對我中心的評估最大缺陷就是幾乎每年>30%的多胎妊娠率。而要改變這個現狀最直接的措施就是優化胚胎移植策略[1]。一個完美的胚胎移植策略至少應該具備2個要素：(1)保證高水準的臨床妊娠率；(2)使多胎妊娠降到一個可以接受的水平。一直以來國內外的研究都致力于探尋適當的胚胎移植策略。從2016年開始我中心嘗試著優化胚胎移植策略以探尋最優胚胎移植策略，并根據我中心的具體情況做了多種嘗試，本研究正是基于這一背景應用而生，將3種胚胎移植策略應用于IVF臨床工作中。眾所周知，年齡是影響ART患者臨床結局的重要獨立因子，于是我們按照年齡將患者分為兩個群體，通過比較分析3種移植策略的臨床結局來確定最優的胚胎移植策略。

資料與方法

一、研究對象及分組

選擇2016年1月至2019年6月在湖南省郴州市第一人民醫院生殖醫學中心行IVF/ICSI-ET治療的ART患者。納入標準：(1)患者第一次接受IVF/ICSI-ET治療；(2)D3、D5或D6新鮮胚胎移植：對于卵裂胚移植患者D3可移植優質胚胎數≥2枚且可移植胚胎數≥3枚，對于囊胚移植患者D5或D6形成的優質囊胚≥1枚；(3)患者獲卵數≤20個；(4)基礎FSH<12 U/L；(5)患者體質指數正常(18.5 kg/m2

共納入1 073個周期，其中<35歲的患者622周期，≥35歲的患者451周期。通過與各年齡組患者談話溝通后確定胚胎移植方案，并按照新鮮移植胚胎的數量和質量又分為3個亞組：雙卵裂胚組：患者移植2個D3優質卵裂期胚胎；1+1卵裂胚組：患者移植1個D3優質卵裂期胚胎+1個D3非優質卵裂期胚胎；單囊胚組：患者移植1個D5或D6優質囊胚。具體分組情況為：年齡<35歲的患者：雙卵裂胚組(n=265)，1+1卵裂胚組(n=202)，單囊胚組(n=155)；年齡≥35歲的患者：雙卵裂胚組(n=177)，1+1卵裂胚組(n=165)，單囊胚組(n=109)。

所有患者均簽署知情同意書。

二、研究方法

1.治療方案：所有患者的控制性促排卵(COH)均采用控制性卵巢刺激(COS)長方案：于啟動前一周期黃體中期開始注射短效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a，達菲林注射劑0.1 mg/支，博福益普生，法國)，降調2～3周后垂體達到完全降調節，即血清E2≤110 pmol/L、LH≤5 U/L、子宮內膜厚度≤5 mm、雙卵巢最大卵泡直徑<8 mm時，開始使用促性腺激素(Gn)，根據陰道B超監測卵泡生長情況并隨時調整劑量，至直徑≥18 mm卵泡數占直徑≥14 mm卵泡數的60%以上時，皮下注射重組HCG (珠海麗珠)5 000～10 000 U，34～36 h后行經陰道B超引導下卵巢穿刺取卵術。72 h或120 h后行胚胎移植。

2.胚胎培養：本中心采用的培養體系為Vitrolife-G5系列序貫培養液。取卵后按照標準IVF或ICSI程序進行授精，置三氣培養箱內培養(37℃，6%CO2，6%O2)，至第3天選擇2枚優質卵裂胚移植(卵裂胚組)或選擇1枚優質卵裂胚+1枚非優質卵裂胚移植(1+1卵裂胚組)；或者繼續培養至第5～6天形成囊胚后選擇1枚優質囊胚移植(囊胚組)。

3.胚胎評價標準：(1)優質卵裂期胚胎：卵母細胞正常受精后第3天(D3)卵裂球7～9個、碎片<20%者為優質胚胎；(2)卵裂期可移植胚胎：卵母細胞正常受精后第3天(D3)卵裂球≥4個、碎片<30%者為可移植胚胎。囊胚評價標準：按照經典的Gardner囊胚評分系統根據囊胚腔的大小、內細胞團的細胞數量及形態和滋養層細胞的數量及形態等3個方面對囊胚進行評級。本中心規定優質囊胚的標準為：D5或D6≥4 BB。

4.妊娠判斷：卵裂期胚胎移植后2周或囊胚移植后9 d測定血清HCG水平以確定HCG陽性；胚胎移植后4周，超聲檢查探及孕囊或見胎心搏動者為臨床妊娠。

5.觀察指標：包括一般情況、促排卵情況及妊娠結局。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%；胚胎種植率=孕囊數/移植胚胎數×100%；流產率=流產周期數/臨床妊娠周期數×100%；多胎妊娠率=超過1個孕囊的妊娠周期數/臨床妊娠周期數×100%；活產率=分娩胎兒的周期數/移植周期數×100%。

三、統計學分析

結 果

一、<35歲患者的一般情況比較

本研究共納入的1 073個周期中，<35歲組患者共622周期，其中雙卵裂胚組265周期，1+1卵裂胚組202周期，單囊胚組155周期。3亞組間年齡、不孕年限、基礎FSH(bFSH)值、Gn用量、Gn天數、HCG日E2水平、體質指數(BMI)等基本資料的比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 <35歲患者各亞組一般情況比較(-±s)

二、≥35歲組患者的一般情況比較

≥35歲組患者共451周期，其中雙卵裂胚組177例，1+1卵裂胚組165例，單囊胚組109例。3亞組間年齡、不孕年限、基礎FSH值、Gn用量、Gn天數、HCG日E2水平、BMI等基本資料的比較也均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 ≥35歲患者各亞組一般情況比較(-±s)

三、<35歲患者各亞組的促排、移植及妊娠結局比較

<35歲患者中，單囊胚組的胚胎種植率顯著高于雙卵裂胚組和1+1卵裂胚組(P<0.05)；而多胎妊娠率卻顯著低于雙卵裂胚組和1+1卵裂胚組(P<0.05)；各亞組間的獲卵數、受精率、優質胚胎率、臨床妊娠率、流產率、活產率比較均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

四、≥35歲患者各亞組的促排、移植及妊娠結局比較

≥35歲患者中，單囊胚組的胚胎種植率顯著高于雙卵裂胚組和1+1卵裂胚組(P<0.05)，多胎妊娠率也顯著低于雙卵裂胚組和1+1卵裂胚組(P<0.05)；值得注意的是1+1卵裂胚組的多胎妊娠率與雙卵裂胚組之間也存在顯著性差異(P<0.05)；各亞組間的獲卵數、受精率、優質胚胎率、臨床妊娠率、流產率、活產率均無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表3 <35歲患者各亞組臨床結局比較[(-±s)，%]

表4 ≥35歲患者各亞組臨床結局比較[(-±s)，%]

討 論

在ART技術日漸成熟的今日，如何在保證獲得令人滿意的妊娠結局之外降低甚至避免由此而帶來的多胎妊娠風險，成為一個廣大ART工作者普遍關注的問題。從最初的減少卵裂胚的移植個數到近來頗受認可的單囊胚移植，人們對解決這個棘手問題的努力嘗試一直未停止[2-6]。

既往研究證實，單純的選擇性單卵裂胚移植雖然可以有效的降低多胎妊娠率，但同時也導致了臨床妊娠率的明顯下降[7-8]；顯然這并非是一個可以接受的解決方案。隨著囊胚培養技術的日漸成熟，囊胚移植逐漸成為研究熱點。相對卵裂期的胚胎而言，囊胚有著獨特的優點：更好的胚胎選擇性和與子宮內膜更同步。這些都保證了囊胚移植擁有較卵裂胚移植更高的胚胎種植率和臨床妊娠率[9-11]。最近的研究表明，選擇性單囊胚移植(eSBT)可能是一個很好的解決方案[12-13]。Gelbaya等[14]在臨床薈萃分析證實：選擇性單胚胎移植與移植兩個胚胎患者活產率并無顯著性差異。Ryan等[15]在較早期的研究表明：單個囊胚移植可以有效降低多胎妊娠率并保持令人滿意的臨床妊娠率。謝妍等[16]的研究表明：在年齡<40歲的患者群體中，選擇性單囊胚移植可以獲得與傳統D3胚胎移植相近的臨床妊娠率和活產率，而多胎妊娠率則顯著低于后者。以上事實證明：只要實施正確得當的胚胎移植策略是可以有效降低多胎妊娠率的。

在本研究中，針對不同年齡的患者群體，我們都選擇了單個優質囊胚移植的方式以期獲得滿意的臨床妊娠結局。結果證實，單個優質囊胚移植組的臨床妊娠率不亞于雙優卵裂胚移植組(<35歲組：69.7% vs. 68.3%；≥35歲組：61.5% vs. 59.3%)(P>0.05)和優+非優雙卵裂胚移植組(<35歲組：69.7% vs. 64.9%；≥35歲組：61.5% vs.57.0%)(P>0.05)；而單個優質囊胚移植組的胚胎種植率則顯著優于其他兩組(<35歲組中分別為71.0%、46.2%和42.8%；≥35歲組中分別為61.5%、36.7%和32.9%)(P<0.05)。在保證臨床妊娠率的前提條件下，單個優質囊胚移植組的多胎妊娠率顯著低于其他兩組(<35歲組中分別為1.9%、34.8%和32.1%；≥35歲組中分別為0、23.8%和8.5%)(P<0.05)。以上研究結果充分說明：對于IVF-ET患者而言，選擇性單個優質囊胚移植是胚胎移植策略的首選。

另外，在本研究中，年齡≥35歲患者的優+非優雙卵裂胚移植組的多胎妊娠率也顯著低于雙優卵裂胚移植組(8.5% vs. 23.8%)(P<0.05)，而臨床妊娠率卻并無顯著性差異(57.0% vs. 59.3%)(P>0.05)。提示我們對于年齡偏大的患者(≥35歲)優+非優雙卵裂胚移植也可以作為胚胎移植策略的一個備選方案。需要說明的是：1+1卵裂胚組中所有患者可移植優質卵裂胚數≥2枚，只是因為科研設計的需要而實行了1+1組合。事實上選擇性單個優質囊胚移植雖然是最優方案，但卻未必適合每一個接受IVF-ET治療的患者。有研究表明，有2%～40%的患者可能因為無囊胚形成而被迫取消囊胚移植計劃[17-18]。特別是年齡偏大的患者(例如年齡≥35歲)，因自身可能存在卵巢功能下降和卵母細胞質量低下等諸多問題，獲取囊胚甚至優質囊胚的概率較年輕患者要低[19]。在此情況下，優+非優雙卵裂胚移植作為一個備選方案的重要性是不言而喻的。

實際上在我中心的日常工作中，對于某些年齡偏大、獲卵數偏少且卵裂胚質量一般的患者，我們通常會選擇先凍存2枚左右最優可移植卵裂胚，其余的可移植胚胎則繼續培養以期獲得囊胚甚至優質囊胚。如果形成優質囊胚，那么首選胚胎移植策略還是選擇性單個優質囊胚移植。本研究中單囊胚組中有部分患者即為此種情形。本研究的結果證實：在保證不降低臨床妊娠率的前提條件下，優+非優雙卵裂胚移植可以將多胎妊娠率降低到一個可以接受的水準(<10%)。由此我們可以得出結論：(1)胚胎移植最佳策略即“A計劃”是選擇性單個優質囊胚移植，既保持令人滿意的臨床妊娠率，又能解決多胎妊娠的困擾；(2)對于年齡偏大的患者，在獲取優質囊胚幾率不高的情形下實施“B計劃”即優+非優雙卵裂胚移植也是一個不錯的選擇。

盡管如此，我們的研究也存在局限性。首先是研究對象的選擇問題：本研究選取的患者均為卵巢反應良好的患者群體，無論是獲卵數還是優質胚胎率都處于一個較高水準，并不能完全體現整個患者群體的臨床特征；其次是研究的樣本量還是偏少，尤其是針對高齡患者優+非優雙卵裂胚組和單囊胚的樣本含量偏少，需要更細致更大樣本的臨床數據支持。

綜上所述，我們認為最佳的胚胎移植策略是選擇性單囊胚移植；在可能無法滿足這一先決條件的高齡患者(年齡≥35歲)中，選擇1優胚+1非優雙卵裂胚組合的胚胎移植策略也是可行的。