IVF卵泡期長效長方案與黃體期短效長方案累積妊娠率的比較

譚穎，崔媛媛，馬從順，詹雪君，陳瀟，宋革*

(1.國家衛生健康委員會男性生殖與遺傳重點實驗室，廣州 510000；2.廣東省計劃生育科學技術研究所生殖醫學中心，廣州 510000；3.廣東省計劃生育專科醫院生殖醫學中心，廣州 510000)

1984年Porter首先把促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)應用于IVF-ET，其對垂體的降調節作用提高了卵泡發育的同步性，減少了內源性LH的升高和晚卵泡期孕酮的提前上升，為控制性促排卵(COH)提供了有利條件[1]。黃體期短效長方案是垂體降調節的經典方案，既往國外一項小樣本研究認為與黃體期方案相比較，卵泡期方案不能提高臨床妊娠率且活產率更低[2]，而近年來隨著對卵泡期長方案的應用越來越多，國內有部分研究指出卵泡期長效長方案的臨床結局優于黃體期長方案[3-4]。關于卵泡期長方案妊娠率、活產率的報道越來越多，但結論不一，而累積妊娠率和累積活產率報道較少。本文通過比較兩種方案取卵周期的臨床結局和累積妊娠率、累積活產率，為臨床方案選擇提供參考。

材料與方法

一、研究對象

回顧性分析2017年1月至2018年12月在廣東省計劃生育科學技術研究所生殖醫學中心采用卵泡期長效長方案及黃體期短效長方案行IVF/卵泡漿內單精子注射(ICSI)助孕且已完成周期的患者共846個周期。

納入標準(須符合全部)：(1)新鮮周期促排方案選擇卵泡期長效長方案及黃體期短效長方案；(2)周期已完結(新鮮/冷凍移植獲得活產或移植完所有胚胎者視為周期完結)。排除標準：(1)年齡≥45歲；(2)多個取卵周期積累胚胎者；(3)生殖器畸形、卵巢腫瘤、生殖器結核；(4)其它全身性疾??；(5)臨床病歷資料不全者。

根據新鮮周期促排方案的不同分為卵泡期長方案組(A組，n=323)和黃體期短效長方案組(B組，n=523)，經傾向性匹配(PSM)后A組323周期，B組319周期。

二、方法

1.促排方案：卵泡期長效長方案：于患者月經第2～5天注射GnRH-a(達菲林，博福-益普生，法國)3.75 mg，30～37 d后查血清性激素，B超觀察雙側卵泡及內膜，達到降調標準(卵泡直徑≤5 mm，血清E2<183.5 pmol/L，LH<5 U/L)后予促性腺激素(Gn)100～300 U啟動。促排過程根據卵泡徑線及激素水平調整Gn用量。當≥2個優勢卵泡直徑達到18 mm以上或者≥3個優勢卵泡直徑達到17 mm以上，采用重組人絨促性素注射液(艾澤，默克雪蘭諾，德國)250 μg扳機，34～36 h后行B超引導下經陰道穿刺取卵術。黃體期短效長方案：于黃體中期開始每天注射短效GnRH-a，連續15 d，前10 d注射劑量0.1 mg，后5 d調整至0.05 mg。15 d后達到降調標準給予Gn 100～300 U啟動。取卵操作同卵泡期長效長方案。

2.黃體支持：取卵當天開始肌肉注射黃體酮注射液(浙江仙琚)60 mg或陰道給藥黃體酮凝膠(雪諾酮，默克雪蘭諾，德國)行黃體支持至妊娠檢查。

3.移植方案：于取卵術后第3天移植1～2個D3卵裂期胚胎或第5天移植D5～D6囊胚。

4.妊娠判斷及臨床指標定義：移植30 d后經B超觀察到孕囊及胎心為臨床妊娠。流產率=妊娠28周前終止妊娠的周期數/所有臨床妊娠周期數×100%。新鮮移植周期活產率=新鮮移植分娩活嬰周期數/所有新鮮移植周期數×100%。累積妊娠率=(每名患者或臨床妊娠，或移植完一個取卵周期的所有胚胎后)妊娠人數/所有取卵周期數×100%。累積活產率=(每名患者或移植完一個取卵周期的所有胚胎后)活產人數/所有取卵周期數×100%。

5.HCG日子宮內膜形態：分為 A、B、C 三個線型。A型，即三線征，外層強回聲，內層低回聲，宮腔中線回聲明顯；B型，內膜均勻，相對高回聲，宮腔中線回聲并不明顯；C型，均勻的強回聲，內無宮腔中線的回聲。

三、統計學方法

結 果

一、兩組患者一般資料

本研究初始納入846個周期，經PSM匹配后，A組共323個周期，B組319個周期，兩組間的取卵年齡、不孕年限、基礎FSH(bFSH)、基礎LH(bLH)、基礎E2(bE2)水平、BMI、受精方式均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 患者基本特征的比較[(-±s)，n(%)]

二、兩組患者的促排結果及胚胎移植情況

統計結果顯示，A、B兩組的Gn啟動劑量、HCG日P水平、移植胚胎個數均無顯著性差異(P>0.05)；A組HCG日的E2及LH水平均顯著低于B組，Gn使用天數長于B組，獲卵數、MⅡ卵數，正常受精率、可移植胚胎數、優胚率均多于B組，且差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

三、新鮮周期臨床結局比較

A、B兩組新鮮移植周期數分別為189個周期和224個周期，兩組的臨床妊娠率、活產率均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

四、累積妊娠率的比較

A組323個周期中累積妊娠270例，累積活產220例，B組319個周期中累積妊娠235例，累積活產185例，A組的累積妊娠率和累積活產率均高于B組，但無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表2 兩種方案促排周期的比較[(-±s)，%]

表3 兩種方案新鮮周期移植的妊娠結局比較(%)

表4 兩種方案累積妊娠率及累積活產率的比較(%)

討 論

目前長效GnRH-a的標準劑量為3.75 mg，維持有效血藥濃度時間約28 d，停藥3～6周后卵巢功能開始逐漸恢復，停藥6～8周血清FSH水平恢復至正常值的低限[5-6]。血清雌激素水平于單次用藥6～7周后開始回升，而LH水平的恢復需要更長時間，約于單次給藥后8周開始恢復。本研究結果顯示卵泡期長效長方案組給予GnRH-a 3.75 mg后，相比較于黃體期短效長方案組，前者HCG日的血清LH水平、E2水平更低，而Gn使用時間更長，這與朱莉等[7]的研究結果相似。本研究發現卵泡期長效長方案組的獲卵數、成熟卵數均多于黃體期短效長方案組，優胚率亦高于黃體期組，可能與卵泡期長效長方案組增加了Gn對卵泡的作用時間相關。卵泡生長過快，作用時間偏短，可導致卵母細胞胞質與胞核發育不同步，胞核成熟而胞質不成熟，卵母細胞質量進一步下降甚至形成空卵。在一定的FSH水平下，具有相同受體敏感度的卵泡開始生長，有文獻指出延長Gn使用時間，使FSH水平長時間保持在閾值之上，從而增強FSH受體的生物活性，可以獲得更多的卵泡發育[8]。國內也有研究報道在黃體期長方案中Gn時間大于10 d可獲得更好的促排卵結果，獲得更多卵母細胞、受精卵和優質胚胎[9]。而Gao等[10]的研究也提示與短效制劑相比，長效GnRH-a可獲得更高的成熟卵率，本研究與之結果相似。另有文獻報道，在黃體期長方案中88.9%的卵泡在8～13 d發育，Gn時間超過13 d不利于獲卵[11]。提示Gn時間控制在10～13 d獲卵數更多，臨床妊娠率更高，Gn時間過長與過短均可能影響卵母細胞的數量和質量。

梁見弟等[12]的研究證實，對比未使用GnRH-a，使用了GnRH-a的胚胎移植患者內膜厚度及內膜血流均優于前者(P<0.05)。GnRH-a可以直接或間接作用于子宮內膜，研究表明，在子宮內膜組織、體外培養的子宮內膜細胞中都存在GnRH-II受體mRNA和蛋白質的表達[13-14]。GnRH通過調控細胞凋亡與增殖作用，影響內膜增生和分泌功能，干擾血管形成進而影響內膜的容受性[15]。雌激素通過與其受體的結合調控子宮內膜容受性，GnRH-a的使用降低了體內的雌激素，低雌環境會誘導子宮內膜表達整合素，改善子宮內膜的容受性，提高胚胎種植率[16]。有文獻指出不同降調節方案中HCG日內膜厚度并無顯著差異，提示GnRH-a的劑量和時間不同可能并不影響內膜的容受性[3]。本研究對比了黃體期短效長方案組與卵泡期長效長方案組，亦發現HCG日內膜厚度及A型內膜比例無明顯差異，與上述結果一致。

妊娠率是評價降調節方案優劣的重要指標。國外一項研究在長方案中分別于不同時間開始使用降調藥物，結果顯示卵泡期用藥和黃體期用藥兩種方案的臨床妊娠率無顯著差異[17]。另一項包含了5 217個樣本量的研究提示，長效GnRH-a組臨床妊娠率高于短效制劑組(P<0.05)[18]。本研究在卵泡期應用長效GnRH-a 3.75 mg降調節，結果顯示盡管獲卵數、可移植胚胎數多于黃體期短效長方案組，但是新鮮周期移植后臨床妊娠率、活產率與黃體期短效組比較均無統計學差異，與既往文獻結果一致[19-20]。為進一步研究兩種促排方案的臨床結局，本研究還比較了兩種方案單個取卵周期的累積妊娠率和累積活產率，結果表明卵泡期長效長方案組因可用胚胎及優胚相對較多，其累積妊娠率和累積活產率相比較于黃體期短效長方案組有升高趨勢，但未達到統計學差異，提示雖然GnRH-a長方案選擇的劑型和劑量不同，對垂體抑制程度不同，但最終臨床結局之間并無明顯差異。

總之，卵泡期長效長方案可以獲得更多優質胚胎，且累積妊娠率和活產率與經典黃體期短效長方案相近，藥物注射次數更少，可作為臨床優選方案之一。