針刺治療冠心病心絞痛隨機對照試驗的國內文獻報告質量評價＊

陳麗萍，姚俊鵬，陳 姣，趙 凌，梁繁榮

（成都中醫藥大學針刺推拿學院 成都 610075）

冠心病心絞痛（Angina pectoris，AP）是一種以心前區或伴其他部位疼痛為主要臨床表現的缺血性心臟病。目前指南推薦以β受體阻滯劑、抗血小板藥物、他汀類藥物以及硝酸鹽類等西藥治療為主，盡管西藥可以有效緩解AP 患者的癥狀，但長期用藥帶來的出血、耐藥性及其他臟器損害等副作用亦難以避免[1-2]。針刺療法是中國傳統醫學的精華，也是最先被西方醫學界所認可的傳統中醫診療手段，臨床治病具有健康、綠色、副作用小等優點。近年來針刺治療AP 的研究報道與日俱增，冠心病在循環系統針灸疾病譜中已居于第二位[3]，但有文獻[4-5]報道部分研究存在質量偏低、報告不規范等問題，可能影響針刺治療AP 的臨床應用和國際認可。

隨機對照試驗（Randomized controlled trial, RCT）是評價干預措施療效的最佳研究方法,但不恰當的報告和試驗設計將使治療措施的效果產生偏倚[6]，要正確理解和判斷RCT 結果的真實性，讀者必須了解其設計方案、實施過程、分析方法和結果解釋,因此要求作者必須完整清晰地報告這些內容[7]。本研究采用國際公認的臨床試驗報告標準聲明（CONSORT)2010版及其擴展版針刺臨床試驗干預措施報告標準（STRICTA）評價國內針刺治療AP 的RCT 報告質量的規范性，全面了解報告中存在的問題并提出建議，為生產高質量的針刺治療AP的RCT報告提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索、篩選、錄入

1.1.1 文獻檢索

計算機檢索中國知網（CNKI），中國生物醫學文獻數據庫（CBM），維普中文期刊全文數據庫（VIP），萬方數字化期刊群（WF）從建庫至2018 年12 月收錄的針刺治療冠心病心絞痛的RCT；檢索詞為“冠心病or 冠狀動脈粥樣硬化型心臟病or 心絞痛or 心肌缺血or 胸痹”（#1）、“針灸 OR 針刺 or 灸 or 電針 or 耳針”（#2）、“隨機or 隨機對照試驗”（#3），檢索式為“#1 AND #2 AND#3”。

1.1.2 納入標準

（1）試驗類型：國內公開發表的臨床隨機對照試驗。（2）研究對象：明確診斷為冠心病心絞痛的患者。（3）干預措施：試驗組干預措施為單純針刺或針刺聯合西藥，對照組采用西藥、假針刺或安慰劑。

1.1.3 排除標準

（1）非侵入性針刺療法（如激光針刺、微波針刺、超聲波針刺等）。（2）非隨機對照試驗、歷史對照研究、動物實驗、病例探討研究、綜述、理論探討、評論。（3）重復發表的文獻（同一研究納入最新發表的一篇）。

1.1.4 文獻篩選和信息提取

將初步檢出的文獻題錄導入Noteexpress 3.0，利用軟件進行自動剔重，根據預先制定的納排標準，閱讀文題和摘要排除部分文獻，余下文獻獲取全文并進一步閱讀篩選，確定最終納入的文獻。利用Microsoft Excel 2016 建立文獻信息提取表，提取內容包括作者、年份、期刊、樣本量、干預措施、結局指標以及CONSORT 聲明和STRICTA 清單涉及的各項條目。

1.2 文獻質量評價

根據CONSORT 聲明和STRICTA 清單的詳細條目對納入文獻進行質量評價。由2位經過系統培訓的研究者（陳麗萍、姚俊鵬）獨立進行文獻信息提取，交叉核對結果，意見不一致時由專家（梁繁榮）仲裁。每一條目根據作者是否報告，作出“是”或“否”的回答。最后計算CONSORT 標準和STRICTA 清單中每一條目報告的數目及所占的百分比。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢出文獻1 076 篇，剔重后剩余754 篇，根據納入標準和排除標準，閱讀文題和摘要排除610篇，進一步閱讀全文排除120 篇，最終納入24 篇文獻。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻基本特征

圖1 針刺治療冠心病心絞痛隨機對照試驗文獻篩選流程

納入文獻年份發表于2002-2018 年，2015 年文獻量最多，共5 篇。納入研究樣本量最小為15 例，最大為120 例。治療組干預措施中22 篇采用針刺結合西藥，2 篇采用單獨針刺，對照組干預措施中2 篇研究未報告具體使用的西藥名稱。

2.3 CONSORT聲明評價結果

按照CONSORT 聲明2010 版的25 條標準評價納入的24篇RCT的報告質量，結果見表1。

2.4 STRICTA清單評價結果

按照STRICTA 清單的6 項條目評價納入的24 篇隨機對照試驗的干預措施報告質量，結果見表2。

3 討論

本研究根據國際公認的CONSORT 2010 聲明和STRICTA 清單對針刺治療AP 的RCT 進行評價，發現納入研究主要存在以下問題：

3.1 試驗設計方面

（1）樣本量：納入研究的樣本量26-200 例不等，0篇研究提到樣本量的計算方法。Suresh 等[6]研究者指出樣本量估算是臨床研究的一個重要步驟，科學估算的樣本量可以正確揭示研究的客觀規律而又不造成資源浪費。

表1 納入文獻的基本特征

表2 基于CONSORT評價納入的24篇RCT的報告質量

續表

（2）隨機化：隨機化的作用就是將患者間可能存在的混雜因素平衡在各個組中，從而避免人為地選擇性偏倚[8]。納入的RCTs中僅11篇（45.8%）報道了具體的隨機方法，并且其中3 篇研究采用了錯誤的隨機方法（2 篇按就診號進行隨機分配,1 篇按住院號的單雙進行隨機分配）。沒有文獻提及分配方案的隱藏。

（3）盲法：現代試驗方法學認為隨機化、分配隱藏和盲法是不可分割的整體[9]。僅有隨機化分組沒有盲法的研究，其結果通常被夸大[10-11]。納入研究僅2 篇（8.3%）報道了盲法的使用，均為單盲，盲法對象均為結局評價者。由于針刺臨床操作的特殊性，很難對患者和醫生實行盲法，目前主要針對結局統計者設盲，但根據干預措施的不同，蒙蔽患者亦可實現，如針刺與藥物的研究可以采用雙模擬（針刺＋安慰劑vs假針刺＋藥物）對患者實施盲法以保證研究結果的客觀性[12]。

（4）受試者合格標準：22 篇RCT（91.7%）報告了目標疾病的西醫診斷標準和（或）中醫診斷、辯證分型標準，其中11篇（45.8%）采用國際公認的WHO制定的缺血性心臟病的命名及診斷標準，11 篇（45.8%）根據國內相關學會、高校醫學教材或參考文獻中制定的冠心病心絞痛的診斷標準，此外，5 篇（20.8%）文獻結合《中藥新藥臨床研究指導原則》[13]進行中醫診斷及辯證；9 篇（37.5%）報告了納入排除標準，同時報告了診斷標準、納入標準和排除標準的文獻僅8篇（20.7%）。

表3 基于STRICTA評價納入的24篇RCT干預措施的報告質量

3.2 試驗實施方面

（1）針刺細節：所有文獻均報告使用穴位的名稱，但只有8篇（33.3%）明確說明選用單或雙側穴位，9篇（37.5%）報道了針刺深度、角度和方向，13 篇（54.2%）報告了針具的類型。腧穴、針具、針刺的方向、角度和深度是影響針刺療效的關鍵因素，亦會影響試驗的可重復性和臨床的可推廣性。

（2）輔助干預措施：輔助干預措施會直接影響干預措施的療效，納入文獻中8篇（33.3%）涉及輔助干預措施（包括5篇電針和3篇灸法），但其中3篇僅提及輔助干預措施名稱而并未詳細報告干預的細節，給讀者了解試驗細節及重復試驗帶來困難。

（3）治療師背景：無文獻介紹了試驗中治療師的資歷和背景。針刺作為一種操作性極強的治療方法，其臨床療效與治療師的資歷和經驗密切相關，今后當重視治療師背景的報告。

3.3 試驗結果方面

（1）基線資料：基線資料是判斷研究對象是否可比的重要依據。所有研究均對基線資料進行了報告，主要涉及性別、年齡、病程、吸煙史、高血壓、冠心病心絞痛分級和中醫癥狀積分等內容，其中5篇（20.8%）研究僅對基線資料進行簡單的計數描述，未進行統計學分析，增加了讀者了解基線資料可比性的難度。

（2）納入分析的例數：僅1篇（4.2%）文獻報道了最終分析的受試者例數，0 篇提及各組剔除和脫落的人數及原因，0篇使用了意向性分析。

（3）不良反應報道：不良反應的存在及其性質常可左右一項干預措施的可接受性及有用性[14]。納入文獻只有3 篇（12.5%）提到不良反應。不良反應報告率低可能與研究者慣有的“針刺沒有副作用”的觀念有關。

（4）其他方面：僅1 篇（10.3%）文獻報告試驗注冊平臺及試驗注冊號；0 篇文獻提供試驗方案。臨床試驗注冊是臨床試驗透明化的重要組成部分，它不僅為醫生和患者提供參考信息，而且還可以在試驗結果發表后核對試驗方法學的正確性和完整性，降低選擇性結局報告偏倚和發表偏倚[15]。此外，由于期刊版面有限，報告試驗過程的全部細節存在一定困難，因此在研究結果報告中提供試驗方案獲取途徑亦是保證試驗透明化的重要舉措。

綜上所述，目前針刺治療冠心病心絞痛的RCT在試驗設計、試驗實施和試驗結果發表等方面存在諸多問題，原因可能是：（1）方案制定者對循證方法學了解有限，試驗設計不規范。（2）臨床試驗參與人員多，治療師背景參差不齊，難以在結果報告中一一呈現。（3）目前我國中醫藥領域的研究人員對隨機對照試驗報告規范的了解有限[16]。（4）國內諸多期刊未強制落實CONSORT聲明和STRICTA標準。

隨機對照試驗是評價干預措施療效的“金標準”，盡管納入研究均報道了陽性結果，但文獻報告質量偏低，研究結果的真實性和臨床可推廣性不得而知。因此本研究建議：（1）試驗設計者要系統學習循證方法學，強化隨機方法、方案隱藏、盲法使用、樣本量計算等方面的知識，并嚴格按照臨床試驗報告方案規范SPIRIT聲明[17]制定科學嚴謹的試驗方案。（2）試驗實施前選擇資歷相同或相近的治療師并統一進行腧穴定位、針刺操作等方面的培訓，試驗實施過程中嚴格按照操作手冊進行，并定期進行質量控制。（3）研究結果規范發表是保證試驗結果的真實性和準確性的重要環節之一[18]，建議通過培訓、講座等方式加大對CONSORT 聲明和STRICTA 清單的宣傳，提高研究者的寫作水平。（4）研究顯示國內RCT 報告質量與國外文獻存在較大差距[19-20]，原因可能是許多國際期刊十多年前就采用CONSORT聲明[21]，建議國內期刊加快落實CONSORT 聲明及其擴展版STRICTA 清單，規范RCT 的報告內容，敦促作者完善RCT 報告條目，提高國內RCT的文獻報告質量。