國外“干針”與中醫針灸的比較＊

程 穎，銀子涵，朱朝璽，徐桂興，張 迪，楊 嬌，陳 姣，梁繁榮

（成都中醫藥大學針灸推拿學院 成都 610075）

“干針”（Dry needling，DN）[1],又叫觸發點干針（Trigger point dry needling）[2]，是使用實心或者空心皮下針刺入身體的肌肉筋膜組織，達到緩解局部肌肉、肌腱、筋膜、神經等疼痛的物理療法。在美國18 歲及以上的人群中，每兩人中就有一人患有骨骼肌類疾病，65 歲及以上的人群中，近三人患有骨骼肌類疾病[3]。創傷、背痛和關節炎是三種最常見的骨骼肌疾病。由于發病的增加導致人們尋求多種形式的治療方法，“干針刺”由此而產生。

針灸（Acupuncture）學起源于2000多年前的中國，作為中醫學中最具有特色的的臨床學科，具有簡、便、廉、驗等特點，現正在全世界范圍內廣泛使用。中醫針灸學基于經絡腧穴理論，以經絡學說為指導，在腧穴點或者敏感點進行物理刺激以達到治療疾病的功效。最初的針灸針是砭石制成。隨著鐵制針灸針的出現和普及，原始的石制針逐漸被醫用金屬針取代。19 世紀后葉[4]，隨著大量中國勞工前往美國西海岸修筑鐵路，針灸傳播到美國。到20 世紀40 年代以后，“干針”逐漸發展起來[5]，針灸與“干針”的關系也受到廣泛關注。

“干針”療法作為一種治療慢性神經疼痛和肌肉骨骼問題的侵入性療法，受業界人士、特別是國外醫生的廣泛關注。但“干針”與中醫針灸的關系如何？醫學界莫衷一是。有學者[6]認為“干針”不是中醫針灸，因為沒有以中醫傳統陰陽五行、經絡腧穴理論為基礎，僅需掌握初級的肌肉骨骼醫學知識就可以操作。有學者認為[7]所有刺入皮膚來預防和治療疾病的方法都屬于針灸學的范疇，從針灸的定義、針刺的體位上來看，“干針”是針灸學的一部分，是一種傳統針灸的現代應用；還有學者認為[8]“干針”創始人Travell博士、Gunn 博士、Baldry 博士等曾將“干針刺”簡稱為針灸，“干針法”是一種簡化的針灸方法，源于我國的傳統針灸。

但以上研究均未進行量化分析和闡述經絡腧穴的現代機制，因而無法深入探究干針與針灸的關系。本文擬從“干針”與針灸的疾病譜、施針部位、作用機制、操作方法四個方面系統比較“干針”與中醫針灸，以期豐富中國傳統針灸學的科學內涵，為現代針灸學的發展尋找新的路徑。

1 “干針”的起源與發展

美國理療協會（APTA）[9]定義“干針”為“一種常用的干預方法，使用細針穿透皮膚，刺激潛在的肌筋膜觸發點、肌肉、結締組織，以治療神經肌肉骨骼疼痛和運動障礙”。“干針”技術最早見于20 世紀40 年代，由美國西醫Janet Travell[10]率先使用。在《肌筋膜疼痛和功能障礙：觸發點手冊》一書中，她把局部注射普魯卡因或氯乙烷治療肌肉痙攣的方法稱為濕針法；把插入注射針頭機械刺激局部，緩解肌肉疼痛的方法稱為“干針”法；1940年Travell[11]發表了病案報道，描述了簡單的刺激觸痛點可以產生深度而持久的肌肉骨骼疼痛緩解這一現象，“肌筋膜觸發點”這一概念開始引起了學術界的關注；到20世紀50年代，觸發點/扳機點的概念已經獲得廣泛的學術認可；1947年Paulett[12]在《柳葉刀》報告了25例無器質性疾病的腰痛病例，通過“干針”和注射生理鹽水干預均能減輕腰背痛臨床觀察，這也是醫學史上第一次明確出現“干針”的文獻描述，但此時鎮痛療法仍然以觸痛點注射麻醉劑為主，“干針”只作為推薦使用；1979 年，捷克醫生Karel Lewit[13]首次使用“干針”治療肌筋膜疼痛綜合征。自此，許多研究開始評估“干針”治療肌筋膜疼痛、膝關節痛、腰痛、椎管狹窄、偏頭痛等的有效性。目前，大部分研究證明“干針”法短期和長期的療效確切。據統計，美國51 個州（含華盛頓特區）目前已有35 個州明確允許物理治療師從事“干針”治療。

2 “干針”與針灸的關系

2.1 疾病譜的比較

2.1.1 干針疾病譜的研究

2.1.1.1 資料與方法

通過計算機檢索EMBASE、Cochrane Library、PubMed 數據庫中有關“干針”的文獻，采用廣口徑檢索，在檢索入口處輸入“缺省”(即在題目和內容自由詞中檢索)，鍵入英文檢索詞“dry needle”OR“dry nee?dling”。檢索時間為建庫至2019 年6 月1 日。計算機共檢索出文獻567篇，再依據納入、排除標準進行人工檢索，最終納入文獻324 篇。納入排除標準如下：（1）文獻納入標準：①臨床觀察、Meta 分析及系統評價；②文獻納入的每一組受試者數量不少于10。（2）文獻排除標準：①經驗報道；②動物實驗、綜述；③隨機對照試驗中試驗組與對照組干預方法同時含有“干針”；④病名描述不清，診斷不明確者。

統計疾病譜方法：病名：按照西醫病名診斷；疾病系統:病譜分類主要按照世界衛生組織關于疾病和有關健康問題的國際統計分類(ICD10 version 2016)；疾病統計：對文獻中每一疾病所報道的次數進行統計，稱之為頻次。病名不規范或在本次研究的文獻中出現的頻次只為1 次，按文獻研究中的“孤證不立”原則不作為本次病譜統計，予以剔除，同時對一些病癥進行合理歸納。

2.1.1.2 結果

經篩選后共納入英文文獻324篇，涉及病癥91種。研究發現，干針治療的疾病以骨骼肌、肌肉、肌筋膜綜合征為主，排名前20 的高頻病癥按頻次分布如表1所示。

(一)肌肉骨骼和結締組織病譜42 種(病名后面括號內的數字為該病名被報道的頻次，病名先后按頻次從高到低依次排序，以下各系統如同)：腰痛（9）、纖維肌痛（9）、顳下頜肌肌筋膜疼痛（6）、頸椎病（6）、肌腱病（6）、坐骨神經痛（5）、肩袖損傷（5）、跟腱炎（5）、肩周炎（5）、筋膜炎（4）、肩部撞擊綜合癥（4）、關節痛（4）、梨狀肌綜合征（4）、風濕病（4）、肢體痛（4）、足底筋膜炎/足底跟痛（3）、膝關節損傷（3）、膝骨關節炎（3）、脊椎病（3）、肌腱炎（3）、足底筋膜炎（3）、椎管狹窄（2）、肘上髁炎（2）、肘管綜合征（2）、網球肘（2）、高爾夫球肘（2）、韌帶損傷（2）、慢性非特異性頸痛（2）、顱面疼痛（2）、髖關節痛（2）、頸椎側彎（2）、脊柱炎（2）、踝關節炎（2）、顳下頜關節功能障礙綜合征（2）、骨性關節炎（2）、骨軟骨癥（2）、骨盆疼痛綜合征（2）、肱骨頭周圍關節炎（2）、粗隆性滑囊炎（2）、髕股疼痛綜合征（2）、難治性側上髁炎、四肢疼痛（2）、頸椎過度屈伸損傷（2）。

表1 “干針”疾病頻次表

西醫癥狀27 種：肌筋膜疼痛綜合征（41）、肩痛（11）、頸痛（8）、背痛（8）、面痛（6）、慢性疼痛（6）、骨骼肌疼痛（6）、臂痛（5）、膝關節痛（3）、膝關節不穩（3）、慢性斜方肌疼痛綜合征（3）軟組織損傷（3）、胸椎痛（2）、牽涉痛（2）、慢性頸痛（2）、慢性肌筋膜頸痛（2）、慢性機械損傷性肩痛（2）、肩胛下疼痛綜合征（2）、肌肉僵硬（2）、肌腱損傷（2）、機械性特發性頸痛（2）、關節僵硬（2）、關節不穩（2）、骨骼肌痙攣（2）、凍結肩（2）、術后疼痛（2）、手足綜合征（2）。

(二)神經系統病譜11 種：坐骨神經痛（5）、頭痛（4）、偏頭痛（4）、神經根及神經叢病變（3）、中風后遺癥（2）、眩暈（2）、頸源性頭暈（2）、腕管綜合征（3）、慢性緊張性頭痛(2)、緊張性頭痛（2）、繼發性頭痛（2）、踝腕綜合征（2）。

西醫癥狀 5 種：神經性痛癥（3）、神經性損傷（2）、周圍神經壓迫（3）、神經根壓迫（3）、下頜神經壓迫（2）。

(三)受傷、中毒和某些其他外部原因2 種：擠壓綜合征(2)、頭外傷(2)。

西醫癥狀4 種：運動損傷(2)、損傷后遺癥(2)、跟腱撕裂（2）、岡上肌撕裂（2）。

2.1.2 “干針”與針灸的疾病譜比較

通過“干針”與針灸的疾病譜比較，結果顯示：針灸的臨床疾病譜[14-15]涵蓋了16類461種疾病,其中包括西醫疾病338種,西醫癥狀73種，被廣泛地應用于神經、骨骼肌肉、循環、呼吸、泌尿、內分泌、血液系統等[16]疾病。“干針”的病癥較為集中，僅涵蓋3類55種疾病，36種癥狀，涉及骨骼肌肉、肌筋膜、神經和運動損傷。針灸的疾病譜較為全面的涵蓋“干針”疾病譜，而干針疾病譜則以“痛癥”為主，屬于中醫痹癥、經絡病的范疇（見表2）。

“干針”最初以治療肌肉損傷和改善肌肉功能為目的[17]，包括纖維肌痛綜合征（FMS）和慢性肌筋膜疼痛綜合征[18]。1997 年發現“干針”有刺激神經根的作用[19]。“干針”的治療范圍逐漸擴大到神經系統疾病[20]。臨床研究表明[21]，針灸和觸發點治療均能改善脊髓損傷伴肌筋膜痛患者的疼痛、情緒和睡眠質量;淺刺和常規針灸均能治療和緩解肌筋膜疼痛[21];網絡薈萃研究[20]比較了22 種針灸方法（包括“干針刺”）治療肌筋膜疼痛綜合征的療效和安全性，發現大多數針灸療法（包括“干針刺”），都能有效減輕疼痛和改善身體功能。并且還發現，針灸刺激肌筋膜觸發點后，壓痛閾值明顯增加[22]。因此，針灸與“干針”的臨床一致性較高[23]。

2.2 施針部位（穴位）比較

肌筋膜疼痛綜合征[24]（MPS）是一個廣泛概念，是以疼痛為主一系列肌肉功能失調綜合癥的總稱。會引起局部疼痛和功能障礙，目前西醫仍然缺乏理想的治療方法。“干針”通過針的機械刺激達到消除或滅活肌筋膜觸發點的目的。它的原理與肌腱筋膜病理生理學的最新研究和疾病退行性過程關系密切。肌筋膜觸發點（Myofascial point，MTrPs）是“干針”理論的核心。觸發點就是骨骼肌中的一個超敏感點，又叫板機點，或者激痛點[25]，是由于肌肉功能失調、生理組織營養不良，導致局部缺血缺氧，肌肉筋膜緊張痙攣，形成周圍型或者牽涉型激痛點，并且影響到周圍或遠端形成牽涉痛。觸發點分為激活型和潛伏型[26]，臨床觸診會引起局部筋攣反應、壓痛和/或牽涉痛。潛伏型觸發點主要存在于許多無痛感的骨骼肌中。激活型觸發點可以通過不同的治療手段“滅活”，但是不會完全消失，而是轉化為潛伏的形式。觸發點位置都不完全固定，標記只為敘述方便，按照解剖學的屬性分為肌筋膜觸發點(MTrPs)、皮下觸發點(STrPs)、肌腱觸發點(TTrPs)、韌帶觸發點(LTrPs)等。“干針”沒有經絡理論作為指導，從事“干針”的理療師主要通過觸診找到激痛點。[27]一塊肌肉上可能會有一個或多個觸發點，詳見表3。

表2 “干針”與針灸的疾病譜比較

早在Travel和Simons的“干針刺”應用技術出現以前，Steinbrocker[28]就被認為是第一位描述針刺可以控制肌筋膜疼痛的學者。1977 年，有學者[29]注意到與肌筋膜和內臟疼痛相關的觸發點不但位于局部的疼痛區域內，還分布在距離痛點較遠的位置。根據空間分布和相關疼痛模式兩個標準來確定觸發點和針刺穴位之間的相關性。關聯度高達（71%）。這一現象表明觸發點和穴位代表著相同的生理病理現象，可以用相同的機制來解釋。MTrP 與傳統穴位在解剖位置上具有相當高的重合率。Dr.P.T.Dosher[30]用解剖軟件和解剖圖，比較了 147 塊肌肉中的 255 個 MTrP 和 747 個經穴及經外奇穴的關聯度。同時比較其疼痛主治及相對應激痛點的疼痛感傳路線與相應的針灸穴位所在經絡分布。發現超過92%的激痛點和腧穴在解剖位置上重疊，超過79.5%的穴位所主治的局部疼痛與其對應的MTrP 重合。有學者[31]比較阿是穴和觸發點的概念和歷史。認為都屬于肌肉骨骼疼痛和內臟疾病的反應點。

現代針灸的研究還發現，針灸穴位其實是由阿是穴或敏感點固化而來，古代文獻中記載:“有諸內者，必形諸外”,“不通則痛,不榮則痛”。機體內臟腑器官的病變就會在人體體表相應部位反映出來，引起相應體表相應部位局部或者中樞性的敏化[32]。穴位在健康狀態下處于“沉寂”狀態，在疾病狀態下處于“激活”狀態。最常見的敏化包括痛敏、熱敏、形敏等。研究發現[33]，敏感點局部的壓痛閾值、皮溫、電阻與健康人有統計學差異。患者的相關腧穴或者敏感點[34]會有色素沉著、筋結、纖維化、粘連、瘢痕、增生、腫脹、萎縮等。定量分析研究發現：穴位敏感點[35]的組織型態與正常組織存在統計差異；觸發點（MTRP）與肌內神經支配區（IZ）有關[36]；觸發點[37]痛閾值低于正常肌群；慢性肌筋膜疼痛會引起周圍型敏化，觸發點與痛敏點的位置分布一致；阿是穴[38]（包括觸發點和激痛點）的超聲成像特征高度相似；磁共振成像（MRE）顯示觸發點的條索狀結節的肌肉硬度較高；團隊前期關于穴位敏化的規律與臨床現象的研究發現[39]：穴位敏感點的數量與敏化程度與疾病成正相關；敏感點數量及敏感程度與疾病病情成正相關。敏感點分布集中在經穴附近，可能是經穴在疾病狀態下出現面積擴大的效應（表3）。

表3 “干針”和針灸的施針部位（穴位）比較

理論上，腧穴是人體病邪在體表的反應點，也是治療疾病的刺激點。腧穴[40]的現代研究范圍涵蓋了壓痛點、觸發點、激痛點、板機點等。雖然二者理論不同，觸發點的生理病理組織形態屬于疾病的敏化現象產生的敏感點，與腧穴有高度相關性，將肌筋膜觸發點的研究納入中醫腧穴的研究是合理的（表3）。

2.3 作用機制的比較

目前“干針”的機制研究已經擴展到免疫、激素和神經系統等[52]；針灸[53]能改善微循環、改善神經超微結構、調節機體自身免疫、改善血液流變學指標、調節神經電生理、調節化學神經炎癥等，二者均涉及分子生物學、神經影像學等。隨著“干針”治療的疾病譜在逐漸擴大，機制研究越來越接近針灸研究方向和方法。“干針”與針灸均可以從宏觀和微觀角度進行調控，符合中醫理論體系中的整體觀念，因此二者的作用機制具有相關性(見表4)。

2.4 操作方法的比較

中醫針灸的針法體系始于《黃帝內經》中的以及《難經》的榮衛補瀉、子母補瀉等。使用多種針具，以九針為代表，像柳葉刀這樣的外科手術器械的針具在明代已廣泛使用，操作方法豐富靈活。隨著現代科技的發展，針灸針具結合物理技術逐漸發展成為數百種光、電、熱、磁等現代針具。其中，小針刀、刃針等就是一種前端平口帶刃的新型醫療器具，是在古代九針中的員利針、镵針、鋒針等基礎上，結合現代微創技術而發展起來的一種新療法。它巧妙的整合了針灸針和手術刀兩種器械的優勢并兼具二者的治療特點，能無痛苦的進入病損組織進行松解、疏通、剝離達到止痛祛病的目的，解決軟組織、骨、肌肉、韌帶、神經、血管的粘連、卡壓、粘滯、攣縮引起的各種癥候，與“干針”的操作和原理高度相似（見表5）。

廣義上的針灸[65]是將針具插入和刺激身體各個部位以達到治療目的的過程，包括了多種操作和不同的物理刺激方式以及電針等現代方法，是公認為中醫學的重要組成部分。針灸的實施可以遵循不同理論，不管是傳統中醫針灸還是以現代解剖知識為基礎的針刺療法都是針灸學的范疇，據此標準，“干針”與針灸在操作上非常接近。

表4 “干針”與針灸的機制比較

表5 “干針”與針灸的操作方法對比

3 小結

針灸疾病譜范圍廣泛，既可以治療經絡病，又可以治療臟腑病，較為全面的涵蓋了“干針”疾病譜，幾乎涵蓋干針的所有適用病癥，二者有臨床一致性；從施針部位和生物整體觀的角度看，“干針”的理論基礎—觸發點理論與針灸腧穴的敏化性研究密切相關，腧穴和觸發點在生理病理、生物分子等方面關系密切，均有反映機體生理功能和病理變化的特異性，具有較高的臨床診斷和治療意義。觸發點的研究有助于闡明腧穴和針灸的作用機制；從針具和操作方面來看，“干針”并未超越中醫的現代針灸范疇，“干針”在臨床應用上更接近中國針灸的針刀類療法，是臨床醫學基于生物解剖學理論的一種現代療法。

4 討論

4.1 理論體系

“干針”和針灸的爭議主要集中在理論體系和作用機制方面。在西方，肌筋膜鏈和生物整體觀的概念已經開始用于疾病的常規檢查[125-126]。現代臨床醫學理論認為[125-127]，人體是一個復雜的機器，憑借多系統協調和動態相互作用來實現正常運轉。例如，骨骼系統是由許多串聯的、端到端的、具有張拉性的肌肉鏈、肌筋膜鏈連接在一起的。這些相互連接的肌筋膜鏈能夠通過結締組織包膜將力傳遞到周圍的結構組織。人類運動時，整個肌肉骨骼系統會在運動過程中不斷調整，這些證據表明人體的肌肉骨骼不再被視為獨立的解剖結構。同時，研究已經發現，局部肌肉筋膜病變會導致背根神經節和脊髓背角的功能和結構異常變化，產生中樞敏化，是慢性骨骼肌疼痛的主要原因。此外，大腦中與壓力、情緒和激素調節相關的腦區也可能自上而下影響機體功能。這一發現印證了中醫的整體觀的科學性和前瞻性。也為中醫的經絡腧穴研究開辟了新的思路。

生物整體觀與中醫學理論體系的基本特點——整體觀念與辨證論治有高度一致性。現代醫學的思路是由“局部到整體”，而中醫學則是由“整體到局部”來評估人體的疾病進程和預后。由于時代背景的局限，古籍大多采用象形思維和比擬的手法，將經絡描繪成隱藏在人體內部的網狀組織，經脈是網格的線，穴位便是網格的結點。當人體發生病變時，某些相關腧穴（或近端，或遠端）會發體表感受變化、溫度變化、壓痛閾改變、形態改變等諸多變化，此現象稱為“穴位的敏化現象”。通過這些現象，“司外揣內”，采用“按其處，應在中而痛解”（指針）或其他針灸方法整體調節臟腑及經絡，以達治療疾病的目的。因此，從理論體系來看，干針的理論基礎是現代臨床醫學理論，而針灸則是基于中醫學經絡理論，二者雖思維方式不同，但都強調了整體和局部的關系問題。

但是，針灸的理論發展未能與現代科學發展同步，難以適應現代臨床運用。僅僅用“氣”和“血”來闡述經絡的病理生理作用是不夠的，以循證為基礎，精準評估、精準辨證、精準定位、精準治療、精準預后為目的，快速發展現代針灸理論，拓展針灸的內涵刻不容緩。

4.2 作用機制

“干針”與中醫針灸的作用機制仍不能完全闡述,這是引起爭議的主要原因，而非東西方地域的區別。雖然針灸的歷史有兩千多年，但是相關的腧穴敏化機制和針灸干預機制仍處于研究階段。大量臨床研究證明，針刺腧穴或者觸發點均能調節機體的特異性和非特異性免疫，引起交感神經、自主神經、中樞神經反射，產生不同的經絡臟腑效應，同時改善血液和淋巴循環，促進新陳代謝，改善機體的感覺和運動功能，促進機體修復。不論針刺的淺深均有療效。因此，“干針”和針灸都是以針刺的物理刺激形式解決機體周圍和中樞層面的致敏問題，具有較高的臨床一致性。

隨著科學技術的發展，中醫將逐步建立現代針灸標準，重新定義針灸，深入探討針灸干預的機制，進一步為“干針”和針灸的比較提供科學依據。