針刺治療單純性肥胖系統評價的再評價＊

姚俊鵬，張 林，2，周思遠，張鐳瀟，陳麗萍，封秀梅，游 翕，李 瑛＊＊

（1. 成都中醫藥大學針灸推拿學院/第三附屬醫院 成都 610075；2. 成都中醫藥大學第三附屬醫院，四川省糖尿病防治中心 成都 610041）

超重和肥胖是指異常或過多的脂肪積聚的狀態[1]，可導致許多慢性疾病，如糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等[2]，并且增加腫瘤的發生風險，甚至降低預期壽命[3-4]。據估計，2015年約有400 萬人死于體質量，超重[5]。2014 年全世界與體質量超重有關疾病的經濟損失估計為2.0 萬億美元[6]。肥胖不僅增加許多致死性慢性疾病的患病率，且破壞形體美觀，阻礙正常的自我認知與人際交往，成為影響現代人生活質量的重要疾病之一[7]。

目前，美國食品藥品監督管理局批準的治療肥胖的藥物有六種[8]：芬特明、奧利司他、芬特明/托吡酯、氯卡色林、納曲酮/安非他酮緩釋片、利拉魯肽，均有一定的減輕體質量的作用，但這些藥物伴隨的副作用常使患者依從性較差。針刺是中國傳統醫學的精華，也是最先被西方醫學界所認可的傳統中醫診療手段，治療肥胖有良好的療效和安全性。針刺治療肥胖癥在內分泌、營養和代謝針灸疾病譜中居于第一位[9]，在臨床上被廣泛運用。

系統評價（Systematic review，SR）作為循證醫學最高等級證據存在，其結果可用于評價臨床療效、制定臨床指南和規范[10]。而系統評價再評價（Overview of reviews，Overviews）則從更高層面對系統評價證據進行了綜合，其包含的信息量更全面、臨床實用性更強[11]。截至目前，針對針刺治療單純性肥胖，國內外已公開發表一定數量的系統評價/Meta分析文章，但其方法學質量和證據的可靠性尚不清楚，因此，有必要對這些研究進行再評價。本研究搜集針刺治療單純性肥胖的系統評價/Meta 分析，通過AMSTAR 2 工具[12]及GRADE 系統[13]對針刺治療單純性肥胖的系統評價進行方法學質量和結論可靠程度的評估，以期為針刺治療肥胖的臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型

針刺治療單純性肥胖的隨機對照試驗的系統評價/Meta分析，語種限定為中、英文。

1.1.2 研究對象

研究對象明確診斷為單純性肥胖的患者，其性別、年齡、種族、肥胖程度等均不限。診斷標準符合世界衛生組織（WHO）[1]或現有國內行業標準[14]。

1.1.3 干預措施

干預措施：治療組采用的干預措施為單獨的針刺治療（包括針刺、電針、耳針、穴位按壓等）或針刺為主輔以其他非針刺療法（包括生活方式管理、常規西藥等）；對照組采用的干預措施為安慰治療（空白對照、假針刺等）或其他非針刺療法。

1.1.4 結局指標

主要結局指標至少包括：體質量（BW）、體質量指數（BMI）或臨床有效率中的一種；次要結局指標包括體脂量（BFM）、腰圍（WC）、臀圍（HC）等參數。

1.1.5 排除標準

排除標準：研究對象為繼發性肥胖或肥胖并發其他疾??；針刺作為非主要干預措施或聯合其他傳統中醫療法的文獻；非中、英文文獻；會議摘要或評論；重復發表的文獻；不同針刺療法間的比較研究；系統評價的計劃書。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索 PubMed、EMbase、Cochrane Library（2019年第2期）、CBM、VIP、CNKI和WanFang Data，收集自建庫至2019 年2 月28 日關于針刺治療單純性肥胖的系統評價。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補 充 獲 得 相 關 文 獻 。 其 中 Obesity、Overweight、Acupuncture、Systematic Review、Meta-analysis、肥胖、超重、針刺、電針、耳針、系統評價、Meta 分析等為主要中英文檢索詞。以PubMed為例，具體檢索策略見圖1。

1.3 文獻篩選與資料提取

將檢索到的文獻導入Endnote X9 文獻管理軟件，先剔除重復發表的文獻，而后閱讀標題、摘要排除明顯不符合要求的研究完成初篩，余下載全文進行復篩。采用Excel 2007 軟件建立資料提取表對納入文獻進行資料提取，資料提取表的內容包括第一作者姓名、發表年份、干預措施、納入患者總數、結局指標、測量工具、研究結論、質量評價方法以及各結局指標定量分析結果等。由兩位研究者獨自閱讀篩選文獻，提取相應信息，并將結果進行交叉核對。如有分歧則共同討論解決，協商解決不了則交由第三方裁決。

1.4 納入研究的方法學質量和證據質量評價

由兩位研究者采用AMSTAR 2 工具[12]和GRADE系統[13]對所納入的系統評價進行方法學質量和證據質量等級評估。過程中如遇分歧，則討論解決或交由第三方裁決。

1.5 統計分析

本研究主要采用定性分析，不進行定量的Meta分析。借助Stata 14.0 軟件進行相關森林圖繪制及處理。

圖1 PubMed檢索策略

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

根據檢索策略，共檢索出相關文獻220篇，經逐層篩選，最終納入11 篇[15-25]系統評價。文獻篩選流程及結果見圖2。

2.2 納入系統評價的基本特征

本研究納入的11 篇[15-25]系統評價中，英文文獻4篇[19-22]、中文文獻 7 篇[15-18,23-25]。其中 9 篇[15-23]為期刊發表論文，2篇[24-25]為碩士學位論文。納入文獻基本特征見表1。

2.3 納入系統評價的方法學質量

AMSTAR 2 條目評價結果顯示，2 篇[21-22]系統評價有1個關鍵條目未能滿足，判為低質量，其余[15-20,23-25]均至少有2 個關鍵條目未能達標，均判為極低質量。納入研究的方法學質量見表2。

2.4 結局指標的證據質量分級結果

GRADE系統證據質量分級結果見表3。

2.5 結局指標的系統評價結果

2.5.1 體質量

6 篇系統評價關注了針刺治療后體質量變化情況，其中 5 篇[15-16,19,22,24]對比了針刺和假針刺，1 篇[15]對比了針刺和等待治療，4 篇[15-16,18,22]對比了針刺和西藥，1篇[24]對比了針刺聯合生活方式管理和單獨生活方式管理。①針刺和假針刺比較：4 篇[15-16,22,24]系統評價結果顯示針刺組體質量減輕優于假針刺組，另1 篇[19]系統評價結果顯示兩組間體質量減輕差異無統計學意義。②針刺和等待治療比較：1 篇[15]系統評價結果顯示針刺組體質量減輕優于等待治療組。③針刺和西藥比較：4 篇[15-16,18,22]系統評價結果均顯示針刺組減重效果優于西藥組（見圖3）。④針刺聯合生活方式管理和單獨生活方式管理比較：1 篇[24]系統評價結果顯示針刺聯合生活管理在減輕肥胖患者體質量方面優于單獨生活管理（見圖3）。

圖2 文獻篩選流程及結果

表1 納入11篇針刺治療單純性肥胖系統評價的文獻基本特征

表2 納入11篇針刺治療單純性肥胖系統評價的AMSTAR 2評價結果

表3 納入11篇針刺治療單純性肥胖系統評價的GRADE質量評估

2.5.2 BMI

8 篇系統評價關注了肥胖患者的BMI，其中6篇[15-16,19,21,24-25]對比了針刺和假針刺，4 篇[15-16,20-21]對比了針刺和等待治療，2 篇[15,18]對比了針刺和西藥，3篇[20-21,24]對比了針刺聯合生活管理和單獨生活管理。（1）針刺和假針刺比較：4 篇[15-16,19,24]系統評價結果顯示針刺組治療后患者BMI 明顯低于假針刺組，余2篇[21,25]系統評價結果顯示兩組BMI 減少差異無統計學意義。（2）針刺和等待治療比較：1 篇[21]系統評價結果顯示兩組間BMI 減少無統計學差異，3 篇[15-16,20]系統評價結果顯示針刺組在減輕肥胖患者BMI 方面優于等待治療組。（3）針刺和西藥比較：1 篇[18]系統評價結果顯示干預后針刺組患者BMI 明顯低于西藥組，另1篇[15]系統評價結果顯示兩組間BMI 差異無統計學意義。（4）針刺聯合生活方式管理和單獨生活方式管理比較：3 篇[20-21,24]系統評價結果均顯示針刺聯合生活管理在降低肥胖患者BMI 方面優于單獨生活管理（見圖4）。

2.5.3 臨床有效率

6 篇系統評價關注了干預的臨床有效率，其中所有文獻都[15,17-18,22-23,25]對比了針刺和西藥，1 篇[15]對比了針刺和等待治療，2 篇[22,25]對比了針刺聯合生活方式管理和單獨生活方式管理。（1）針刺和西藥比較：3篇[17-18,22]系統評價結果顯示針刺治療單純性肥胖的有效率高于西藥，另3 篇[15,23,25]系統評價結果針刺與西藥相比，治療單純性肥胖有效率差異無統計學意義。（2）針刺和等待治療比較：針刺組的臨床有效率優于等待治療組[15]。（3）針刺聯合生活方式管理和單獨生活方式管理比較：2 篇[22,25]系統評價結果均顯示針刺聯合生活管理治療肥胖的臨床有效率高于單獨生活管理（見圖5）。

2.5.4 腰圍

1篇[19]系統評價關注了肥胖的腰圍指標，為針刺和假針刺的對比。顯示干預后針刺組患者的腰圍顯著低于假針刺組[MD=2.02，95%CI=（0.21，3.83），P=0.03]。

2.5.5 臀圍

2 篇系統評價關注了臀圍指標，其中1篇[19]對比了針刺和假針刺，另1 篇[18]對比了針刺和西藥。（1）針刺和假針刺比較：顯示針刺組臀圍減小優于假針刺[MD=2.74，95%CI=（1.21，4.27），P=0.0004]。（2）針刺和西藥比較：顯示兩組間臀圍減小差異無統計學意義[MD=-0.35，95%CI=（-0.56，-0.15），P＜0.0007]。

2.5.6 體脂量

圖3 針刺對單純性肥胖患者體質量的影響

圖4 針刺對單純性肥胖患者BMI值的影響

圖5 針刺治療單純性肥胖的有效率

1 篇[19]系統評價關注了干預前后肥胖患者體脂量的變化，為針刺和假針刺的對比。顯示干預后針刺組患者的體脂含量顯著低于假針刺組[MD=0.66，95%CI=（0.51，0.80），P＜0.01]。

3 討論

系統評價/meta 分析是指導臨床實踐和衛生決策最佳證據的來源之一，但其質量易受多方面混雜因素的影響。本研究采用AMSTAR 2工具對納入的系統評價進行方法學質量評價，與AMSTAR 工具[26]相比，AMSTAR 2對于偏倚風險對數據合并結果影響的評估更為詳細，通過增加研究者是否評估納入研究的偏倚風險對數據分析結果產生的影響等條目，進一步提升評價的信效度。評價結果顯示，9 篇[15-20,23-25]為極低質量，2 篇[21-22]為低質量，總體方法學質量相對較低。所有系統評價均未能進行提前注冊，不能保證研究過程的公開透明，這影響了系統評價研究的前瞻性和嚴謹性；所有的系統評價均未提供排除的文獻清單，研究篩選可能存在遺漏，證據使用者不易判斷文獻排除是否恰當；8 篇[16-20,23-25]系統評價沒有考慮單個研究的偏倚風險，致使研究結果的真實性受到影響。以上關鍵條目的缺失，直接導致此次所納入的系統評價方法學質量為低至極低。

此外，10 篇[15-20,22-25]系統評價未對其納入研究的類型也未進行相應解釋，盡管納入的均為RCT，但這也在一定程度上影響了系統評價作為最高證據來源的嚴謹性。所有系統評價均未交待納入研究的基金來源，且7篇[15-18,23-25]系統評價未能充分報告利益沖突，有可能潛在影響結果客觀性的利益關系，而資助者的利益沖突可能會對臨床試驗研究的設計、執行和報告產生消極影響，甚至高估研究結果[12]。

GRADE 系統評估顯示，納入系統評價的結論均無高質量證據的支持，僅4個證據質量為中等，其余均為低級或極低級質量，這說明納入文獻的真實數據可能與系統評價結果存在較大差異。造成證據質量降級的主要因素為納入隨機對照試驗自身方法學上的局限性和發表偏倚，大部分系統評價所納入的原始文獻對于隨機分配的方法、分組的隱藏、是否使用盲法以及隨訪未進行明確描述，這說明當前針刺治療單純性肥胖的原始研究設計有一定缺陷，缺乏科學規范的方法學指導，最終影響二次研究的論證強度。造成發表偏倚的因素大多為漏斗圖不對稱、納入研究的數量較小或多偏向為陽性結果，增大了估計效應值的偏倚[27]，導致系統評價的結論與真實情況存在較大的差異。GRADE 評級為中等的四個結局指標分別提示：①針刺治療肥胖的臨床有效率優于西布曲明[22]；②針刺在降低肥胖患者體質量和體脂量方面優于假針刺[19,24]；③針刺聯合生活管理比單獨生活管理更能降低肥胖患者的BMI 值[21]，以上證據強度相對較高，值得臨床醫生和指南制定者參考[28]。從目前已有研究來看，雖然大部分系統評價對認為針刺治療肥胖的療效肯定，但鑒于納入研究的方法學質量和證據質量，結論的可靠性尚需開展更多高質量大樣本隨機對照研究進行驗證。

目前，針刺治療肥胖的系統評價尚存在一些不足：①納入研究的文獻中，有半數文獻使用了諸如臨床有效率等復合結局指標。此類復合指標常將癥狀、體征與實驗室檢查等整合為一個指標，難以獲得國際公認[29]，也不能體現針刺的作用特點。同時，文獻中有效率的定義參差不齊，而療效標準不統一勢必會對治療結果的不同產生影響。結合肥胖病的臨床特征[1]和指南推薦的治療原則[14,30]，建議研究者除監測體脂參數外，重視血液生化學指標等實驗室指標，同時記錄肥胖患者的生活質量、情緒狀態等重要結局指標；②肥胖作為一種慢性疾病，治療后體質量的維持同樣重要。為了預防減重后的體質量反彈以及防治伴發疾病，隨訪是必不可少的[31]。但當前系統評價卻鮮有對原始研究隨訪時間的關注；③缺乏衛生經濟學相關證據。相對于基礎藥物，針刺治療安全性高，治療成本低，因此，如何準確挖掘針刺的衛生經濟學優勢，對于針刺循證臨床實踐有著重要的意義；④缺乏亞組分析。系統評價研究始終來源于臨床，最終運用于臨床。但現有系統評價少有基于肥胖流行病學的亞組分析，這可能會影響到證據的臨床實踐運用，例如，針刺的減重效果在不同種族、年齡或不同肥胖程度的患者中是否存在差異。

本研究存在的局限性：①由于語言限制為中、英文，本研究未對同樣有中醫藥研究背景的韓國和日本數據庫進行檢索，可能存在一定程度的發表偏倚；②由于針刺療法的復雜性（操作手法和腧穴配伍的多樣等），無法定量合并分析其效應值；③對于針刺有效性的評價，僅選取了部分主要指標，其他次要指標尚未納入；④由于評價者對AMASTAR 2 與GRADE 各條目的理解是基于中文文獻的解讀，同時，量表的評分較易受主觀因素的制約[32]，因此評價的結果或許存在誤差。

綜上所述，本研究結果顯示，當前針刺干預單純性肥胖療效是明確的，但其系統評價的方法學質量總體較差，證據質量級別較低。因此，仍需開展更多高質量的隨機對照試驗，并規范針刺相關臨床研究的方法學質量和報告質量，同時期待制作和更新相關系統評價，為針刺治療肥胖的臨床應用提供更多高級別的循證醫學證據。