“湯液經法圖”系列研究之二：基于五味補瀉理論的10首經方配伍原理解析＊

金 銳

（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院藥劑科 臨床合理用藥生物特征譜學評價北京重點實驗室 北京 100038）

“湯液經法圖”又稱“五味補瀉體用圖”，是在中醫臟腑虛實辨證論治和中藥五味配伍性效表達框架下進行疾病診斷治療的方法學體系，與氣血津液辨證和君臣佐使配伍有所不同（見圖1），亟需深入研究?！遁o行訣五臟用藥法要》（以下簡稱《輔行訣》）記載：“漢晉以還，諸名醫輩，張機、衛汜、華元化、吳普、皇甫玄晏、支法師、葛稚川、范將軍等，皆當代名賢，咸師式此《湯液經法》，愍救疾苦，造福含靈”[1]。因此，張仲景所著《傷寒雜病論》的經方配伍應當符合“湯液經法圖”的組方原則。本系列第一篇文章詳細介紹了“湯液經法圖”的由來、內容和應用方式，本文以《傷寒雜病論》的10首代表方：桂枝湯、葛根湯、三黃瀉心湯、梔子豉湯、理中丸、干姜人參半夏丸、麻杏石甘湯、大承氣湯、豬苓湯、腎氣丸為案例，依照五味補瀉理論，闡明其配伍原理。

1 桂枝湯的五味補瀉配伍原理分析

桂枝湯是治療太陽病的經典名方，組方為桂枝9 g、芍藥9 g、炙甘草6 g、生姜9 g和大棗3枚。功效為解肌發表、調和營衛，用于外感風寒表虛證，表現為頭痛發熱、汗出惡風、鼻鳴干嘔、苔白不渴、脈浮緩或浮弱[2]。從一般的君臣佐使角度看，方中桂枝溫經散寒為君藥，芍藥益陰斂營為臣藥，生姜散寒止嘔、大棗益氣生津為佐藥，炙甘草甘緩調和為佐使。諸藥合用，解表和營衛[2-3]。

圖1 湯液經法圖

圖2 桂枝湯的五味補瀉配伍原理圖

圖3 葛根湯的五味補瀉配伍原理圖

從五味補瀉原理角度看，太陽中風以發熱、汗出、惡風、項背僵硬為主要表現，而肝主東方之事，在天為風，在地為木，在體為筋，故太陽中風可從肝論治。肝德在散，以辛補之，以酸瀉之，以甘緩之，辛酸甘為配伍組方之主，方用桂枝湯。桂枝湯為典型的補肝之方，其中，桂枝味辛補肝，發汗解表、祛風助陽；生姜味辛補肝，解表散寒，化痰止嘔，兩者合用辛以散寒，共為君藥。芍藥味酸瀉肝，養血柔肝、斂陰止汗，上能平姜桂辛溫之性，下能減汗出身痛之癥，為臣藥。大棗和甘草味甘補肝，益氣和中，止咳祛痰，緩急止痛，加之藥后“啜稀粥”的調護方法，佐助君臣藥發汗祛邪，調和營衛，為佐使藥。全方主用辛溫補肝藥，次用酸寒瀉肝藥，佐以甘溫緩肝藥，實現補瀉兼施、解表祛邪的治療目的（見圖2）。實際上，除了太陽中風，很多疾病也會表現出與風、筋相關的癥狀，也就都可以從肝論治。因此，桂枝湯的臨床應用十分廣泛。不過，桂枝湯在治療外感表證時，酸收藥芍藥的量不能太大，以免引起全方補瀉功能向反方向轉化。另外，《輔行訣》也記載了一首用于治療“心中恐疑、時多惡夢、氣上沖心、越汗出、頭目眩暈”的小補肝湯[1]，組成為桂枝、干姜、五味子和薯蕷（山藥），是2個辛補藥（桂枝、干姜）、1 個酸瀉藥（五味子）和1 個甘緩藥（山藥）的配伍原理，與桂枝湯十分相似。

2 葛根湯的五味補瀉配伍原理分析

葛根湯是用于治療太陽病“項背強幾幾，無汗而喘”的經典方藥，組方為葛根12 g，麻黃9 g，桂枝6 g，生姜9 g，甘草6 g，芍藥6 g，大棗9 g，功效發汗解表，升津舒筋。本方是在桂枝湯的基礎上，增加了麻黃和葛根而來。從一般的君臣佐使角度看，方中葛根解肌散邪，麻黃疏散風寒，共為君藥，桂枝辛溫散寒、芍藥生津柔筋、甘草緩急止痛，為臣藥，生姜和大棗健脾補氣助升發，為佐使藥。諸藥合用，解表同時兼有舒經[2-3]。

從五味補瀉原理角度看，肝德在散，以辛補之，以酸瀉之，以甘緩之。從《傷寒論》第31條“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之”、《金匱要略》第12 條“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之”的記載[4]來看，葛根湯的主治證與風、筋（痙）密切相關，也應是補肝之方，藥用辛酸甘。葛根湯的組方，以麻黃、桂枝和生姜味辛補肝，芍藥味酸瀉肝，葛根、大棗和甘草味甘緩肝，其辛補藥、酸瀉藥和甘緩藥的使用比例為3∶1∶3（見圖3）。具體來看，麻黃和桂枝辛溫解表散寒，生姜溫中散寒，葛根解肌發表，辛甘屬陽，同用于散寒發表。芍藥、葛根養陰生津，酸甘化陰，解痙舒筋。甘草和大棗補氣緩急，促進生化之源。配比方面，補肝的辛味藥在數量和重量上都高于瀉肝的酸味藥，同時采用大量的甘味藥，緩急舒筋，解決項背僵硬的問題。本方的組方結構與桂枝湯十分相近，只是加用麻黃和葛根，具有更強的補肝緩肝的作用。

3 三黃瀉心湯的五味補瀉配伍原理分析

三黃瀉心湯又稱為大黃黃連黃芩瀉心湯，收錄于《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十六》，用于治療吐血衄血，組方為大黃10 g、黃連5 g 和黃芩5 g。功效為清熱解毒，瀉火通便，主治三焦熱盛所致的目赤腫痛、口鼻生瘡、咽喉腫痛、牙齦腫痛、心煩口渴、尿黃便秘。從一般君臣佐使的角度看，方中黃連苦寒清心為君藥，大黃清熱瀉火、黃芩清熱解毒為臣藥。君臣配合，三焦火邪得以清瀉[3]。

從五味補瀉原理角度看，心德在耎，以咸補之，以苦瀉之，以酸收之?！遁o行訣》記載了心氣實者的表現：“心包氣實者，受外邪之動也，則胸脅支滿，心中澹澹然大動，面赤目黃，喜笑不休，或吐衄血”。由此可知，治療吐血衄血的三黃瀉心湯正如其名，為典型的瀉心之方，其中，黃連和黃芩味苦瀉心，大黃味咸補心，未使用酸味藥，其咸補藥、苦瀉藥和酸收藥的使用比例為1∶2∶0（見圖4）。具體來看，苦味藥黃芩和黃連清熱涼血，燥濕解毒，咸味藥大黃清熱涼血瀉下，三藥配伍，共奏瀉火解毒之功。配比方面，瀉心的苦味藥在數量上大于補心的咸味藥，但是重量上兩者相同?！遁o行訣五臟用藥法要》記載的小瀉心湯的組方亦為大黃、黃連和黃芩，與三黃瀉心湯完全相同，但是三藥重量均等（均為三兩）[1]，這就保證了瀉心的苦味藥占有主導地位。同時，從現代文獻資料[5-7]來看，無論是三黃瀉心湯的臨床使用經驗，還是三者最佳配比的藥學研究結果，均提示黃芩和黃連用量之和占比高于大黃的結論。因此，在使用三黃瀉心湯時，應注意用量并使得黃連和黃芩的用量之和要大于大黃。

4 梔子豉湯的五味補瀉配伍原理分析

圖4 三黃瀉心湯的五味補瀉配伍原理圖

梔子豉湯是《傷寒雜病論》中清熱除煩的代表方，組方為梔子9 g，香豉6 g，用于治療傷寒汗吐下后，虛煩不得眠、心中懊儂、胸脘痞悶等。從一般君臣佐使的角度看，方中梔子清瀉火熱為君藥，香豉宣熱和胃為臣藥。兩者相伍，藥少力專，專清胸膈郁熱[2-3]。

從五味補瀉原理角度看，心德在耎，以咸補之，以苦瀉之，以酸收之。根據《傷寒論》第76條記載“發汗，吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之”和第77 條記載“發汗，若下之，而煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之”等條文可知，梔子豉湯主治的心煩、心中懊儂與“心中澹澹然大動”關系密切，應為瀉心之方。其中，梔子味苦瀉心，香豉味酸收心，未使用咸味藥，其咸補藥、苦瀉藥和酸收藥的使用比例為0∶1∶1（見圖5）。具體來看，苦味藥梔子能夠清熱解毒，除煩瀉火，善于治療熱證心煩；酸味藥豆豉亦能解表宣熱除煩，兩者聯用，一瀉一收，寧心除煩。配比方面，全方未使用咸味的補心藥，瀉心的苦味藥在重量上也大于酸收藥，使得全方以瀉心為主要功效?！遁o行訣》中還記載了一首龍膽草、梔子和戎鹽組成的小瀉心湯，使用了2 個苦味藥和1 個咸味藥，用于治療“心中卒急痛、脅下支滿、不可飲食”[1]，與梔子豉湯有些相似。

5 理中丸的五味補瀉配伍原理分析

理中丸是治療太陰病的經典方，組方為干姜9 g、人參9 g、白術9 g 和炙甘草9 g。功效為溫中祛寒，益氣健脾，主治中焦虛寒證，表現為脘腹冷痛、喜溫喜按、畏寒肢冷、食少納呆、自利不渴，舌淡苔白潤，脈沉細無力。從一般君臣佐使的角度看，方中干姜辛熱溫脾為君藥，人參補氣健脾為臣藥，白術苦燥祛濕為佐藥，炙甘草益氣緩急為佐使藥。全方溫補并用，以溫為主[2-3]。

圖5 梔子豉湯的五味補瀉配伍原理圖

從五味補瀉原理角度看，脾德在緩，以甘補之，以辛瀉之，以苦燥之。根據《輔行訣》中記載的“脾實則腹滿、飧瀉，虛則四肢不用、五臟不安。脾病者，必腹滿腸鳴、溏泄、食不化。虛則身重，苦饑，肉痛，足痿不收，行善瘈，腳下痛”可知，用于治療乏力疲倦、脘腹冷痛喜按的理中丸為典型的補脾之方。其中，人參和甘草味甘補脾，干姜味辛瀉脾，白術味苦燥脾，其甘補藥、辛瀉藥和苦燥藥的使用比例為2∶1∶1（見圖6）。具體來看，中焦虛弱應用補方，補能扶弱，應用補脾之方，用甘味藥人參和甘草益氣健脾溫中，強脾運化之功，用辛味藥干姜辛溫散寒止瀉，用苦味藥炒白術燥濕止瀉，四藥合用，溫補中焦、散寒祛濕止瀉。配比方面，補脾的甘味藥在數量和重量上都大于瀉脾的辛味藥，使得全方的主體功效為補脾為主、補中有瀉?！遁o行訣》中記載的小補脾湯的組方亦為人參、干姜、甘草和白術，組方與理中丸完全一致，只是其中的苦燥藥白術的用量偏低，為人參的三分之一[1]。

圖6 理中丸的五味補瀉配伍原理圖

6 干姜人參半夏丸的五味補瀉配伍原理分析

干姜人參半夏丸是《金匱要略》中用于治療妊娠嘔吐的方子，原文為：“妊娠嘔吐不止，干姜半夏人參丸主之”，組方為干姜一兩、人參一兩和半夏二兩，由于方劑學未收錄，文獻報道的現代常用劑量有干姜4.5 g，人參9 g，半夏 4.5 g，或者干姜10 g，半夏9 g，人參12 g[8]。從一般的君臣佐使角度看，方中干姜散寒止嘔，半夏燥濕止嘔，兩者相畏相得，共為君藥，人參補中調和為佐使藥。

從五味補瀉原理角度，脾德在緩，以甘補之，以辛瀉之，以苦燥之。根據《輔行訣》的記載，脾實的代表性癥狀為“腹滿”、“干嘔”，干姜人參半夏丸作為治療嘔吐的方劑，應該為瀉脾之方。其中，干姜和半夏味辛瀉脾，人參味甘補脾，未用苦味藥，其甘補藥、辛瀉藥和苦燥藥的使用比例為1∶2∶0（見圖7）。功效方面，干姜為止嘔圣藥，溫中止嘔，半夏為燥濕化痰常用藥，祛濕止嘔，兩者聯用減毒增效；同時，人參味甘補氣，脾胃氣虛則嘔難治，脾胃氣足則嘔自止。配比方面，瀉脾的辛味藥在數量和重量上都大于補脾的甘味藥，保證全方的功效以瀉脾為主?！遁o行訣》中記載的用于“里寒外熱、嘔吐下利”的小瀉脾湯由附子、干姜和甘草組成[1]，與干姜人參半夏丸的組方結構相似，均為2個辛瀉藥加1個甘補藥的形式。

7 麻杏石甘湯的五味補瀉配伍原理分析

圖7 干姜人參半夏丸的五味補瀉配伍原理圖

麻杏石甘湯是《傷寒雜病論》中最常用的外感咳嗽治療方之一，組方為麻黃9 g、苦杏仁9 g、甘草6 g 和石膏18 g。功效為辛涼宣肺，清熱平喘，主治邪熱壅肺證，表現為身熱不解，咳逆氣急，口渴，有汗或無汗，舌苔薄白或黃，脈浮而數。從一般的君臣佐使角度看，方中麻黃解表平喘，石膏清熱透邪，共為君藥，苦杏仁降肺平喘，為臣藥，炙甘草益氣護胃為佐使藥。四藥合用，解表清里，止咳平喘[2-3]。

從五味補瀉原理角度，肺德在收，以酸補之，以咸瀉之，以辛散之。根據《輔行訣》的記載，“肺虛則鼻息不利。實則喘咳，憑胸仰息。肺病者，必咳喘逆氣，肩息背痛，汗出憎風。虛則胸中痛，少氣，不能報息，耳聾，咽干”。麻杏石甘湯用于治療“汗出而喘，無大熱者”，應為典型的瀉肺之方。其中，苦杏仁和甘草苦甘化咸瀉肺，石膏味酸補肺，麻黃味辛散肺，其酸補藥、咸瀉藥和辛散藥的使用比例為1∶2∶1（見圖8）。功效方面，麻黃宣肺解表止咳，苦杏仁降氣止咳平喘，石膏清肺瀉火，生甘草清熱益氣，四藥共用，清肺降氣，止咳平喘。配比方面，瀉肺的咸味藥為苦甘化合而成，在藥味數量上占優勢，但是重量上低于酸補藥。《輔行訣五臟用藥法要》中記載的小瀉肺湯為葶藶子、大黃和枳實組成，是咸瀉藥與酸補藥2∶1 的配伍形式[1]，組方用藥與麻杏石甘湯完全不同。

8 大承氣湯的五味補瀉配伍原理分析

大承氣湯是治療陽明腑實證和里實熱證的代表方，處方為大黃12 g，厚樸24 g，枳實12 g，芒硝9 g。功效為峻下熱結，主治癥為大便秘結、脘腹痞滿、腹痛拒按、口干舌燥、舌苔黃燥起刺等。從一般的君臣佐使角度來看，方中大黃瀉熱通便為君藥，芒硝潤燥軟堅為臣藥，厚樸、枳實行氣除滿為佐藥。四藥合用，通便瀉熱，通塞暢閉[2-3]。

圖8 麻杏石甘湯的五味補瀉配伍原理圖

從五味補瀉原理角度看，肺與大腸相表里，肺德在收，以酸補之，以咸瀉之，以辛散之。大承氣湯用于“腹滿而喘”、“燥屎不下”，是典型的瀉肺之方，其中，大黃、厚樸和芒硝味咸瀉肺，枳實味酸補肺，其酸補藥、咸瀉藥和辛散藥的使用比例為1∶3∶0（見圖9）。功效方面，大黃清熱瀉下，芒硝軟堅瀉下，厚樸行氣瀉下，三藥聯用，達到蕩滌胃腸熱結積聚的作用；枳實酸溫，理氣祛痰除脹滿，增強硝、黃、樸的瀉下之功。配比方面，瀉肺（大腸）的咸味藥在數量和重量上均多于補肺（大腸）的酸味藥?！遁o行訣》記載的大瀉肺湯為葶藶子、大黃、芍藥、甘草、黃芩和干姜組成，能夠治療“胸中有痰涎、大小便閉”[1]，是瀉肺同時瀉腎的組方模式，與大承氣湯不同。

9 豬苓湯的五味補瀉配伍原理分析

豬苓湯是祛濕的代表方，組方為豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石各10 g，能夠利水養陰清熱，主治水熱互結證，表現為小便不利、口渴、心煩等。從一般君臣佐使的角度來看，方中豬苓甘淡利水為君藥，茯苓健脾利水、澤瀉祛濕清熱為臣藥，滑石甘寒利水、阿膠滋陰潤燥為佐使藥。五藥合用，利水滲濕為主，清熱養陰為輔[2-3]。

圖9 大承氣湯的五味補瀉配伍原理圖

從五味補瀉原理角度看，腎德在堅，以苦補之，以甘瀉之，以咸潤之。根據《輔行訣》的記載，“腎氣虛則厥逆；實則腹滿，面色正黑，涇溲不利”，豬苓湯治療小便不利和口渴，應為典型的瀉腎之方。其中，豬苓、茯苓、滑石和阿膠味甘瀉腎，澤瀉味咸潤腎，未用苦味的補腎之藥，其苦補藥、甘瀉藥和咸潤藥的使用比例為0∶4∶1（見圖10）。功效方面，豬苓和茯苓都是經典的甘淡利水藥，滑石和澤瀉為甘咸搭配，在利水的同時，還能夠清熱；阿膠甘平補血潤燥，增強養陰的作用。配比方面，甘味藥在數量和重量上都要多于補腎的苦味藥，使得全方以瀉腎為主?！遁o行訣》中記載的小瀉腎湯為茯苓、甘草和黃芩，用于治療小便赤少和少腹滿，組方與豬苓湯不同。

10 腎氣丸的五味補瀉配伍原理分析

圖10 豬苓湯的五味補瀉配伍原理圖

腎氣丸是《傷寒雜病論》中經典的補腎方，是后世地黃丸類系列方的基礎方。方劑學教材記載了丸劑制作的劑量配比：干地黃240 g，山藥120 g，山茱萸120 g，澤瀉90 g，茯苓90 g，牡丹皮90 g，桂枝30 g和附子30 g。上為細末，煉蜜為丸，如梧桐子大。作為湯劑時，用量按照原方比例酌減。功效為補腎助陽，用于腎陽不足證，表現為腰痛腳軟，畏寒肢冷，小便不利，舌淡胖脈弱等。從一般君臣佐使的角度來看，方中附子辛熱補陽，桂枝助陽化氣，共為君藥，干地黃滋腎填精，配伍山茱萸、山藥補肝脾益精血，為臣藥，澤瀉利濕泄濁，茯苓利水滲濕，丹皮活血化瘀，寓瀉于補，為佐藥。諸藥合用，補而不膩，溫而不燥，少火生氣補腎陽[3]。

從五味補瀉原理角度看，腎德在堅，以苦補之，以甘瀉之，以咸潤之。根據《輔行訣》的記載，“腎病者，必腹大脛腫，身重嗜寢。虛則腰中痛，大腹小腹痛，尻陰股膝攣，胻足皆痛”，腎氣丸用于治療腰痛、腳軟，應為典型的補腎之方。其中，地黃和丹皮味苦補腎，茯苓味甘瀉腎，澤瀉味咸潤腎。同時，“子能令母實”，在補腎的同時補肝，附子和桂枝味辛補肝，山茱萸味酸瀉肝，山藥味甘緩肝。補腎方面，苦補藥、甘瀉藥和咸潤藥的使用比例為2∶1∶1，共4 味藥；補肝方面，辛補藥、酸瀉藥和甘緩藥的使用比例為2∶1∶1，共4 味藥，合起來成為具有8 味藥的八味腎氣丸（見圖11）。功效方面，地黃和牡丹皮滋陰清熱，茯苓和澤瀉利水祛濕，附子和桂枝溫陽化氣，山茱萸和山藥補氣固精，諸藥合用，水火同調，陰陽雙補，有瀉有收，共達補腎氣之功。配比方面，補腎的地黃和丹皮在數量和重量上多于瀉腎的茯苓，補肝的附子和桂枝在數量上多于瀉肝的山茱萸，但重量上不及山茱萸。同時，治腎的4味藥在重量上多于治肝的4 味藥，體現出全方以補腎為主，補肝為輔的配伍思路?！遁o行訣》中記載的大補腎湯的組方為地黃、竹葉、甘草、澤瀉、桂枝、干姜與五味子[1]，組方形式也為補腎為主、補肝為輔，補藥：瀉藥：調藥的用藥數量也為2∶1∶1，只不過用甘草同時為瀉腎藥和緩肝藥，全方為7 味藥?？傮w來看，腎氣丸與大補腎湯的組方具體藥味不同，但組方原理與配伍格式完全一致。

11 討論

圖11 腎氣丸的五味補瀉配伍原理圖

通過上述分析可知，《傷寒雜病論》中各經方的配伍方式與“湯液經法圖”具有密切關系，相比較傳統的君臣佐使理論，采用五味補瀉配伍原理解釋諸如桂枝湯、理中丸和腎氣丸等名方的組方結構與用藥特點，更能體現組方本質與功效特點，說服力更強。實際上，陶弘景在《輔行訣》中提到，“張機撰《傷寒論》，避道家之稱，故其方皆非正名也，但以某藥名之，亦推主為識之義耳”。也就是說，《傷寒雜病論》的經方體系，本就承自于《湯液經法》，而后世時方配伍又承自于經方體系。因此，盡快恢復并深入研究代表《湯液經法》關鍵原理的“湯液經法圖”，對于規范中藥組方配伍、提升中醫臨床療效、開展中藥處方合理性評價，具有重要意義。

在各臟腑補瀉湯的配伍形式上，與《輔行訣》中大小補瀉諸方相比，《傷寒雜病論》中的經方更為靈活。有些經方不設補味藥，例如瀉心的梔子豉湯不含有咸味的補心藥、瀉腎的豬苓湯不含有苦味的補腎藥等；而有些經方不設調味藥，例如瀉心的三黃瀉心湯不含有調心的酸收藥、瀉肺的大承氣湯不含有調肺的辛散藥、瀉脾的干姜人參半夏丸不含有苦味的燥脾藥等。最突出的是，經方為保證全方補瀉性能，往往采取多個補味藥或瀉味藥相須相使配伍的方式進行組方，例如瀉腎的豬苓湯含有茯苓、豬苓、滑石和阿膠4個甘味瀉腎藥，補肝的葛根湯含有麻黃、桂枝、生姜3 個辛味補肝藥，瀉肺的大承氣湯含有大黃、厚樸和芒硝3 個咸味瀉肺藥等。同時，藥味合化在經方配伍中也有所應用，例如麻杏石甘湯中的苦杏仁與甘草配伍，苦甘化咸從而瀉肺平喘。因此，《傷寒雜病論》的經方配伍，繼承并拓展了“湯液經法圖”的應用方法和思路，為后世的組方加減提供了良好的范例。

需要注意的是，部分中藥在“湯液經法圖”時代的五味屬性與現在有所不同，例如《輔行訣》記載大黃為咸味藥、厚樸為咸味藥，而2015 版《中國藥典》記載大黃的五味為苦，厚樸為苦、辛。同時，《輔行訣》關于25味藥精的記載，大黃為“味咸皆屬火，大黃為木”，一般解釋為“火中木”，即包含前位和后位兩個五行屬性。由于這種五行互含模式的真實內涵有待研究，故本文在論述時，僅以明確藥味與五行關系的前位屬性即“味咸皆屬火”作為大黃的藥味進行分析研究。