三角形筋膜皮瓣轉移修復術治療骶尾部復雜藏毛竇的臨床療效

查選平， 林 妹， 雷馥銘， 孫 偉， 楊美玲， 陳慧麗

解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院燒傷整形外科，湛江 524009

藏毛竇是臨床少見的皮膚上含有毛發(fā)的竇道或囊腫，常見于骶尾部臀間裂骶尾骨背側的軟組織內，是一種慢性感染性皮膚疾病，多見于肥胖、臀溝深、多毛男性青年，內藏毛發(fā)為其特征。其靜止期可無明顯不適，而發(fā)作時為急性膿腫表現(xiàn)，局部紅腫、疼痛，破潰后形成慢性竇道或囊腫，或可暫時愈合。反復發(fā)作可形成多個外口或多個竇道，進而成為復雜藏毛竇。藏毛竇在我國發(fā)病率較歐美國家低，但近年來呈上升趨勢，且我國人口基數大，故有相當多的藏毛竇患者。手術完整切除是治愈藏毛竇的唯一方法[1-2]。但骶尾部藏毛竇切除后形成的囊腔狀皮膚軟組織缺損傷口不易修復，切口裂開率較高[3-4]。復雜藏毛竇因切除組織較多，切口更易裂開。采用三角形筋膜皮瓣對此切口進行修復，并在術后應用以全臀彈性加壓包扎聯(lián)合持續(xù)負壓引流(即“外壓內吸法”)產生外壓內吸之力為基礎的綜合措施，能使皮瓣與受區(qū)切口基底及四周緣緊貼從而預防切口裂開和促進愈合[5]。本研究進一步對此進行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院燒傷整形外科2010年6月至2019年9月采用骶尾部藏毛竇完全切除加三角形筋膜皮瓣轉移修復，并在術后應用以全臀彈性加壓包扎聯(lián)合持續(xù)負壓引流為基礎的綜合措施治療的11例患者。患者均為男性，年齡16～34歲，中位年齡23歲；病程3～72個月，中位病程26個月。2個竇口7例，3個竇口3例，4個竇口1例。4例有切開引流史，有竇道切除縫合史1次及2次者分別有3例及2例，均無患處轉移皮瓣修復史。所有患者術前均行肛門指診和彩超檢查，5例另行CT檢查，2例另行MR檢查，均排除竇道與直腸、脊髓交通。藏毛竇均形成結節(jié)，橫徑2.6～5.1 cm，縱徑3.3～6.7 cm。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 所有病例均符合2012年7月由中華中醫(yī)藥學會肛腸分會提出并發(fā)布的《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》中骶尾部藏毛竇的診斷標準。

1.2.2 排除標準 有下述任意1項者即予排除。(1)伴有糖尿病或其他代謝系統(tǒng)疾病者；(2)伴有嚴重的心腦血管疾病、肝臟及造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病，不能耐受手術者；(3)孕婦及哺乳期婦女；(4)伴有惡性腫瘤者；(5)既往有精神病史者。

1.3 術前準備 除常規(guī)查體外，還應行肛門指診、探針檢查、彩超，必要時行CT、MR、竇道造影等，進一步明確竇道走形、囊腫大小、與周圍粘連情況，并排除其他疾病。設計切口及皮瓣，推演皮瓣轉移過程。加強換藥以減輕炎癥。進行體位訓練，使患者適應俯、側臥位睡于防壓瘡氣墊床。術前1 d沿竇道略加壓推注亞甲藍溶液示蹤。少渣飲食，術區(qū)備皮。

1.4 手術治療 低位腰麻或局麻后取俯臥位，消毒鋪單。按術前推演將切口設計成以藏毛竇為中心的順臀溝的縱橢圓形，必須包含竇口、竇道在內的結節(jié)(包括全部慢性炎性增生組織及與之粘連的皮膚)。按設計線切開皮膚，沿藏毛竇結節(jié)與正常組織間輕柔分離，忌暴力扯裂竇道。密切注意有無亞甲藍溢出。由淺入深，一般至骶、尾骨骨膜，完全切除病變，切口邊緣應該完全為正常組織。在橢圓形切口旁設計一三角形筋膜皮瓣，外徑要大于切口1.0 cm，皮瓣長與蒂寬之比控制在2∶1～3∶1。按設計線切取皮瓣，深至深筋膜下，切時注意其血運。細線縫扎精確止血，盡量使縫扎組織少，忌用電凝止血，以確保皮瓣血運。皮瓣轉移至受區(qū)，可將兩者略加修剪(常將皮瓣末端表皮及真皮去除，保留皮下脂肪及深筋膜層充填到切口遠端)，達到外形匹配。用較粗的0或2-0號微喬線水平褥式樣縫合傷口，由內至外依次縫合深筋膜層、皮下脂肪層及皮膚層，縫最內層時要帶上切口底層組織，以消滅死腔；縫皮亦用粗線，并保持邊距較大。在皮瓣下放置引流管從切口旁正常組織引出。

1.5 術后處理 采取全臀彈性加壓包扎，即約3 cm厚紗布覆蓋術區(qū)，用2層8號彈性網狀繃帶包裹紗布及整個臀部，在會陰部將網狀繃帶前后層結扎。可通過增減紗布或網狀繃帶層數調節(jié)壓力，在不影響皮瓣血運的情況下越緊越好，以達到從外部施壓使皮瓣與受區(qū)組織緊貼(即“外壓”)。在兩側髂前上棘剪開網狀繃帶，形成減壓口，避免該處受壓形成壓瘡。引流管接中心負壓，維持在約-90 mmHg，形成持續(xù)封閉負壓引流，并可通過“內吸”力進一步使皮瓣與受區(qū)組織緊貼而利于愈合。睡防壓瘡氣墊床，盡量俯臥位，難以堅持時可90°側臥位，避免仰臥位至少4周。加強營養(yǎng)，進食少渣食物，減少大便次數。術后2周內注意使髖關節(jié)維持伸直或略微屈曲，避免突然屈曲，以預防切口拉裂。應用敏感抗生素約7 d。密切觀察皮瓣血運。注意引流管護理，避免引流管被拉出，防止管道打折、受壓，保持管道通暢，密切觀察引流液量及顏色。注意負壓護理，每天定時檢查是否有負壓及大小，尤其注意翻身后易造成傷口或引流口漏氣。術后3周開始間斷拆線。負壓引流3周左右。網狀彈性繃帶包扎至少4周(內層敷料3～4 d更換1次)。術后4周可仰臥及下床行走。6個月內避免久坐或騎行。

2 結 果

2.1 手術相關情況及隨訪結果 11例完全切除并應用三角形筋膜皮瓣轉移修復的骶尾部復雜藏毛竇患者術中切除標本解剖均發(fā)現(xiàn)毛發(fā)，術后病理檢查均符合藏毛竇改變。輕度缺血蒼白1例，經肌內注射罌粟堿后緩解；輕度瘀血發(fā)紺1例，經放松皮瓣蒂部縫線減輕張力后好轉；1例血清樣小水皰經上述處理后，表皮及真皮淺層壞死，經多次換藥后愈合。上述3例異常均發(fā)生在皮瓣末端。無感染、血腫、皮下積液及切口裂開發(fā)生。隨訪6～36個月，中位隨訪時間為22個月，均無復發(fā)。

2.2 典型病例 患者男性，26歲，因“骶尾部腫物術后2年余，再發(fā)反復紅腫破潰近1年”于2017年10月11日入院。患者自述于2015年7月無明顯誘因發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚腫物，直徑約1.5 cm，伴局部紅腫、疼痛，無畏寒發(fā)熱、里急后重、黏液/血便等表現(xiàn)，在外院考慮為“骶尾部囊腫感染”，行局麻下手術切除，術后3周切口愈合。于2016年10月骶尾部原手術部位再次出現(xiàn)一隆起腫物，皮膚紅腫、破潰伴流膿，在外院考慮為“骶尾部腫物伴感染”，抗感染治療后疼痛、流膿緩解。但上述癥狀反復發(fā)作，故來我院。入院查體見腫物呈質地中等的結節(jié)狀，位于皮膚、皮下組織內，約5.3 cm×3.2 cm×2.4 cm，有3個竇口，與骶尾骨粘連，但尚可推動(圖1A)。經查體、彩超等檢查，診斷為骶尾部復雜藏毛竇。經術前準備后按上述方法治療，完全切除結節(jié)并行三角形筋膜皮瓣轉移修復，術后按前述措施處理，1個月后切口愈合，拆線(圖1B～1F)。隨訪2.5年，無復發(fā)，且切口瘢痕軟化、變淡(圖1G)。

圖1 1例典型骶尾部復雜藏毛竇治療前后

3 討 論

骶尾部藏毛竇以白人較多見，發(fā)病率為(26～700)/10萬[6-7]，黃種人和黑種人少見，但近年來在我國發(fā)病率上升趨勢明顯[1-3]。該病青春期后發(fā)病，男女比例為4∶1[8-9]。中醫(yī)學稱之為“尾閭竇道”。英、美等國稱之為“吉普車病”，主要是因為第二次世界大戰(zhàn)時此病患者多長時間乘坐吉普車[10-11]。其發(fā)病原因不明，多見于肥胖且體毛旺盛者。久坐不運動、臀間裂處衛(wèi)生差及創(chuàng)傷可誘發(fā)。其主要病理特征是在骶尾部臀間裂背側的內含毛發(fā)的皮膚軟組織的慢性囊腫或竇道，可表現(xiàn)為反復發(fā)作的膿腫，未發(fā)作時偶感骶尾部腫脹和疼痛。竇道的走行方向很少向下朝向肛管，多向上指向頭顱。除常規(guī)查體外，還應行肛門指診、探針檢查、彩超，必要時行CT、MR及竇道造影等檢查，進一步明確竇道走形、囊腫大小、與周圍粘連情況。其要與肛瘺、肛周膿腫、化膿性汗腺炎、骶尾部脊索瘤、骶尾部表皮樣囊腫等相鑒別。

骶尾部藏毛竇的治療方法主要有2大類：非手術治療和手術治療。前者包括抗感染、硬化劑注射、激光、中醫(yī)拖線和墊棉壓迫療法等，近、遠期臨床療效均不理想，現(xiàn)已很少使用[1]。手術治療包括切開引流、囊腔搔刮及切除等。目前廣泛認為急性期應先行抗感染治療，如形成膿腫則需切開引流并將腔內的毛發(fā)和肉芽組織徹底清除以促使治愈。若未能愈合，則待急性炎癥期過后進行切除手術。骶尾部藏毛竇因其內所含毛發(fā)的不斷刺激，使纖維結締組織增生而致竇道壁增厚形成位于皮膚及皮下的結節(jié)，尤其是反復發(fā)作而形成慢性、多外口、多竇道的復雜者更是形成較大的類球狀結節(jié)。手術時僅僅切除竇道是不夠的，必須要將包含竇口、竇道及其周圍所有炎性增生組織及與之粘連的皮膚在內的結節(jié)進行完全切除才可能避免術后復發(fā)。

骶尾部藏毛竇完全切除后常形成相對較大的橢圓形囊腔狀皮膚軟組織缺損傷口。修復此傷口的方法有：不縫合曠置后通過長時間換藥法、直接縫合法、持續(xù)封閉負壓引流法、皮瓣轉移修復法等。前3種方法缺陷明顯，已較少應用。目前多主張采用傷口周圍的皮瓣轉移來修復，以充填囊腔避免死腔殘存而利于愈合。但此法并發(fā)癥較高，特別是血腫、積液、皮瓣水腫、皮瓣部分壞死、切口感染等發(fā)生率不低[9]，由此而導致的切口裂開發(fā)生率為9%～49%[1]。造成這種情況的可能原因如下：(1)骶尾部皮膚軟組織相對菲薄、缺乏彈性、可移動性較差，且受兩側臀大肌牽拉，即使是小缺損的傷口，縫合后的張力也較大，導致裂開的趨勢明顯；(2)骶尾部形態(tài)不規(guī)則尤其是有臀溝凹陷而難以穩(wěn)固地包扎、壓迫、固定，同時腰部及髖關節(jié)活動均易使包扎敷料移位、松散、脫落，達不到有效包扎、壓迫而使皮瓣與傷口基底及周圍無法緊貼致傷口積液、血腫頻發(fā)；(3)術后俯臥或側臥時間不夠，過早仰臥使傷口受壓；(4)術后過早下床活動，使皮瓣與傷口受區(qū)挫動而導致已粘合的組織分離甚至切口裂開；(5)鄰近肛門及外陰，傷口易發(fā)生感染；(6)縫線過細、縫合邊距過窄、拆線過早、包扎時間過短等其他原因。

針對上述原因，可以采用以下措施來避免并發(fā)癥的發(fā)生。(1)應用全臀彈性加壓包扎聯(lián)合切口內持續(xù)負壓引流，產生外壓力和內吸力，使皮瓣與受區(qū)在各個方向貼緊而避免血腫、積液，且對抗因髖關節(jié)及腰部活動而產生的不利影響，同時負壓引流能吸除滲液、細菌且減輕傷口水腫，改善術區(qū)血液循環(huán)而促進愈合。(2)用較粗的0或2-0號微喬線由底層向外水平褥式樣縫合傷口2～3層，縫最內層時要帶上傷口底層組織，以消滅死腔；同時縫皮亦用粗線且邊距較大，以增加抗撕裂力(主要來源于屈髖、彎腰)。(3)采用血供更豐富的筋膜皮瓣，且遵循皮瓣較受區(qū)大1 cm、蒂部相對較寬、轉移角度合適、術后包扎壓力適中等原則，以避免皮瓣發(fā)生血運障礙。(4)拆線、負壓引流、全臀彈性加壓包扎、俯臥位(包括側臥位)或下床行走時間分別延長至術后3周、3周、4周、4周。降低因過早拆線、去除引流、包扎以及過早仰臥及行走而發(fā)生切口愈合不佳。(5)全臀彈性加壓包扎由網狀彈性繃帶套臀包裹而成，可提供持續(xù)不間斷、穩(wěn)定、立體的外壓力，使切口愈合率穩(wěn)定。

與Limberg皮瓣、Karydakis皮瓣等相比較，本文所采用的三角形筋膜皮瓣血運較好，且無固定角度的限制，設計更加靈活，可根據切口形狀、周圍皮膚的彈性、移動性及張力等進行適當調整，既便于皮瓣轉移，也可盡量降低切口張力而利于切口愈合。

綜上所述，本研究在分析導致骶尾部藏毛竇完全切除后切口頻發(fā)愈合不佳可能原因的基礎上，采取以全臀彈性加壓包扎聯(lián)合持續(xù)負壓引流為基礎的綜合性措施促進傷口愈合，明顯降低了切口愈合不佳的發(fā)生率。不足之處：需要網狀彈性繃帶，縫合時使用較粗縫線致術后瘢痕明顯，且在皮瓣設計、切取、轉移后縫合以及術后處理等環(huán)節(jié)均要細致操作，手術難度及風險增加，需要操作者有較豐富的皮瓣手術及處理經驗；同時，本組病例較少，且缺乏對照，需更多的病例及合理的對照研究來加以完善。