基于中醫傳承輔助平臺探索王金權教授治療痛經用藥規律*

王坤芳 王乾平 梁志剛 牛文晶 王金權

痛經是指女性在月經前后或行經期出現腹痛、腰酸、下腹墜痛呈痙攣性或伴有乏力、頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉等不適，其中，不伴有盆腔器質性病變者，稱為“原發性痛經”[1]。繼發性痛經與原發性痛經臨床特征相同，但是患者有疾病導致其痛經癥狀，如子宮內膜異位癥、子宮腺肌病等。嚴重的痛經會影響日?；顒拥谋憩F，常導致曠課、曠工和其他失責[2]。王金權出生于中醫世家，國家級非物質文化遺產平遙道虎壁王氏中醫婦科第二十八代代表性傳承人，全國首批三晉王氏婦科流派傳承工作室負責人。余有幸跟師學習，現利用中醫輔助平臺將其經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 數據來源收集2016年4月—2018年4月王金權教授于山西省晉中市中醫院門診治療痛經患者的中藥處方。

1.2 處方篩選根據2017年SOGC[3]提出的痛經分類標準，選擇診斷明確的中藥處方。排除：①合并心、腦、腎及腫瘤等其他嚴重原發病患者處方；②資料不完整(如年齡、藥名、用量等缺如)的處方； ③同一患者的重復處方。

1.3 分析軟件應用由中國中醫科學院中藥研究所提供的中醫傳承輔助平臺(V2.5)軟件。

1.4 數據錄入由一名研究員將所篩選的處方數據錄入中醫傳承輔助平臺，建立數據庫，完成后另一名研究員進行信息復查核對，以減少錄入誤差。

1.5 數據分析通過中醫傳承輔助平臺中的“數據分析系統”以及“統計報表系統”模塊，進行統計分析與用藥規律的挖掘。其中包括頻次統計、性味歸經統計、組方規律和新方分析。

2 結果

2.1 處方篩選結果共收集到王金權教授門診治療痛經的中藥處方200首。

2.2 用藥頻次統計200首處方中共涉及中藥130味,使用頻次共2389次。用藥頻次大于等于30 次的有23味，按頻次由高至低排序，具體結果見表1。

2.3 用藥性味歸經統計130味中藥所屬的四氣見圖 1，由圖可見，使用溫性藥984次，平性藥592次，寒性藥528次，熱性藥122次，涼性藥58次。五味統計見圖2，由圖可見，性平、溫，味甘、苦、辛的中藥占大部分。而129味中藥的歸經頻次分布情況見圖3，其中脾經、肝經、腎經為前三歸經。

2.4 組方規律支持度個數是指藥物組合在所選處方中出現的頻次，置信度體現的是藥物之間的關聯性。將支持度個數設置為50，置信度設置為0.95，以體現核心藥物。結果涉及核心藥物15味,共541組藥物組合方式。將分析出的組合按照頻次由大到小的順序排列,將頻次在65次以上的組合整理成表,見表2～4，核心藥物網絡可視化見圖4。

圖1 四氣統計

圖2 五味統計

圖3 歸經統計

表2 2組用藥組合

表3 3組用藥組合

表4 四組、五組用藥組合

2.5 基于關聯規則分析的方劑組方規則分析研究數據庫中中藥藥對的用藥規則，運用基于關聯規則分析的組方規則分析進行探究。置信度在0.95以上的關聯規則有399個,置信度為1的有148個。置信度在0.985以上的112個關聯規則。將置信度降序排列，置信度在0.985以上的63個關聯規則。見表5。

圖4 核心藥物網絡可視化

表5 關聯性中藥組合(置信度≥0.985)(取小數點后四位)

2.6 基于熵方法的方劑組方規律分析基于改進的互信息法的藥物間關聯度分析依據方劑數量及對不同參數結果的臨床判斷,設置相關度為7，懲罰度為2，進行聚類分析,得到味中藥之間的關聯度,其結果關聯系數在0.08以上的43組藥對。見表6。

表6 藥物關聯度分析表

2.7 核心組合基于“熵聚類”和“改進的互信息法”進行數據分析，本研究設置“相關度”為7，“懲罰度”為2，發掘出核心組合以及新組方。所納入的200條方劑通過聚類分析后共得到中藥之間存在兩兩相關關系，在此基礎上進一步提取組合，由此得到王教授治療痛經的核心組合4個。見表7。

表7 治療痛經的核心組合(相關度7，懲罰度2)

2.8 新方組合在4個核心組合的基礎上進一步提取新處方，總共演化出2個組合，具體見表8，網絡展示圖見圖5。

表8 治療痛經的新方組合(相關度7，懲罰度2)

圖5

圖6 新方組合網絡展示

3 討論

3.1 從臟腑立論 重視脾肝腎三臟從藥用頻次統計可知，王金權教授治療痛經多用補腎藥、補脾健脾藥、活血藥、理氣藥。從歸經統計中可知，前三位藥物歸經為脾、肝、腎。王金權教授認為痛經病位在沖任、胞宮，所在臟腑為脾、肝、腎三臟，故治療痛經應重視脾、肝、腎，調沖任?！镀⑽刚摗吩唬骸罢鏆庥置獨猓讼壬砩珰庖?，非胃氣不能滋之。”脾為氣血生化之源，后天之本，內養五臟，外濡肌膚，主生血、統血。脾經又通過沖任二脈與胞宮相連，其胞宮以血為用，脾所生所統之血，直接為胞宮提供物質基礎?！镀⑽刚摗吩唬骸捌⑽钢畾饧葌獨庖嗖荒艹洌∷缮病！逼馄㈥柺軗p，運化之力失司，氣血運化不足，血流滯緩，形成瘀滯，發為痛經。王金權教授治療痛經病重視脾之正常生理功能，健脾溫脾。常用藥：茯苓、白術、山藥、白扁豆、黨參。肝藏血、調節血量，主疏泄而司血海，對胞宮生理功能有重要調節作用，肝經通過沖任督與胞宮相連。若肝氣郁滯，日久化火，氣逆火升，致肝不藏血，疏泄太過或不及導致血瘀，不能濡養子宮、沖任，則發為痛經[4]。王金權教授治療痛經重視肝之正常生理功能，疏肝氣。常用理氣藥：陳皮、制香附、川楝子、柴胡、白果。腎為先天之本，元氣之根，為胞宮行經提供物質基礎。正如傅青所云: “經水出諸腎”。女子從“二七”始逐漸發育，到一定時候，腎氣旺盛，腎中真陰逐漸化生、充實，促進胞宮“經”的生理功能。而天癸初至不充，少女先天稟賦不足，腎氣稚弱，沖任未盛，則可致痛經；或后天調養失慎，驚恐外傷等損傷腎氣，致腎氣虛，生長生殖功能下降，藏精瀉，發為痛經；素體或陰虛，或房勞，或久病失血傷陰而腎陰虧損；或年齡、房勞等損傷腎陽，溫煦之力失司，氣血得不到溫煦，發為痛經[4]。王金權教授治療痛經病重視腎之正常生理功能，調腎氣、固腎陰、溫腎陽。常用補腎藥：巴戟天、川續斷、肉桂、吳茱萸、蓮子、熟地黃。而肝、脾、腎并不相互割裂，三者病理關系密切。腎陽為元陽，一身陽氣之根本，腎虛則命門火衰，脾土失其溫煦，致脾陽不振。腎陰虧虛不能涵養肝木，肝失疏泄，肝木克伐脾土，致胞宮之氣血失和，同時進一步導致脾陽虛衰，運化失司，水谷精微不得化生氣血，精虧血少，血?？仗?，胞宮失于濡養，“不榮則痛”[5]。脈道中氣血不足，經血不盈，血流滯緩，或寒凝、氣滯、濕熱之邪損傷脈道，瘀阻或阻塞脈道乃至瘀血形成，則“不通則痛”，導致痛經的發生[5]。

3.2 用藥精準平和 以通為用從藥物四氣五味統計可知，王金權教授治療痛經多使用溫性藥、平性藥；味甘的中藥，用藥平和。且王教授聯系核心中藥現代藥理研究，用藥精準，藥直達病所。痛經其病因不外乎虛實兩種，實證多由肝郁氣滯、寒凝、血瘀、濕邪阻滯、濕熱引起；虛證多由腎虛、脾胃氣血不足。治療大法以通為用，為其特色，用藥重補益調養[4]。核心藥物組合符合王金權教授治療痛經病時組方用藥規律。白術、巴戟天、山藥、白扁豆、茯苓、白果、蓮子、延胡索為王氏痛經1號基礎方，治以溫通化濕，使瘀血自去。君藥白術健脾祛濕以利腰臍之氣，巴戟天味辛性溫，在本方中起佐使藥，溫通化濕，白果以通任脈，扁豆、茯苓、山藥、蓮子祛濕衛沖脈，使寒濕去，沖任得固，經痛得解。香附與延胡索同用，加強行氣止痛之力，延胡索還可活血化瘀?，F代藥理研究表明：白術內酯類物質有抑制大鼠胃腸運動的作用，對Ach引起子宮收縮有顯著的拮抗作用[6]。巴戟天具有促腎上腺皮質激素樣作用，通過垂體-腎上腺皮質系統，達到補腎壯陽之效，還具有較強的刺激生血作用，達補肝腎、益血生津之效[7]。白扁豆可抑制HIV感染中β-葡萄糖苷酶等，具有抗炎、抗病毒之效，另白扁豆對機體防御機能降低有促進其恢復的作用[8]。香附中所含香附酮，抑制前列腺素生物合成，有鎮痛作用，另香附具有雌激素樣作用，松弛子宮平滑肌，降低肌張力[9]。蓮子中蓮心堿作用于血管平滑肌細胞，以達固腎益精之效[10]。熟地黃、當歸、川芎、芍藥、香附、延胡索、牡丹皮、川續斷、茯苓、陳皮、甘草為王氏調經種玉湯基礎方，以修復受損胞脈，加強重陽轉陰之力。方中以當歸、熟地黃、芍藥、川芎之四物湯為底方，以養血和血，香附、延胡索行氣止痛，牡丹皮清熱祛瘀，茯苓運化脾氣祛濕，陳皮行氣，甘草調和諸藥?，F代藥理研究表明：川芎的水提取物等可對子宮的收縮進行抑制，所含有的阿魏酸鈉、川芎嗪等均存在平滑肌解痙效果[11]。川續斷中川續斷浸膏、總生物堿等都可顯著降低大鼠及小鼠子宮的收縮活性[12]。牡丹皮能影響丘腦下部激活系統，起到鎮靜作用[13]。熟地黃中地黃寡糖作用于血液系統，地黃苷等作用于免疫系統，有明顯的腎缺血保護作用[14]。芍藥苷其藥理作用主要為抑制副交感神經興奮，降低平滑肌張力和抑制其運動[15]。當歸含有興奮和抑制子宮平滑肌2種成分，具“雙向性”作用[16]。此外，白術、牡丹皮、香附、川芎、川續斷、熟地黃、芍藥均具有不同程度抗炎、抗氧化、免疫調節作用?；凇办鼐垲悺焙汀案倪M的互信息法”分析，在獲得的4個核心組合的基礎上進一步提取新處方，總共演化出2個組合，并進行網絡展示。具體為：序列1:郁金、焦梔子、黃芩；序列2：菟絲子、枸杞子、鹿角膠、杜仲、山萸肉、炮附片。

3.3 藥對配伍得當 相得益彰通過關聯規則及基于熵方法的方劑組方規律分析，王教授治療痛經藥對使用如下：山藥和扁豆：山藥味甘性平，健脾止瀉，益腎固精，扁豆味甘性溫，清暑化濕，補脾止瀉，山藥偏于補脾益陰，扁豆偏于和中化濕[4]。二藥合用，健脾化濕，和中止瀉益彰。白術和茯苓: 白術與茯苓相配伍，名曰茯苓湯，出自《景岳全書》。白術味甘性溫補中，補脾燥濕，益氣生血。茯苓甘淡滲利，健脾補中，寧心寧神。二藥配伍，一健一滲，故脾可健，濕可去，諸恙悉除。當歸和川芎：當歸性柔而潤，補血調經，活血止痛，川芎辛溫香竄，行氣活血，祛風止痛。二藥合用，互補其短而展其長，氣血兼顧，養血調經，行氣活血，散瘀止痛之力增強[4]。芍藥和甘草：兩者配伍應用，名曰芍藥甘草湯，出自《傷寒論》。芍藥養血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽，甘草補中益氣，緩急止痛，緩和藥性。芍藥味酸，得木之氣最純，甘草味甘，得木之氣最厚。二藥配伍，有酸甘化陰之妙用，共奏養血斂陰，緩急止痛之效用。

綜上所述，本研究運用中醫傳承輔助平臺(V2.5)，對王金權教授治療痛經的規律進行分析，將其臨床經驗數據化，進一步驗證王金權教授治療痛經重視“脾、肝、腎”的學術思想，并且總結其用藥精準平和、善用藥對等特點，有助于挖掘和傳承王金權教授關于治療痛經的用藥思想。但本研究限于觀察例數不足，分析結果中繼發性痛經的用藥經驗沒有得到體現，以后將進一步擴大樣本量，并進一步研究以探索其用藥機制。