益氣活血通絡法聯合多奈哌齊治療帕金森認知功能障礙臨床觀察*

袁 磊 徐 丹 聞 瑛 江雯涵 周海燕 楊 磊 楊進平 陳后勤

帕金森病(PD)是常見的神經系統變性疾病，癥狀較多，認知功能障礙為其較為常見的癥狀之一。PD患者認知功能障礙的發生幾率遠高于正常人[1]，且病程越長，認知功能障礙的發生率就越高。近年來越來越多的研究表明，血漿同型半胱氨酸(Hcy)與PD有密切關系[2-5]。長期服用左旋多巴可使PD患者Hcy水平進一步升高[5]，而高Hcy血癥可增加PD患者發生癡呆的幾率。目前治療PD認知功能障礙主要使用多奈哌齊、美金剛等，但作用有限。筆者采用益氣活血通絡法聯合多奈哌齊治療PD認知功能障礙患者，取得一些療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月—2020年3月在我院腦病科就診的60例PD認知功能障礙患者作為觀察對象。隨機分為治療組及對照組。治療組中男18例，女12例；年齡(66.39±11.54)歲；病程(76.45±68.33)個月。對照組中男19例，女11例；年齡(64.89±12.36)歲；病程(80.21±72.16)個月。2組患者一般臨床資料相比無統計學差別(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準PD按照英國腦庫診斷標準原發性帕金森病進行診斷。認知功能障礙采用MMSE量表進行判斷，27分以下判定存在認知功能障礙。根據分值進行分級，21～27分為輕度，10～20分為中度，9分以下為重度。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準符合PD診斷標準，MMSE評分在10分以上的患者，即輕、中度認知功能障礙患者。

1.3.2 排除標準①MMSE評分小于9分的重度認知功能障礙患者；②近3個月內曾使用B組維生素的患者；③嚴重肝腎功能損害患者；④帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征患者。

1.4 方法

1.4.1 診治方法對照組口服鹽酸多奈哌齊(衛材藥業，5 mg×7粒)，5 mg，每晚1次，治療組在對照組基礎上予補陽還五湯加減口服。具體藥物如下：生黃芪30 g，赤芍、當歸、桃仁、紅花、地龍、炙遠志各10 g。伴肝腎陰虛者加熟地黃、山萸肉、懷山藥、懷牛膝各 10 g；伴心脾兩虛者加黨參15 g，炒白術10 g，炙甘草 5 g；伴脾腎陽虛者加肉桂(后下)5 g，炮附片(先煎)10 g，茯苓15 g。水煎服，200 ml，每日2次。2組患者均治療4周。

1.4.2 觀測指標①血漿Hcy水平：所有患者在入組時及治療結束后均進行血漿Hcy水平的檢測。檢測方法：清晨空腹抽取靜脈血置于抗凝管，分離血清，采用高壓液相色譜儀測定Hcy含量，參考值范圍為5～15 μmol/L。②MMSE評分：經過培訓的神經內科醫生，于治療前后對入組患者進行MMSE評分，總分30分，低于27分認為存在認知功能障礙。③日常生活能力：使用ADL量表進行判定，滿分100分，60分以上為基本自理，19分以下完全失能，20～39分為大部分失能，40～59分為部分失能。每位患者在治療前后均進行一次評分。

1.4.3 統計學方法使用SPSS 20.0軟件對數據進行分析。計量資料使用卡方檢驗，計數資料使用t檢驗，用均數±標準差體現結果。結果P<0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者血漿Hcy水平比較對照組治療后Hcy水平無變化，治療組較前明顯下降(P<0.01)，且低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后血漿Hcy水平比較 (例，

2.2 2組患者MMSE評分比較2組治療后MMSE評分均較同組治療前升高(P<0.05)，治療組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后MMSE評分比較 (例，

2.3 2組患者ADL評分比較2組患者治療后ADL評分均高于同組治療前(P<0.05)，其中治療組升高更為明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后ADL評分比較 (例，

3 討論

PD在中老年患者中較為常見，其臨床癥狀分為2大類，即運動癥狀和各種非運動癥狀。認知功能障礙為PD常見的非運動癥狀之一。隨著病程的進展，發病率逐漸升高。有研究表明，80%的PD患者病程中可出現認知功能減退，其中約有一半的患者會發展為PD癡呆[6](PDD)。PDD患者晚期時記憶力下降，工作、社交及生活能力等均出現不同程度下降，部分患者還伴隨精神、行為及人格異常。這些失能表現都會嚴重影響患者的日常生活，給家庭帶來較大的負擔。然而目前的治療手段尚無治愈或明顯改善癡呆患者認知功能的方法，癡呆的治療在世界范圍內依然是一個難題。如此一來，我們關注的重點就應從“治”轉為“防”，延緩疾病的進展成為PDD防治的關鍵。

近年來相關研究表明PD患者的血漿Hcy水平較高，而Hcy與PD認知功能障礙的發生和發展密切相關。高Hcy血癥可通過顱內微血管病變、內皮功能障礙、氧化應激、神經毒性及細胞凋亡等多種機制引起認知功能下降[7]。因此，臨床上治療PD患者時應當注意降低Hcy水平，使其長期維持在正常水平內，可在一定程度上緩解PDD的發生或發展。

帕金森病及癡呆在中醫學中分別稱為“顫證”“呆病”。二者均常見于中老年人群中，其病機也存在一定相似之處，多以本虛為主，虛實夾雜而發病。顫證最主要的病理因素為風，此風多為內風。內生之虛風常見于肝腎不足、肝風內動及氣血虧虛、血虛風動。有學者認為“氣虛絡瘀”為顫證發病的重要因素[8]，因顫證多老年起病，再加上中年以后脾胃功能日漸衰退，導致其運化無力，水谷精微無法化生氣血而致氣血不足，故顫證氣虛者多見。內風的治療方法上，遵循“治風先治血，血行風自滅”之原則，使用益氣活血通絡治法，可使氣血虧虛而產生的虛風自滅。呆病病位在腦髓。《醫林改錯》中提出“瘀血也，令人善忘”[9]，可見瘀血為呆病的重要病理因素。呆病也常見于中老年人群，此類人群常因年老體虛，氣虛者多見，氣虛則推動血液運行無力而瘀血內生，無法載津液上行腦竅而致腦髓失養，進而發生癡呆。由上可見，氣虛血瘀絡阻為顫證與呆病共同的病理機制，治療上可采用益氣活血通絡之法。

補陽還五湯為益氣活血通絡之代表方劑。具有改善微循環、抗炎、抗氧化、刺激神經再生等作用[10,11]，還含有黃酮類化合物[12]，此物可緩解患者癡呆癥狀。此方可通過以上幾種作用起到緩解PD患者認知功能下降的效果。另外，補陽還五湯可降低血漿Hcy水平[13]，高Hcy血癥可增加PD患者認知功能障礙的發生，而本研究中治療組患者治療后的Hcy水平較對照組低，因此筆者推測補陽還五湯可通過降低血漿Hcy水平達到改善PD患者認知功能障礙的目的。方中重用生黃芪為君藥，為補氣之要藥，氣旺則血行，使血液運行順暢而減少瘀血產生，元氣充足則可攜營血上至腦髓，使腦髓充養而思維敏捷。現代動物實驗中表明，黃芪提取物可抑制老年癡呆模型大鼠神經細胞凋亡[14]。當歸活血祛瘀，通經活絡，為臣藥。現代藥理研究表明當歸及其有效成分有促進神經遞質代謝等作用[15]，君臣合用，奠定全方益氣活血的基礎，并且可通過其有效成分改善患者癡呆癥狀。赤芍、桃仁、紅花助當歸活血化瘀，地龍通經之力尤甚。本研究中使用炙遠志可聰耳明目、寧心益智。方中7味藥物聯合，使氣旺血行，脈絡通暢。

綜上所述，使用補陽還五湯加減治療PD認知功能障礙患者有理論依據。本研究使用此方加減可使PD輕、中度認知功能障礙患者血漿Hcy水平降低，可提高患者的MMSE評分，提高患者的日常生活能力，值得臨床借鑒。