重大疫情危機下農村醫療發展困境與對策探討

周偉 王欣瑞

[摘要]醫療在農村發揮著至關重要的作用，是農村社會不可或缺的構成要素。發展農村醫療是新時期落實鄉村振興戰略、推進農村經濟社會發展的重要舉措和必然要求，是一項極為必要的基礎性民生工程。當前，我國農村醫療在發展過程中面臨著人手不足、技術手段和基礎設施落后、醫療系統不周和體制機制不健全等諸多難題。對此，應堅持黨對農村醫療的全面領導，繼續深化農村醫療體制改革，完善農村醫療系統，才能更好地促進農村醫療的發展，加快農村現代化建設步伐。

[關鍵詞]重大疫情;農村醫療;發展困境;對策

[中圖分類號]R197.62? ?[文獻標識碼]A? ?[文章編號]1009-0169（2020）11-0040-05

2020年初暴發的新冠肺炎疫情是自2003年“非典”疫情以后，時隔17年在我國再次出現的全國性重大突發公共衛生事件，也是新中國成立以來在我國發生的感染范圍最廣、傳播速度最快與防控難度最大的一次重大突發公共衛生事件，其擴散性、不可預測性和復雜性遠遠超過非典。2020年2月3日，習近平總書記在中共中央政治局常務委員會上強調，“做好疫情防控工作，直接關系人民生命安全和身體健康，直接關系經濟社會大局穩定，也事關我國對外開放”。中國是農業大國，農村面積廣闊，人口眾多。農村社區基層是我國疫情防控的重要地帶，“是疫情聯防聯控的第一線，也是外防輸入、內防擴散最有效的防線”。習近平強調，為廣大群眾提供更高水平的醫療是我黨重要的奮斗目標[1]，“我們要深入推進農村社區設施、環境、文化、教育、衛生、福利、管理等方面的建設……為廣大農民建設更加美好的新家園”[2]45。為此，如何讓我國農村醫療水平進一步提高，滿足基層群眾正常的醫療需求，成為當前不得不思考的重大命題。

一、農村醫療的概況

目前我國農村由縣醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室三級共同開展農村醫療衛生工作。據統計，截至2018年底，全國共設3.6萬個鄉鎮衛生院，床位133.4萬張，衛生人員139.1萬人，其中衛生技術人員118.1萬人，村衛生室人員達144.1萬人，執業（助理）醫師38.1萬人，注冊護士15.3萬人，鄉村醫生和衛生員90.7萬人，平均每村村衛生室人員有2.32人[3]。在三級醫療機構及其上百萬工作人員的配合下，農村醫療為農村居民的健康“保駕護航”，其主要承擔以下工作。

其一，疫苗接種。防患于未然，疫苗接種對于增強群眾體質、預防疾病作用顯著。農村醫療部門必要職能是開展疫苗接種工作，特別是針對兒童群體的疫苗接種。農村鄉鎮村衛生院負責兒童疫苗、狂犬疫苗和破傷風疫苗等疫苗接種工作，保證疫苗接種工作的正常開展。其二，基本醫療服務。在我國農村，因為交通方便和價格實惠，村衛生室成為農民看病的首選[4]55-77。農村醫務工作者大部分工作均是為農村居民提供基本的醫療服務。當農村群眾有小病小痛時，村衛生室可為群眾提供便利，向群眾提供就醫和用藥指導，解決群眾的感冒發燒等小病，省去農村群眾奔走大醫院的麻煩。當遇到大病等緊急情況時，村醫也能給予轉院和相關處理措施指導，讓病人順利去大醫院接受治療。其三，疫情防控工作。農村疫情防控，農村醫療部門首當其沖，鄉村醫生更是疫情防控的主力。當發生新冠肺炎疫情等重大公共衛生事件時，農村醫生可以提供初步診斷和治療，進行簡單的隔離消毒處理，并掌握農村疫情實際情況，及時向上級報告，并積極配合上級部門開展工作，以最大程度上減輕疫情對農村居民的危害和威脅。其四，健康衛生知識的宣傳和教育。由于受農村經濟文化相對落后和農民知識文化程度低等多重因素的影響，農村居民普遍缺乏健康和衛生知識，或持有錯誤用藥和就醫觀念，有時會傷及群眾身體或危及生命。農村醫療部門在承擔群眾疫苗接種、基本醫療和疫情防控的同時，也對群眾進行健康衛生知識的教育，使群眾對疾病有清楚認知、對用藥有一定的把握，避免盲目就醫和胡亂用藥，克服農民迷信和無知的狀況。例如新冠肺炎疫情期間，農民對疫情缺乏科學知識，防疫思想松懈，農村醫療人員有必要廣泛普及科學防護知識，引導群眾正確理性看待疫情，增強農村群眾防范意識與防護能力。

二、農村醫療發展困境

困境一：農村醫療人手不足

由于農村居住和交通出行條件較差、薪資待遇不好和資金支持不足等多重因素，廣大醫務工作者不愿意選擇農村作為工作地，加之部分村醫辭職，致使農村醫療人手明顯不夠。村醫在數量和質量上都遠遠落后于城市，城鄉醫療差距日益拉大。例如，2019年河南省通許縣連續出現兩起村醫集體辭職事件，同年7月黑龍江某地也被曝疑似4個鄉鎮63名村醫請辭，同樣的事件屢屢發生。據報道，對于請辭的原因，村醫直言道，“工作壓力越來越大，上級撥款越來越多，到村醫手里的錢越來越少，工資發放不到位，上級層層克扣，現在我們村醫已經生活不能自理”。雖然不能以偏概全，一概而論，就此確定村醫工作現狀。但村醫任務重、補償少、被拖欠或克扣補助的現象確實時有發生[5]，村醫所說的情況必然存在。許冬武、林雷等人課題組的調查研究驗證了這一結論，他們在對5所浙江省醫學院校1536名醫學生就是否愿意到鄉鎮工作調查發現，僅有22.6%的學生愿意，54.2%的學生勉強愿意，而23.2%的學生根本不愿意到鄉鎮工作。村級醫療機構情況更加糟糕，愿意者僅有10.3%，勉強愿意的占41.2%，根本不愿意的比例高達48.5%。更令人意外的是，在提供免費醫學教育、生活補助等條件下，但要求學生畢業后到特定鄉鎮級工作10年及以上，48.6%的學生仍不愿意。如果是村衛生室，不愿意比例為56.4%。對于學生不愿意到鄉鎮工作主要有四個方面原因：一是城鄉衛生工作條件差異大，農村地域偏僻，生活乏味;二是農村經濟相對落后，很多醫學生認為農村基層工作收入低、發展空間狹小;三是農村醫療設施落后致使醫學生認為基層很難充分發揮其才能;四是農村醫療部門缺乏進修與培訓機制，自身知識長時間不能更新和提高[6]。2018年國家衛健委數據顯示，全國每千人口執業（助理）醫師2.59人，每千人口注冊護士2.94人，而每千農村人口鄉鎮衛生院人員僅為1.45人[3]，城鄉醫療鴻溝由此可見一斑。大批農村醫護人員的辭職流失，加之學生不愿意到基層工作，導致農村出現醫護人員青黃不接的窘迫局面，使得本就人才匱乏的農村醫療困難重重，成為農村醫療中不可回避的一大困境。

困境二：農村醫療技術手段落后

醫護人員的匱乏，加之農村物質條件的限制，導致農村醫療技術手段落后。一方面，村醫水平較低，沒有深入系統地學習醫學知識，看病診療能力差，胡亂診治時有發生。這一問題古已有之，從古至今，農村基層主要由“半專業”或“不專業”的人員為農民提供醫療服務。計劃經濟時期，我國農村缺醫少藥、醫療人員匱乏，不能在短期內培養大批正規、專業的醫護人員，于是采取短期培訓的方式就地培養農村醫護人員。特別是1965年在毛主席“關于把醫療工作的重點放到農村去”思想的指導下，在農村培訓了很多“赤腳醫生”[7]。改革開放后，“赤腳醫生”多轉變為鄉村醫生[8]65-70。不難發現，以“赤腳醫生”為代表的村醫只受過短期和非正規的培訓，醫學知識極不系統，醫術不精。調查表明，現在的許多鄉村醫生仍然是“土醫生”，沒有受過醫學培訓與學習，沿襲古法醫治。這些醫生對中醫和西醫均不擅長，只略懂醫學皮毛，醫療技術手段非常落后，無法很好地救治病人。吳壟在湖南西部調查發現，在村醫學歷方面，中專占61.7%，大專占13.8%，本科占0.7%，無醫學學歷背景的占23.8%。在證書方面，獲執業（助理）醫師證占27.4%，鄉村醫生證占72.6%。另外，從醫11-30年的占63.3%，主治醫師只占2.5%，無醫生職稱的占23.8%[9]。可以看出，中國農村醫護人員綜合素質普遍較低，受教育和培訓較少，甚至有“自學成才”者在從事醫務工作。

困境三：農村醫療設施落后

缺乏資金和人才的支持，農村，尤其是欠發達農村地區基礎設施十分落后，甚至只有簡單輸液針灸設備，急救等醫療設備設施處于空白狀態。當農村居民患大病和重病時，農村醫療則無能為力，只能轉移去縣城醫療接受治療，這給百姓造成了很大的困難，甚至增加了轉移過程中的風險，少數群眾甚至因此喪失生命。據房莉杰、梁小云、金承剛的調查研究表明，全國絕大部分村衛生室只具備血壓計、血糖儀、聽診器等簡單的醫療器械，以診治發燒、腹瀉、感冒等常見病為主，如輸液和處理簡單的外傷[4]55-77，其他儀器較少配備。農村醫療設施之落后，由此可見一斑。

困境四：農村醫療系統不完善、體制機制不健全

農村醫療系統不完善、體制機制不健全也是農村醫療面臨的一大現實問題。首先，系統不完善，組織不科學嚴密，缺乏統一的組織系統，村醫一直處于分散和“各自為醫”的狀態，村醫缺乏高度統一的組織和工作體系，導致其運作效率低和速度慢，村醫之間缺少很好的配合，延誤救治的情況時有發生，致使農村居民對農村衛生院和村醫缺乏信任和支持，寧愿長途奔波去城里醫治，也不愿采取就近原則，一般只有傷風感冒才到村衛生室[4]55-77。其次，體制機制不健全。第一，缺乏醫生和村民之間的良性互動機制，村民對醫療機構和醫生并不了解，沒有知情權和參與權，不能積極參與農村醫療衛生事業的建設，導致農村醫療建設不能實際掌握群眾的實際需求，容易使醫療建設偏離正常軌跡。第二，村衛生室經營不當。據房莉杰、梁小云調研發現，縣、村衛生室的房費、水電費等一般由村里支付，政府只有少量的投入，其余資金由村里自己承擔。平時村衛生室實際上是自負盈虧的“個體經營者”，其收入大多來源于自身經營[4]243。長此以往，易滋生“以藥養醫”的不良現象，妨礙農村醫療發展。

雖然近年來我國農村醫療獲得了一定的發展，但很多問題依舊沒有解決，農村衛生條件依然不容樂觀。以陜西省為例，近年陜西農村衛生設施條件明顯改善、衛生人才隊伍得到加強、衛生管理制度逐漸健全、衛生服務模式不斷創新，但衛生設施硬件滯后、財政支持力度有限、專業人員配置不足、制度設計不盡合理、醫療服務水平偏低、監管機制不夠完善等問題仍然存在[8]65-70。這導致“農村衛生防疫力量薄弱，村級衛生防疫人員多數難以獨立承擔防控工作”[10]。特別是新冠肺炎疫情期間，農村醫療問題暴露無遺。人手不足導致群眾治療看病難，無力進行疫情防控工作，技術手段的落后導致無法對疑似患者進行診斷，場地設施不足導致無法進行疑似患者的隔離工作，醫療系統不周導致應對疫情不合理，倉皇應對，手忙腳亂，這既耽誤了普通患者的看病診療，又降低了疫情防控的效果。

總之，農村醫療發展滯后，與農村社會經濟發展表現出極大的不適應，村醫醫療技術不盡人意，村衛生室部分已經名存實亡[11]，作用微乎其微，加之在疫情的沖擊下，農村醫療疲于應對，難度之大致使農村醫療無法承受，險些陷入癱瘓狀態。

三、農村醫療發展路徑

（一）堅持黨對農村醫療的全面領導

黨政軍民學，東西南北中，黨領導一切。在2016年4月25日的農村改革座談會上，習近平指出，“辦好農村的事情，關鍵在黨”[12]264。因此，堅持黨對農村醫療工作的全面領導是發展農村醫療的必然。只有在黨的有力領導和政府的主導之下，農村醫療才能更快、更好地發展。

1.提供農村醫療以正確的指導，確保農村醫療正常發展。農村醫療保持正確方向發展極為重要，這就要求黨和政府要做好頂層設計和方針引導，確保農村醫療發展不走樣、不變形。黨和政府制定正確的農村醫療發展計劃，給予農村醫療方針指導和政策引導，讓農村醫療發展有跡可循、有章可依。

2.加大農村醫療資金投入，確保農村醫療發展有足夠的資金支撐。農村醫療資金嚴重制約著農村醫療的發展，足夠的資金支持是農村醫療發展的前提條件。對此，2003年7月8日，習近平指出，國家財政上優先保證農民大病統籌“等與群眾利益密切相關的支出”[2]4。把農村社會事業的發展、社會保障體系的建設“作為公共財政投入的重點，大力發展教育、科技、文化、衛生、體育等社會事業”[13]155。為此，黨和政府應加強對農村醫療的資金投入，給予農村醫療建設適當的政策傾斜。有錢才可以辦好事、辦大事。充足的資金才能讓農村醫療獲得足夠的發展。

3.加大農村醫療人才培育力度，打造強有力的人才隊伍。農村醫療人才匱乏是當前面臨的嚴重問題，人手不足將導致很多問題，降低農村醫療的服務和救助能力。習近平高度關注農村醫療人才的培養，他要求要“積極推進具有較高專業素質的農村衛生服務隊伍建設”[13]349。要進一步加大醫學生定向培養力度，以充實村醫隊伍。一方面，要加快培養和教育農村醫療人才，在學校招收大量定向醫學生，畢業后服務基層。另一方面，提高村醫待遇，創造良好條件招攬專業醫學人才進駐農村，打造一批強有力的人才隊伍。

4.加快農村醫療基礎設施建設，壯大農村醫療實力。工欲善其事，必先利其器。醫療設施是發展農村醫療的必要保障，只有擁有強大和完善的農村醫療基礎設施，才能正常開展醫療衛生救治工作。對此，應加快農村醫療基礎設施建設，給予必要的人力和資金保障，健全農村醫療設備，以克服“巧婦難為無米之炊”的困境。

（二）繼續深化農村醫療體制改革

改革是農村醫療發展的必經之路，繼續深化農村醫療體制改革勢在必行。當前，農村醫療體制仍然存在一定的問題，部門和醫療工作人員沒有形成合力，自行其是，聯動能力較差，醫療體制機制并不健全。習近平也強調要“深化醫療衛生體制改革……健全基層公共衛生服務體系”[14]。2013年11月9日，習近平再次指出，解決農村衛生問題“關鍵在于深化改革”[15]。因此，農村應針對醫療改革進行積極地實踐。其一，改革和創新醫療人員管理和工作辦法，創造一個合理的管理和工作組織辦法，形成聯動機制，增強村醫協調工作能力。其二，建立健全農村醫療體制機制，以保證醫療工作的正常開展。具體可堅持中醫西醫結合路線，建立中西醫并重體制，吸納中醫和西醫人才，共同開展農村醫療工作。其三，建立符合實際的村醫收入保障體系，保障村醫正常生活。研究表明，收入不滿意是導致村醫不滿的重要原因，也是其辭職的罪魁禍首。目前總體上村醫對收入非常不滿，只有不到6%的村醫對收入較為滿意。收入不滿降低了村醫服務質量和村醫工作滿意度，增大了離職幾率[16]。對此，應增加村醫工作報酬，建立一定的村醫激勵機制和獎懲制度，提高其收入，保證工作滿意度，促進其工作的良好心態的形成，以更好地為廣大農村居民服務。

（三）完善農村醫療系統

1.完善農村醫療人員系統，確保農村醫療人員的質量。其一，當前，農村醫療人員更新換代較慢，“終身制”的情況依然存在，這導致了村醫不思進取，沒有進行醫學知識的學習和鉆研，專吃老本，長此以往，醫術不濟、服務態度差等問題隨之出現。因此，應建立和完善農村醫療人員考核系統，定期開展醫療人員考核工作，實行定崗不定人的動態管理方式，對于不合格的醫療人員則予以調整，提升農村醫療人員的工作緊迫感，避免“混日子”式工作，從而提高其工作效率和醫務水平。其二，建立村醫和村民雙向互動系統。具體可由村民代表會成員廣泛收集民意，經由村民大會討論投票表決，最終形成農村醫療建設意見，反饋給農村醫務工作者，最大限度發揮村民自己建設發展醫療的作用。同時，村民對村醫有監督責任，有權向村醫提意見和建議。在農村醫療的發展中，必須保障村民的監督權，以最大程度上達到村醫和村民的良性互動。

2.完善農村醫療保障系統，徹底解決群眾看病貴、看不起病的問題。農村合作醫療制度是切合我國實際，具有很強可行性和深得民心的保障制度。新時期，習近平同志要求不斷完善新農合制度，加快推進新農合的步伐，有效解決農民醫療保障問題。因此，應繼續持續穩定推行農村合作醫療制度，繼續適度加大報銷比例，讓農村居民輕松看病，避免因病致貧和因病返貧的發生。同時，克服“一刀切”的醫療保障模式，增強醫療保障系統的靈活性、可行性，建立特殊人群保障系統。對于特殊人群和特殊情況，應給予特別照顧，加大報銷比例或者直接免除其醫療費用，以減輕其負擔，實現全民看得起病。

3.完善農村醫療服務系統，確保群眾輕松看病。習近平指出，“要健全農村基層衛生服務體系，開展全民健身，倡導科學生活方式，推進健康鄉村建設”[12]396-397。因此，一方面，提高醫療人員的服務水平和質量，以人民為中心，給予農民充分的關心，耐心為群眾診治，解決群眾的大病小痛。另一方面，增加衛生服務點數量，減少看病距離和路程，使群眾看病容易，保證群眾就近看病和有地方看病。

4.完善農村醫療宣傳教育系統，克服農民知識的“硬傷”。由于農村群眾受文化局限，對醫療知識的掌握和獲取的渠道非常有限，導致農民醫療知識缺乏。特別是偏遠欠發達農村，農民普遍存在受教育低、文盲率高、科學知識匱乏、醫學知識空白的現象，比如患病經常能抗就拖，不去主動接受住院治療;又如錯誤用污泥敷傷口和燒炭水治病。這就要求農村應建立和完善醫療宣傳教育系統，保證群眾有足夠的知識和能力正確配合治療工作。雖然當前村醫會或多或少給群眾介紹用藥等醫學知識，但極不系統，只是零星講解，對群眾的宣傳教育效果并不明顯。因此，應建立專門的醫療宣傳教育系統，多渠道、多方式地對農民進行健康用藥等知識宣講和教育，如人居環境整治、預防勝于治療理論和用藥知識的宣傳教育，有針對性、廣泛地開展健康教育工作，并成立專門的健康教育機構，普及健康衛生知識，提高農村群眾防病能力和意識，改變民眾健康知識缺乏的狀況，讓預防勝于治療的理念廣為人知，將大大有利于農村醫療的發展。

參考文獻：

[1]習近平.習近平談治國理政[M].北京：外文出版社，2014：4.

[2]習近平.之江新語[M].杭州：浙江人民出版社，2007.

[3]2018年我國衛生健康事業發展統計公報[DB/OL].（2020-04-29）.[2020-06-01].http：//www.gov.cn/guoqing/2020-04/29/content_5507528.htm.

[4]房莉杰，梁小云，金承剛.鄉村社會轉型時期的醫患信任——以我國中部地區兩村為例[J].社會學研究，2013，（2）.

[5]杜創.“村醫集體辭職”折射農村醫療困境[J].人民論壇，2019，（36）：72-73.

[6]許冬武，林雷，瞿佳.農村基層醫學人才培養機制的研究與實踐[J].教育研究，2015，（3）：64-70.

[7]陳錫文.中國農村經濟體制變革和農村衛生事業的發展[J].中國衛生經濟，2001，（1）：5-7.

[8]李昌和.農村社區衛生服務體系建設現狀、問題及對策探討——以陜西省為例[J].理論導刊，2018，（11）.

[9]吳壟.湖南西部鄉村醫生執業能力和職業需求探討[J].中國衛生事業管理，2018，（5）：361-364.

[10]丁利強，崔執樹.城鎮化背景下農村衛生與健康發展道路[J].青年時代，2018，（30）：82-83.

[11]杜東輝.關于農村醫療衛生的現狀分析[J].中國保健營養，2013，（12）：7523-7524.

[12]習近平.論堅持全面深化改革[M].北京：中央文獻出版社，2018.

[13]習近平.干在實處走在前列——推進浙江新發展的思考與實踐[M].北京：中共中央黨校出版社，2013.

[14]習近平.為民辦實事，重在實效，貴在長效[DB/OL].（2007-03-23）.[2020-06-01].http：//china.cnr.cn/jrlt/wqhg/200703/t20070323_504426949.html.

[15]中共中央文獻研究室.習近平關于全面深化改革論述摘編[M].北京：中央文獻出版社，2014：6.

[16]董香書，Proochista Ariana.為何農村醫生工作不滿意？——工作收入、醫患關系和工作滿意度的實證研究[J].管理世界，2012，（11）：77-88.

責任編輯：王瑋瑋