保守治療與手術治療對兒童單側髁突骨折頜骨對稱性三維評價結果的影響

王 樂 陳 鳳 李偉東

新疆醫科大學第一附屬醫院(口腔醫院),新疆烏魯木齊市 830054

髁突骨折為常見的下頜骨骨折，發生率占下頜骨骨折的17.0%～36.3%[1]。單側髁突骨折發生后，耳前區可有明顯的疼痛、腫脹、壓痛感。手指深入外耳道，或在髁突部觸診，可見骨折段移位[2]。嚴重者髁突可由關節窩內脫位，向上進入顱中窩[3]。髁突骨折的臨床治療方法包括：保守治療、手術治療等，均以恢復患者的咬合關系、顳下頜關節功能為主要目的[4]。保守治療多以觀察治療、頜間牽引固定為主，而手術治療則需通過鈦板、鈦釘對骨折斷端進行復位固定[5]。兒童發生單側髁突骨折后，由于髁突為下頜骨的生長中心，可對下頜骨的生長發育造成不良影響[6]。為探討保守治療對下頜骨對稱性、鄰近結構的生長情況的影響，我們觀察我院2016年1月—2019年1月收治的80例單側髁突骨折患兒接受保守與手術治療的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月—2019年1月期間住院部收治的80例單側髁突骨折患兒為研究對象，其中男45例，女35例，年齡2～13歲，平均年齡為(6.52±0.85)歲。納入標準：(1)臨床診斷為髁突骨折[7]，且為單側基部骨折；(2)患兒年齡2～13歲；(3)有足夠的牙列恢復咬合關系；(4)住院資料完整，患兒及家長可配合完成各項診斷、影像學輔助檢查。排除標準：(1)存在嚴重的咬合關系紊亂；(2)存在顳下頜關節紊亂；(3)為髁突頭、髁突頸部骨折；(4)患兒治療依從性不佳，或住院資料不全，拒絕進一步治療。本研究經本醫院倫理委員會通過并簽訂患者知情同意書。根據治療方法不同分為試驗組、對照組，各40例。試驗組男23例，女17例；年齡2～12歲，平均年齡(6.48±0.81)歲；致傷原因：摔傷28例，交通事故傷12例。對照組男25例，女15例；年齡2～13歲，平均年齡(6.53±0.86)歲；致傷原因：摔傷25例，交通事故傷15例。兩組一般資料水平一致(P>0.05)，可比性良好。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：接受手術治療。根據患兒病情選擇頜后穿腮腺入路、頜下入路。頜后穿腮腺入路：自耳垂下0.5cm處，向下延長4.0cm，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，暴露腮腺。向下頜骨后緣方向行鈍性分離，分離過程中注意保護面神經下頜緣支。再向深面分離至下頜骨后緣，注意保護下頜后靜脈，顯露翼咬肌聯合韌帶處的骨膜。骨膜剝離器自升支后緣，沿切口長軸將咬肌自下頜骨外側面，完全剝離，充分暴露下頜升支后緣，松解骨折斷端，檢查咬合關系恢復良好后，行鈦板內固定。頜下切口：于平行于下頜骨下緣下1.5～2.0cm處做長4.0cm的切口，依次切開皮膚、皮下組織及頸闊肌。尋找面神經下頜緣支，仔細分離保護。結扎面動脈、面前靜脈，切開骨膜，分離下頜骨頰側。自骨面抬起咬肌附著，向上分離至髁突基部骨折處，咬合關系恢復好后，行鈦板內固定。術后均以十字繃帶行加壓包扎，以減少局部死腔形成。密切觀察患者咬合關系恢復情況，咬合關系恢復不佳者，及時行彈性頜間牽引，維持穩定的咬合關系。

1.2.2 試驗組：接受頜間牽引聯合頜墊保守治療。取患兒上頜牙模型，制作上頜頜墊。自凝塑料墊高患側磨牙區2～3mm，頜墊戴入后，將患側下頜升支壓低。常規全身麻醉，在上、下頜骨4個區附著齦與非附著齦結合處打入牽引釘。術前曲面斷層X線、錐形束CT確定植入位點，注意避開牙根/發育中的牙胚。牽引釘植入后第2天，將頜墊戴入患兒口中，以彈性橡皮圈套住上、下頜牽引釘，行前牙區彈性牽引。

1.3 評價指標

1.3.1臨床效果：術后6個月，觀察治療效果。顯效：治療后面型對稱，張口運動恢復正常，咬合關系良好，張口度≥35.0mm，未見并發癥；有效：治療后面型基本對稱，張口運動基本恢復正常，咬合關系基本良好，張口度21.0～34.0mm，未見明顯并發癥；無效：面部、張口運動不對稱，張口度≤20.0mm，可見雙側顳下頜關節區明顯疼痛等并發癥。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.3.2 影像學結果：術后6個月，進行影像學檢查，觀察影像學效果。按照Gilhuusmoe的髁突改建評級標準分級，治療后未見髁突變性，雙側髁突及下頜骨外形基本對稱為完全改建；髁突輪廓清晰，形態不規則為中度改建；髁突仍然變形明顯，無正常外形為不良改建。以完全改建+中度改建占總例數的百分比計算總有效率。 搜集所有患者的全頭顱螺旋CT數據，導入Simplant軟件進行三維重建，測量顳下頜關節窩深度、髁突長度、寬度及骨性頦點偏斜程度。

1.3.3 下頜運動功能：術后6個月，觀察下頜運動功能改善情況。下頜運動功能以張口度評價。以游標卡尺測量患者治療前、治療完成后張口度的變化情況。

1.3.4 咬合關系紊亂、面神經損傷發生情況： 隨訪6個月，觀察兩組是否有咬合關系紊亂、面神經損傷等情況發生。

2 結果

2.1 兩組臨床效果比較 兩組治療后總有效率分別為95.00%、87.50%，組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者影像學結果比較 兩組影像學總有效率分別為90.00%、82.50%，組間差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組髁突橫徑長于對照組，試驗組髁突寬度、骨性頦點偏斜小于對照組(P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組影像學結果比較[n(%)]

表3 兩組頜骨三維重建結果比較

2.3 兩組下頜運動功能改善情況 兩組治療后張口度均高于本組治療前，試驗組治療后張口度高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后張口度變化

2.4 兩組咬合關系紊亂、面神經損傷發生情況比較 兩組隨訪6個月，試驗組未見咬合關系紊亂、面神經損傷出現。對照組出現1例面神經損傷。兩組咬合關系紊亂、面神經損傷發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 髁突骨折的臨床特點 髁突骨折為口腔頜面外科常見病之一，受致傷力大小、作用方向、性質的影響，髁突骨折的嚴重程度、方向、部位、移位程度等存在較大的差異[8]。兒童由于口腔功能尚未發育完全，6歲以內兒童乳牙牙合，下頜內含恒牙胚，用于成人的牙弓夾板、頜間牽引、內固定等裝置無法采用[9]。在恒牙萌出，咬合關系建立，對咬合關系的處理顯得較為次要。僅在伴下頜其他部位骨折，存在明顯錯位時，需行全麻下復位，以咬合導板，采用穿下頜鋼絲固定[10]。從而促進骨折愈合，盡早恢復張口訓練等功能訓練，防止關節強直的發生。

本組80例髁突骨折患兒中均存在外傷，致傷原因為摔傷、交通事故傷等。這與Lyu JM等[11]學者的報道結論一致。這可能與當今社會交通工具發展迅速、事故發生率增加有關。由于下頜骨呈弓形，在頰部等部位受到外力作用時，能量可傳遞至髁突，使髁突等部位出現應力集中、過度彎曲，最終導致骨折。而下頜骨中髁突頸部最為薄弱，為最常見的髁突骨折類型。本研究中80例患兒中有67例為髁突頸部骨折，骨折類型為基部骨折，與多數文獻報道結論一致[12-13]。這可能與髁突骨折診斷中，CT掃描可清晰顯示髁突骨折的移位情況及與關節窩的關系，極大地提高了診斷的準確性有關。

3.2 兒童髁突骨折的臨床治療 目前兒童髁突骨折主要治療手段為手術治療、保守治療等。既往的研究認為[14]，受限于醫療技術及材料，手術治療需在嚴格掌握適應證的情況下，方可應用于兒童。近年來，隨著內固定技術在顱骨治療中應用的逐漸成熟，內固定材料的不斷更新，頜面外科技術的不斷提高，手術治療逐漸在兒童中推廣開來。目前最常用的手術方式包括：頜后穿腮腺手術，適用于下頜支、喙突、髁突頸部、頸部以下骨折。該術式對美觀功能影響較小，切口距骨折斷端較短，可清晰暴露骨折斷端及周圍組織。且不損傷翼外肌、顳下頜關節的關節囊，對患兒術后關節運動的影響較小，可有效避免張口受限及關節區疼痛的發生。但長期的臨床應用發現[15]，該術式需經過腮腺組織，可造成腮腺損傷，術后可出現涎瘺。這可能與縫合表淺肌肉腱膜不佳，或術后患者無法耐受加壓包扎有關。以鈦板或微型鈦板固定骨折，可有效避免術后二次移位的發生，保證骨折斷端復位的穩定性，利于患者早期行功能鍛煉[16]。

髁突骨折的保守治療方法包括：頜間牽引固定、結扎絲固定牙弓夾板、膜齦聯合處放置螺絲釘等[17]。兒童發生髁突骨折后，因手術治療耐受性、依從性不佳，使得髁突骨折的治療顯得極為棘手。既往多采用頜間牽引等方法，不僅操作煩瑣，牙弓夾板、結扎鋼絲等材料還可造成牙周組織損傷。同時，也不利于口腔衛生的維護。且處于替牙期、乳牙列期的兒童患者，由于存在乳牙較小、牙列不齊、松動、缺失嚴重等問題，牙冠形態無法滿足結扎所需，也限制了牙弓夾板的使用[18]。

本研究采用皮質骨螺釘行頜間固定，操作方便，口腔衛生維護便捷。該技術通過前牙區彈性牽引，配合患側頜墊，可促進骨折斷端復位，恢復咬合關系。在牢固固定下頜骨的同時，可為顳下頜關節提供適度的活動度，方便進食的同時，也利于患兒早期進行下頜功能鍛煉[19]。

3.3 保守治療對頜骨對稱性三維結構的影響 既往對兒童髁突骨折復位情況多采用X線、CT等評價。長期的臨床應用發現，X線獲取的顳下頜關節側位圖為結構圖像，存在較嚴重的重疊，無法清晰顯示髁突結構，無法觀察內側骨折情況。而CT掃描雖可獲得冠狀位、橫斷位圖像，但無法獲得立體三維圖像，無法清晰顯示骨折部位的實際情況。近年來廣泛應用于兒童髁突骨折復位效果評價的螺旋CT三維重建技術，可對獲取的圖像進行旋轉、切割等多種操作，可清晰、客觀地反映骨折空間移位、骨折類型等信息。

三維重建結果顯示，兒童髁突縱軸傾斜角大，髁突頸最小橫斷面積/髁突最大橫斷面積小。在受到下頜升支傳來的傷害性外力作用時，兒童更易發生髁突縱行骨折，導致關節囊內結構損傷較為嚴重。且由于兒童關節窩淺，髁突相對于關節窩更小，而髁突關節面垂直傾斜角、水平傾斜角與成人無明顯差異，使得兒童在受到創傷性外力作用時，更易發生髁突脫臼、關節盤破裂、移位[20]。本研究結果顯示，保守治療髁突長度明顯長于手術治療，更接近于健側髁突長度。且保守治療的髁突寬度明顯小于手術治療，也更接近于健側。保守治療的骨性頦點偏斜程度向患側偏斜長度小于手術治療。均說明保守治療對頜骨對稱性的三維結構影響更小。這可能與下述原因有關：保守治療無須切開復位內固定，對關節區的破壞相對較小。在CT引導下保守治療盡量恢復骨折斷端的解剖復位，利于患兒術后早期進行功能訓練，從而降低骨折愈合對頜骨對稱性的影響。

綜上所述，兒童單側髁突骨折患者采用保守治療可獲得與手術治療相似的治療效果，治療后患兒下頜運動功能、頜骨對稱性恢復良好。