超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯在老年膝關節鏡手術患者中的實施價值

廣東省汕頭市中心醫院（515031）張蕾 魏旸 蔡少彥 鄭良杰

膝關節鏡手術為臨床中診治膝關節相關病變常用手術方式，老年人群骨質疏松嚴重，膝關節活動損傷較明顯，多數患者需要實施膝關節鏡手術治療[1]。麻醉在膝關節鏡手術患者中應用，對確保手術順利實施至關重要，不同麻醉方式對患者鎮痛效果不同、對血流動力學影響不同，進而對麻醉和手術安全性影響不同[2]。硬膜外麻醉為下肢手術患者常用麻醉方式，但老年病人因為脊柱退行性病變或者增生性改變，硬膜外麻醉穿刺困難，麻醉具有一定局限性[3]。隨著超聲麻醉阻滯在臨床中應用，超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉在臨床中逐步開展，在膝關節鏡手術患者中應用越來越廣泛，為探究其麻醉效果，筆者研究如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月～2019年12月我院實施膝關節鏡手術老年患者50例實施研究。納入標準：①對患者病情、全身情況進行評估后，均有膝關節鏡手術、硬膜外麻醉和超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉指征；②向患者講解此次麻醉方式、研究方法，獲得患者同意。排除標準：①免疫功能障礙，內分泌系統、精神系統嚴重疾病患者；②穿刺部位外傷或皮膚感染患者；③心腦血管嚴重病變，肝腎功能嚴重障礙患者；④長期使用激素、免疫抑制劑患者。用隨機分組表法分為基礎組（硬膜外麻醉，25例）和研究組（超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉，25例），兩組患者男/女、年齡、手術類型及ASA分級比較無統計學意義（P＞0.05）。見附表1。

1.2 方法 基礎組患者實施硬膜外麻醉，取腰2～3或腰3～4間隙穿刺，進入硬膜外后，注入0.5%羅哌卡因3ml，后根據患者麻醉阻滯平面加用麻醉藥物，以達到阻滯麻醉平面在第10胸椎以下。研究組患者超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉，患者取健側臥位，用超聲探頭在兩側髂骨和脊椎正中連線位置進行掃描（在腰大肌間隙內探尋高回聲的腰叢影像），在此區域實施穿刺，穿刺到目標位置后，回抽無血，注入0.5%羅哌卡因20ml。后在臀大肌下方采用超聲掃描股骨大轉子和坐骨結節相交位置，穿刺針在超聲引導下，進針到坐骨神經位于三角區域，回抽無血，注入0.5%羅哌卡因10ml。阻滯效果不全患肢的處理：給予靜脈注射舒芬太尼0.2μg/kg強化麻醉；強化麻醉不能滿足手術要求的患者，給予全身麻醉，并退出此次研究。

1.3 觀察指標 ①麻醉效果：統計并比較兩組患者運動阻滯和感覺阻滯起效時間。②血流動力學：術前、麻醉1min、麻醉10min、麻醉30min及術畢，檢測并比較兩組患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）水平。③麻醉相關不良反應：對兩組患者低血壓、呼吸抑制、尿潴留、惡心嘔吐等發生率進行比較。

附表1 兩組患者臨床資料

附表2 兩組患者麻醉效果比較(min,±s)

附表2 兩組患者麻醉效果比較(min,±s)

組別 n 運動阻滯起效時間 感覺阻滯起效時間基礎組 25 14.2±1.6 10.2±1.5研究組 25 10.2±1.9 6.2±1.2 t-8.052 10.412 P-＞0.05 ＞0.05

附表3 兩組患者血流動力學比較(±s)

附表3 兩組患者血流動力學比較(±s)

注：*與研究組相同時間節點比較，P＜0.05。

項目 組別 術前 麻醉1min 麻醉10min 麻醉30min 術畢SBP（mmHg） 基礎組 129.5±12.2 127.5±15.5 120.1±10.6* 111.4±10.8* 127.9±13.4研究組 127.6±13.6 127.9±14.0 128.6±12.5 127.9±11.9 129.1±10.6 DBP（mmHg） 基礎組 72.4±8.4 72.3±7.8 61.2±8.1* 63.5±7.1* 70.6±8.1研究組 71.9±9.1 72.1±10.1 71.6±8.9 70.3±8.6 71.4±8.1 HR（次/min） 基礎組 73.2±8.5 72.6±8.0 72.1±7.1 71.9±8.0 73.1±8.1研究組 72.9±7.6 71.9±8.6 73.0±7.5 71.6±8.1 72.4±7.6

附表4 兩組患者麻醉相關不良反應發生率比較[n（%）]

1.4 統計學方法 用SPSS24.0統計軟件包（美國SPSS公司）分析獲得研究數據，年齡、體重、麻醉效果、血流動力學指標用（±s）表示，t檢驗；性別、ASA分級、麻醉不良反應用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 麻醉效果 研究組患者運動阻滯與感覺阻滯起效時間的差異無統計學意義(P＞0.05)。見附表2。

2.2 血流動力學 研究組患者麻醉10min、麻醉30minSBP、DBP水平高于基礎組（P＜0.05）。見附表3。

2.3 麻醉相關不良反應 研究組患者低血壓發生率低于基礎組[0.00% vs.16.00%，P＜0.05]，尿潴留發生率低于基礎組[8.00%vs.24.00%，P＜0.05]。見附表4。

3 討論

老年患者機體功能、器官功能退化，生理功能脆弱，易受到麻醉和手術應激反應影響，影響患者圍手術期生理功能[4]。老年下肢手術中麻醉方式選擇對保障麻醉和手術安全性有重要價值，有臨床研究指出，選擇麻醉效果顯著、麻醉藥物影響較小麻醉方式，對保障老年手術患者手術安全性尤為重要[5][6]。膝關節鏡手術需要確保支配下肢神經麻醉阻滯，硬膜外麻醉為臨床中膝關節鏡手術患者常用麻醉方式，對硬膜外神經進行阻滯麻醉后，達到下肢鎮痛目的。但由于老年患者常常合并脊柱退行性病變或者其他脊柱及其神經相關的疾病，此類患者實施椎管內麻醉的難度增大，導致穿刺失敗甚至產生嚴重的并發癥。超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯為臨床中新型局部麻醉方式，在超聲引導下分別對患者腰叢神經和坐骨神經進行阻滯麻醉。本研究結果得出，超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉在膝關節鏡手術患者中實施，患者運動阻滯與感覺阻滯起效時間與連續硬外組比較并不增加。超聲引導下，能準確將麻醉藥物注入到腰叢神經、坐骨神經，提高麻醉阻滯效果。同時研究指出，腰叢-坐骨神經阻滯麻醉，受到解剖距離影響，麻醉方式更直接，相對硬膜外麻醉，腰叢-坐骨神經阻滯對患者全身機體功能干擾較小，因而降低對患者術中血流動力學影響，降低低血壓發生率。本研究同樣證實，超聲引導下腰叢-坐骨神經麻醉患者術中血流動力學更穩定，術中低血壓發生率更低（P＜0.05）。同時術后尿潴留的發生率更低（P＜0.05），有利于老年患者的術后康復。有學者在膝關節鏡手術患者中同樣采取超聲引導下腰叢-坐骨神經麻醉，顯著維持患者圍手術期血流動力學穩定。

總之，超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉在膝關節鏡手術患者中實施，能提高麻醉效果，降低術中血流動力學影響。