鎖骨鉤鋼板與雙Endobutton技術治療老年Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折的療效比較

楊浩 康建國 李正偉 楊言慧 邵國喜

(吉林大學第二醫院，吉林 長春 130041)

鎖骨骨折是一種常見的創傷性骨折，具有雙峰年齡分布的特點，第一個高峰出現在<30歲的年輕活躍成年男性中，第二個高峰出現在骨質疏松的老年女性，且最易發生鎖骨遠端骨折〔1〕。對于鎖骨外1/3骨折，根據Neer分型，可分為以下三種類型，Ⅰ型：穩定，無明顯移位(韌帶間的骨折)；Ⅱ型：不穩定，有移位，喙鎖韌帶中部至喙鎖復合體間損傷；Ⅲ型又分為ⅡA型：損傷在喙鎖韌帶內側，錐狀韌帶和斜方韌帶完整；ⅡB型：損傷錐狀韌帶撕裂，斜方韌帶完整；Ⅲ型：關節內骨折(穩定)。Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折常需要手術治療〔2〕，而近年來最常使用的鎖骨鉤鋼板固定面臨幾個并發癥的困擾，如內植物斷裂、松動或移位，感染，骨不連，內植物周圍骨折或肩鎖關節炎〔3～6〕。特別對于老年骨質疏松患者更易發生內植物周圍骨折〔7〕。對于老年骨質疏松Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折，嘗試應用雙Endobutton技術微創手術治療〔8〕。本文擬分析5雙Endobutton技術治療與鎖骨鉤鋼板治療老年Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折患者的療效。

1 資料與方法

1.1基本資料 選取2018年1月至2019年11月收治的27例均經X線片及三維CT證實為單純Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折患者。Endobutton組7例；年齡65～78歲，平均(72.43±3.69)歲；其中男2例，女5例。鎖骨鉤鋼板組20例；年齡65～78歲，平均(70.4±3.32)歲；其中男7例，女13例。納入標準：(1)外傷史明確；(2)年齡≥65周歲；(3)單純Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折；(4)新鮮骨折，傷后1～7 d手術；(5)尊重患者自主選擇權，告知患者可選擇的相關術式及其優缺點、可能的風險及并發癥，患者自主選擇并簽署手術知情同意書。排除標準：(1)合并手術并發癥，不適宜手術者；(2)受傷前肩關節功能異常；(3)多發骨折者；(4)合并血管神經損傷；(5)合并其他相關基礎疾病，如糖尿病、腦梗死后遺癥等。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2雙Endobutton技術 采用臂叢+頸叢或全身麻醉，患者仰臥，患肩墊高，頭偏向健側，術區常規消毒鋪巾。作鎖骨上和喙突下雙橫行切口，長度均約3 cm，逐層切開，鈍性分離，暴露喙突基底和鎖骨上表面。用2.0克氏針先定位后再用4.0空心鉆從鎖骨上表面至喙突基底部建立骨隧道，術中通過透視確定。植入Endobutton帶袢鈦板植入，收緊鈦板，術中透視見骨折斷端對位對線良好，固定物位置良好，被動活動肩關節活動性及穩定性良好，沖洗縫合手術切口。

1.3鎖骨鉤鋼板固定 采用臂叢+頸叢或全身麻醉，患者仰臥，患肩墊高，頭偏向健側，術區常規消毒鋪巾。沿肩鎖關節向鎖骨近端做約8 cm長切口，逐層切開，鈍性分離，顯露鎖骨遠端和肩鎖關節，清除骨折端軟組織，復位骨折后采取2.0克氏針臨時固定。選取合適的鉤鋼板，將鋼板鉤端從肩鎖韌帶后緣插入肩峰下，骨折近端螺釘固定，透視確認骨折位置及內固定位置滿意后，取出克氏針，被動活動肩關節活動性及穩定性良好，沖洗縫合手術切口。

1.4圍術期處理 術后常規靜脈應用抗生素1 d，患肢三角巾懸吊2 w，腫脹與疼痛減輕后開始被動活動肩關節，4 w后開始主動肩關節功能鍛煉。術后1、3、6個月來院復查，之后每半年進行一次隨訪。

1.5評定標準及分析方法

1.5.1一般情況 (1)手術時間；(2)手術切口長度；(3)術中出血量；(4)住院時間；(5)手術并發癥。

1.5.2術后隨訪影像學評價及療效評價：(1)影像學隨訪：術后1、3、6個月肩關節正位X線片，了解骨折復位情況，內固定有無松動及折斷、骨痂生長及骨折斷端愈合情況。(2)療效評定標準：肩關節術后療效評價參考肩關節Neer評分表，疼痛(35分)、功能(30分)、活動限制(25分)、骨折復位(10分)，術后評價總分：優≥90分，良80～89分，可70～79分，差<70分。

1.6統計學分析 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、Fisher精準檢驗。

2 結 果

2.1兩組一般情況比較 兩組顯性失血量、骨折愈合時間、切口長度、手術時間、肩關節功能Neer評分差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2兩組手術并發癥比較 Endobutton組術后未見明顯并發癥。鎖骨鉤鋼板組2例為肩部疼痛，1例為肩峰下骨溶解，1例出現肩峰撞擊癥狀。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

鎖骨呈“S”形，是上肢與軀干進行連接的唯一骨性結構，具有重要的意義。但其位置表淺，極易在日常活動和運動中，因意外暴力而發生損傷。鎖骨骨折臨床表現為受傷的鎖骨處腫痛、淤血和畸形等，鎖骨骨折發生率在全身各部位的骨折中占2.6%～5.0%，病因多為運動損傷、交通意外、高處跌落等高能量損傷，但對于骨質較為疏松的老年人，一些低能量損傷常常導致鎖骨骨折〔7〕。鎖骨骨折的治療方法較多，但對老年人尚不明確何種治療方法最為適宜，因為老年骨折患者具有特殊性，如骨質疏松、活動量較少、合并基礎疾病較多、機體抵抗力和恢復能力較弱等。因此應為老年骨折患者選擇適合的治療方法。

現階段，對于鎖骨骨折的治療方法包括：保守治療、鎖骨鉤鋼板固定、克氏針固定、鎖骨解剖鋼板固定、Endobutton技術重建喙鎖韌帶等〔9〕。但對于老年Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折患者，不適用保守治療和克氏針固定，雖然這兩種方法創傷小、費用低，但因Neer Ⅱ型鎖骨骨折為不穩定骨折且老年患者骨質疏松，保守治療和克氏針固定均不能提供良好的固定效果，失敗率大大增加，且對于老年鎖骨骨折患者為避免肩周炎等并發癥的發生，在治療后希望早期可進行功能鍛煉，所以并不建議老年Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折患者使用保守治療或克氏針固定。鎖骨解剖鋼板具有良好的塑形性和強度且不影響肩關節，相對并發癥較少，但鎖骨解剖鋼板仍具有一些局限性。鎖骨解剖鋼板僅可用于喙鎖韌帶相對完整且骨折較為穩定的患者，且遠端碎片應足夠大以容納足夠數量的螺釘，大大限制了其適用的范圍。鎖骨鉤鋼板被推薦為治療鎖骨遠端不穩定骨折(NeerⅡ型)和合并喙鎖韌帶損傷的肩鎖關節完全脫位(Tossy Ⅲ型)的首選方法〔10〕。但目前越來越多的學者報道應用鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折的失敗病例及并發癥，原因包括醫源性失誤和鋼板設計本身的一些問題等〔11～16〕。鎖骨鉤鋼板可以為骨折斷端提供剛性固定，在使用鎖骨鉤鋼板時，能夠直視骨折線，實現良好復位，進一步延長手術切口，還可以同時修復損傷的韌帶等軟組織結構。但同時造成了手術創口大，失血量多等缺點。鎖骨鉤鋼板的鉤體長期存在于崗上肌部位，會與崗上肌肌腱產生摩擦，進一步造成崗上肌肌腱腫脹和無菌性炎癥，引發肩袖損傷和肩部疼痛等并發癥。而與之比較應用Endobutton技術治療鎖骨遠端骨折(Neer Ⅱ型)具有明顯優點〔17〕，包括：①重建喙鎖韌帶，彈性固定，恢復原有的生物力學結構〔8〕;②創傷小，切口較鎖骨鉤鋼板小而美觀；③固定牢固，并發癥少，術后功能好，特別對于老年骨質疏松患者，大大降低了內植物周圍骨折的發生率；④無需取出內固定裝置，避免二次手術，節約了醫療資源。但Endobutton技術也存在一些問題〔7，17〕：①應用時間較短，可參考手術經驗不多，有醫源性喙突骨折的可能；②缺乏長期隨訪病例。

總之，雖然Endobutton技術存在一些問題，但就短期療效看，針對老年骨質疏松患者，Endobutton技術治療鎖骨遠端骨折(Neer Ⅱ型)具有不可替代的優點。而現在所面臨的問題在該技術的發展中定會逐漸得到解決。