直型雙極電凝鑷與超聲刀在甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術中的應用對比分析＊

殷益飛，茅玲，黃選東，李紅

（徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院甲乳外科，淮安 223001）

近年來甲狀腺癌的發(fā)病率迅速增高，在許多國家以及我國的部分地區(qū)已經(jīng)成為女性最常見的惡性腫瘤[1]，其中95%為甲狀腺乳頭狀癌，淋巴結轉移率為 36%-80%[2]，外科手術仍是治療甲狀腺癌的主要手段，醫(yī)院級別的不同、醫(yī)生技術水平的不同，以及采用手術器械的不同是造成手術并發(fā)癥的發(fā)生率不同的最常見因素[3-5]。超聲刀具有切割速度較快、術野相對清晰、幾乎無煙霧等優(yōu)點，在臨床上具有較好的應用效果。然而，由于超聲刀切割后刀頭周圍溫度相對較高等因素，仍會對甲狀旁腺和喉返神經(jīng)帶來一定的損傷[6]。雙極電凝對于3 mm以下的細小血管具有較好的凝閉止血效果，由于其尖端非常銳利，適合處理甲狀腺背側靠近喉返神經(jīng)及甲狀旁腺處的細小血管[7]。本研究采用直型雙極電凝鑷凝切技術，將其應用于甲狀腺雙側全切加患側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術，通過對比常規(guī)超聲刀操作的甲狀腺癌手術患者，探討其在甲狀腺手術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年6月至2020年6月就診于徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院行開放性甲狀腺雙側全切加雙側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術的乳頭狀癌患者 120例，其中男38例，女82例，年齡21-68歲，中位年齡48歲，結合術前穿刺細胞學病理及術中快速冰凍病理確診。根據(jù)是否使用雙極電凝分為試驗組（雙極電凝組）及對照組（超聲刀組），試驗組和對照組各60例，患者的一般資料具有可比性，見表1。

表1 120例甲狀腺乳頭狀癌患者的一般資料

1.2 主要器械 直型雙極電凝鑷：長12.5cm，鑷尖面直徑0.2mm，使用時功率為25W，對直徑 1.0 mm以下的血管可以直接凝斷；對于直徑大于等于1.0 mm的血管先行骨骼化分離后，可行漸進凝閉和離斷。超聲刀購自美國強生公司，采用Focus型超聲刀頭。

1.3 手術方式 雙極電凝組采用高頻雙極電凝，用直型雙極電凝鉗鑷凝閉細小血管 2-3 mm段，用雙極電凝系統(tǒng)的閉合鉗一次性凝閉、離斷相對較大血管3-5 mm段。直型雙極電凝鉗鑷凝閉細小血管及胸甲韌帶，游離甲狀腺，離斷甲狀腺中靜脈、下動靜脈及其分支。分離甲狀腺旁腺，鈍性剝離，雙極電凝鑷止血，注意保護甲狀旁腺及其血供；同法處理甲狀腺背面的血管。完整切除甲狀腺后進一步行頸部患側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術。超聲刀組采用超聲刀先行甲狀腺雙側全部切除術，患者取仰臥位，全麻后，游離頸闊肌及頸前肌群皮瓣，用超聲刀切開頸白線，暴露雙側甲狀腺，仔細探查雙側葉后，采用超聲刀凝斷甲狀腺上、下級動靜脈和中靜脈。 待切開甲狀腺假包膜后，游離并結扎或凝斷背側小血管及其相應分支，完整剝離甲狀腺，注意避免損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，后進一步行頸部患側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術。兩組術野均常規(guī)放置負壓引流管，術后48h予以拔除。

1.4 觀察指標 觀察比較各組患者手術相關指標，包括總手術時間 （從切皮開始到皮膚縫合結束）、術中出血量、術后第1天引流量；觀察比較各組患者手術并發(fā)癥，包括術后出血、術后聲嘶癥狀、低鈣血癥。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用 SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料以均值標準差()表示，采用 t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標的比較 雙極電凝組總手術時間 （75.82±6.20）min， 顯著短于超聲刀組（86.62±5.66）min（P＜0.05）；雙極電凝組術中出血量（21.08±3.16）ml，顯著少于超聲刀組（30.16±4.22）ml（P＜0.05）；兩組差異均有統(tǒng)計學意義。雙極電凝組術后第一天引流量（30.12±3.46）ml，與超聲刀組（30.56±3.28）ml相比(P＞0.05)，差異無統(tǒng)計學意義，見表 2。

表2 兩組手術相關指標的比較()

表2 兩組手術相關指標的比較()

組別 例數(shù) 總手術時間（min）術中出血量（ml）術后第一天引流量（ml）雙極電凝組超聲刀組P 60 60 75.82±6.20 86.62±5.66＜0.05 21.08±3.16 30.16±4.22＜0.05 30.12±3.46 30.56±3.28＞0.05

2.2 兩組手術相關并發(fā)癥的比較 兩組手術患者術后均沒有出血病例。60例雙極電凝組中有2例患者術后出現(xiàn)暫時性聲音嘶啞（3.33%），未發(fā)現(xiàn)永久性聲音嘶啞病例；60例超聲刀組中有5例患者術后出現(xiàn)暫時性聲音嘶啞（8.33%），也未發(fā)現(xiàn)永久性聲音嘶啞病例（P＜0.05），兩組差異有統(tǒng) 計 學 意義。60例雙極電凝組中有4例患者術后出現(xiàn)低鈣血癥（6.67%），60例超聲刀組中有8例患者術后出現(xiàn)低鈣血癥（13.33%），均無永久性低鈣血癥病例，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

表3 兩組手術相關并發(fā)癥的比較()

表3 兩組手術相關并發(fā)癥的比較()

組別 例數(shù)術后出血（例）術后聲嘶（例）術后低鈣血癥（例）雙極電凝組超聲刀組P 60 60 0 0 2 5 4 8＞0.05＜0.05＜0.05

甲狀腺雙側全切加患側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術已成為治療甲狀腺癌的重要手段，由于其臨床療效好、復發(fā)率較低，在臨床上被很多外科醫(yī)生所認可[7]。頸部淋巴結清掃術在甲狀腺癌的外科治療中占有非常重要的地位，而中央?yún)^(qū)淋巴結因其特有的解剖位置和相應淋巴引流途徑的關系，往往通常被認為是甲狀腺癌發(fā)生轉移的首站淋巴結[9]。有文獻報道中央?yún)^(qū)淋巴結轉移率相對較高，在30%-50%[10，11]。對于甲狀腺癌的頸部淋巴結清掃，手術前應先行仔細評估，結合手術中的探查或淋巴結活檢結果，來確定頸部淋巴結的清掃范圍[11]。然而，在傳統(tǒng)的甲狀腺癌手術中，手術相對復雜、持續(xù)時間長、手術尤其對于甲狀旁腺的損傷相對較大，導致了術后甲狀旁腺功能降低發(fā)生率較高，為提高甲狀腺手術治療效果，研究者嘗試將超聲刀用于甲狀腺手術中。超聲刀通過高頻聲波震蕩產(chǎn)生的機械能，使組織細胞內的水分氣話，蛋白質凝固，進而起到切割組織和止血的效果[13]。甲狀腺手術時采用超聲刀進行切割，止血效果好，但是由于喉返神經(jīng)、甲狀旁腺與甲狀腺被膜緊密連接，甲狀旁腺中細小血管較多，采用超聲刀切除甲狀腺時即使使用精細化被膜解剖術式仍可影響喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，術后喉返神經(jīng)麻痹及甲狀旁腺功能低下發(fā)生率仍較高[14]。因此，臨床上為了降低對喉返神經(jīng)麻痹及甲狀旁腺的損傷概率，往往采用超聲刀結合傳統(tǒng)絲線結扎的方法來處理靠近喉返神經(jīng)麻痹及甲狀旁腺的血管。

直型雙極電凝鑷電熱作用使組織血管膠原蛋白和纖維蛋白等溶解變性，可以切割組織，并產(chǎn)生永久性管腔閉合效應，集凝血和切割功能為一身，是目前滿足精細化解剖技術的理想工具[15]。雙極電凝系統(tǒng)具有以下優(yōu)點：⑴電極尖而細，尖端直徑僅為0.7 mm，可緊密貼于甲狀腺真被膜，在此處凝固甲狀腺的三級血管，而不會觸及其他組織，便于進行精細化解剖；⑵術中出血量少，術野清晰，可避免術中誤傷甲狀旁腺及喉返神經(jīng)；⑶雙極電凝的放電僅發(fā)生在2個電極之間，對周圍組織所造成的熱損傷大大減小，甲狀旁腺和喉返神經(jīng)熱損傷發(fā)生率也大大降低[16]。本研究中，與超聲刀組比較，雙極電凝組的手術時間明顯縮短，術中出血量、術后第1天的引流量均明顯減少；雙極電凝組甲狀旁腺損傷及暫時性喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率也均明顯低于超聲刀組，提示甲狀腺全切時采用直型雙極電凝鑷可明顯縮短手術的時間，減少術中的出血量，降低損傷甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的風險。甲狀旁腺激素是維持體內鈣、磷平衡的重要指標，可維持血鈣的穩(wěn)定，參考血清鈣、磷水平，三者可作為判定甲狀旁腺損傷的有效指標。兩組患者均出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能低下病例，也證實了使用精細化解剖方法確實可以降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，直型雙極電凝鑷是施行甲狀腺雙側全切加患側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術的理想工具，可以縮短手術時間及降低手術并發(fā)癥發(fā)生率，具有較好的應用前景，期待其在臨床上進一步推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

致謝：本研究由“江蘇省六大人才高峰項目”資助。