持續(xù)質(zhì)量改進對縮短急性缺血性卒中早期救治時間的臨床研究＊

項正兵，柴文，饒偉，吳凌峰，屈新輝，曹文鋒，徐仁伵

（江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科南昌大學附屬人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南昌 330006）

急性缺血性卒中 (acute ischemic stroke，AIS)最有效的治療方法是時間窗內(nèi)給予血管再通治療，包括重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)靜脈溶栓和機械取栓，早期的血管再通治療是改善患者預后的關(guān)鍵。然而，有研究顯示，由于院內(nèi)卒中救治流程的不合理，我國AIS患者早期院內(nèi)救治的延誤非常嚴重。2011年，WANG等[1]在一項中國國家卒中登記項目（CNSR）的研究，納入132個城市的多家醫(yī)院資料，發(fā)現(xiàn)AIS采用rt-PA靜脈溶栓的患者平均到達醫(yī)院到靜脈溶栓時間 （the door-to-needle time，DNT） 為 116(70，150)min。而 2018 年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會關(guān)于AIS的早期管理指南[2]建議AIS患者DNT在60 min內(nèi)。因此，優(yōu)化急性缺血性卒中治療流程、減少院內(nèi)延誤對AIS患者的救治具有十分重要的意義。自2018年起江西省人民醫(yī)院成立卒中中心，對腦卒中的診治流程進行優(yōu)化，并采用持續(xù)質(zhì)量改進 （continuous quality improvement，CQI）理念管理，明顯縮短了靜脈溶栓和（或）血管內(nèi)治療患者的DNT，到達醫(yī)院到股動脈穿刺時間 （door-to-groin puncture time，DGT)和到達醫(yī)院到再灌注時間 （door-to-reperfusion time，DRT），取得了明顯的效果，值的基層醫(yī)院推廣和應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年2月至2019年11月在江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性卒中患者。納入標準：⑴符合2018版《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》(急性腦梗死)診斷標準[3]；⑵年齡大于18歲；⑶在時間窗內(nèi)接受靜脈溶栓和(或)血管內(nèi)治療的患者；⑷按我院卒中中心救治流程進行救治；⑸患者或其家屬于靜脈溶栓和 (或)血管內(nèi)治療前均簽署了知情同意書。排除標準：⑴院內(nèi)起病的AIS;⑵未行頭部CT檢查;⑶資料不完整；根據(jù)以上標準回顧性連續(xù)納入研究病例232例，其中男147例，女85例，年齡22-94歲，平均(67±13)歲，靜脈溶栓172例，血管內(nèi)治療87例。

1.2 研究方法 按照持續(xù)質(zhì)量改進流程運行的年度分為2018年度 （2018年2月至2018年12月）和2019年度（2019年1月至2019年11月）進行分析。比較持續(xù)質(zhì)量改進下，這兩年度經(jīng)靜脈溶栓和或血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者的到達醫(yī)院到靜脈溶栓時間（DNT），到達醫(yī)院到股動脈穿刺時間（DGT)和到達醫(yī)院到再灌注時間（DRT）的差異有無統(tǒng)計學意義。

1.3 持續(xù)質(zhì)量改進(CQI)方案 參考中國金橋工程中推薦的標準持續(xù)質(zhì)量改進方案[4]：⑴針對醫(yī)院卒中接診流程進行整改優(yōu)化，成立急性缺血性卒中救治小組，由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診室、影像科和檢驗科等科室骨干人員組成，建立真正意義的卒中中心綠色通道，每四周進行階段總結(jié)。⑵每兩周在科室召開急性缺血性卒中診治共識和指南，對科室人員進行培訓。⑶每周召開科室靜脈溶栓和血管內(nèi)治療的醫(yī)療質(zhì)量控制例會，評價上一階段缺血性卒中急性期救治關(guān)鍵績效指標的執(zhí)行情況和存在的不足，制訂改進方案，形成評價-干預-再評價-再干預的質(zhì)量改進循環(huán)。

1.4 具體的CQI方法 為了使符合時間窗的靜脈溶栓和血管內(nèi)治療的患者盡快接受治療。急診科接到卒中的患者立刻通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會診評估，在急診室先測血糖、抽血送檢、建立靜脈通路，在等待檢驗結(jié)果時送患者進行顱腦CT檢查，同時與患者家屬進行靜脈溶栓治療前初步談話。先檢查后收費;刻制靜脈溶栓治療專用章，加蓋在急診檢驗單、顱腦CT檢查申請單；靜脈溶栓治療前僅需等待血糖、血小板計數(shù)檢查結(jié)果 （因凝血功能、肝腎功能可根據(jù)病史進行初步判斷)。溶栓藥物先向藥房借藥再繳費；靜脈溶栓的同時評估有無血管內(nèi)治療的指征（通過CTA、MRA評估有無大血管閉塞），如有血管內(nèi)治療指征立刻通知介入團隊到位。制訂出適合本院的卒中患者的診治流程圖（見圖1）。定期召開CQI小組會議，評價各項關(guān)鍵指標的執(zhí)行情況并整改;主要評價指標包括入急診室到檢驗報告出具的時間，入院到顱腦CT檢查時間，入院到開始靜脈溶栓治療時間，血管內(nèi)治療的患者入院到股動脈穿刺時間，入院到血管再通時間等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理.符合正態(tài)分布的計量資料采用 ()表示，兩組間比較采用成組t檢驗;非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位距）[M（P25，P75）]表示，兩組比較采用Mann-Whitney u檢驗;計數(shù)資料采用例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗;以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2018年度有共有55例給予了靜脈溶栓治療（包含橋接治療），有30例給予了血管內(nèi)治療（含橋接治療），其中3例未再通，再通率27/30(90%)。2019年度共有117例給予了靜脈溶栓治療 （含橋接治療），57例給予了血管內(nèi)治療 （含橋接治療），其中5例未再通，再通率52/57(91%)。兩年度的血管再通率差異沒有統(tǒng)計學意義（P＝0.85）。2018年度的 DNT、DGT 和 DRT 分別為 58.0（46.0，81.0）min，129.0 （98.8，180.0）min 和 215.0(150.0，269.0)min;2019年度的 DNT、DGT和 DRT分別為 58.0（46.0，81.0）min，90.0（75.0，105.0）min 和 128.5(103.5，154.5)min;2019 年的 DNT、DGT、DRT 均比 2018年的明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表 1，2。

表1 2018年度與2019年度靜脈溶栓治療患者的DNT比較[M(P25,P75),min]

表2 2018年度與2019年度血管內(nèi)治療患者的DGT和DRT比較[M(P25,P75),min]

3 討論

腦卒中具有高發(fā)病率、高復發(fā)率、高致殘率及高病死率的特點。最新的研究數(shù)據(jù)表明腦卒中已成為世界第二大死亡原因，是我國居民死亡的第一位殺手[5，6]。缺血性腦卒中占了腦卒中的80%左右，其急性期的規(guī)范診治顯得尤為重要。國內(nèi)外發(fā)表的AIS臨床指南均強調(diào)在時間窗內(nèi)給予rt-PA溶栓是最有效的治療方式，但由于醫(yī)師和患者對于溶栓意識的缺乏、院前或院內(nèi)延誤等原因，許多AIS患者未予以rt-PA治療或rt-PA治療的DNT明顯延誤。對于AIS患者來說，越早使用rt-PA溶栓治療，其90d良好神經(jīng)功能預后的比例就越大。為改善卒中預后，重要措施之一就是改善救治流程，縮短DNT。為了減少內(nèi)延誤時間，縮短DNT，美國[7]和歐洲都先后開展了諸多研究以提高溶栓醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）。美國通過國家卒中醫(yī)療質(zhì)量改進項目已將DNT＜60 min比例從29.6%提高到53.3%，院內(nèi)死亡率顯著下降，出血率也明顯降低，更多患者獲得良好功能預后[8]。

圖1 持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）后的本院卒中救治流程圖

我國在十一五期間也建立了中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫(China National Stroke Registry，CNSR)，登記顯示：中國腦卒中患者靜脈溶栓的DNT平均為115 min，遠遠高于美國或加拿大的60min，2018年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會關(guān)于AIS的早期管理指南[2]已經(jīng)建議 AIS患者DNT在60 min內(nèi)。為此，我國以天壇醫(yī)院為首的醫(yī)院開展了醫(yī)療質(zhì)量改進為目的的 “腦血管病急性期診療技術(shù)規(guī)范化應用和醫(yī)療質(zhì)量評價與持續(xù)改進研究”，即“金橋工程”，顯示關(guān)鍵績效指標監(jiān)控和持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進可以明顯提高腦血管病的醫(yī)療質(zhì)量。國內(nèi)的傅曉等在評價CQI在急性缺血性腦卒中患者給予靜脈溶栓治療的DNT方面的價值，發(fā)現(xiàn)DNT由CQI前的（100.1±40.4）min 降至（64.1±36.1）min，取得了明顯得效果[9]。

本研究顯示，利用CQI管理，靜脈溶栓治療的DNT逐年降低，DNT的中位數(shù)由2018年度的58.0(46.0，81.0)min 縮短至 2019 年度 58.0（46.0，81.0）36 min，差異具有統(tǒng)計學意義，達到了國家高級卒中建設的要求。通過CQI可以縮短DNT，可進一步優(yōu)化卒中綠色通道流程。與國內(nèi)陳小燕通過優(yōu)化院內(nèi)卒中應急流程能縮短DNT時間的研究相一致[10]。

2015年開始相繼發(fā)表的多項臨床試驗證實了靜脈rt-PA溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療是有效和安全的，進一步確定對于前循環(huán)大血管閉塞引起的中等嚴重程度的急性缺血性腦卒中，橋接治療優(yōu)于內(nèi)科標準治療[11-13]。2018年，隨著應用影像聯(lián)合臨床不匹配治療醒后卒中及晚就診卒中患者用Trevo裝置行神經(jīng)介入治療（DAWN）研究和影像評估篩選缺血性卒中患者血管內(nèi)治療研究3（DEFUSE 3）兩項研究的發(fā)表將機械取栓時間窗由原來6h擴展到24h[14，15]。使得血管內(nèi)治療對 AIS血管再通的安全性和有效性進一步得到證實并更改的AIS的早期治療指南[16]。但針對血管內(nèi)治療流程建設的研究尚少，對于DGT的標準也無統(tǒng)一意見。美國心臟協(xié)會發(fā)起的首個針對AIS血管內(nèi)治療流程改進項目在改進后的DGT設定為 107min，國內(nèi)劉建民教授團隊的研究通過質(zhì)量監(jiān)督與持續(xù)改將DGT不斷壓縮到84min[17]。因此國內(nèi)的AIS急診急救專家共識將DGT目標值設定為60-90min[18]。但對DRT的標準研究尚未見文獻發(fā)表。

本研究針對血管內(nèi)治療的患者，除了DGT外，加入了DRT指標，通過CQI將2018年度的DGT由 129.0（98.8，180.0）min 壓縮到 2019 年度的 90.0（75.0，105.0）min。 同時 DRT 也由 2018 年度的215.0(150.0，269.0)min壓縮到2019年度128.5(103.5，154.5)min，差異均有統(tǒng)計學意義，符合國家指南的要求。

總之，通過CQI可明顯縮短了AIS早期救治的時間，經(jīng)驗值的向本省基層單位推廣。本研究的局限性在于數(shù)據(jù)來自單中心回顧性資料，尚不能代表國內(nèi)其他醫(yī)院的情況，存在數(shù)據(jù)偏倚的可能，由于隨訪資料的缺失，本研究未能對兩年度的臨床預后進行完整的統(tǒng)計分析，是下一步的工作計劃。