子宮下段U型排式縫合聯合植入部位部分切除術在植入性兇險型前置胎盤中的應用＊

劉凌芝，鄭九生，辛思明，周曉，王志忠

（江西省婦幼保健院產科，南昌 330006）

隨著國家二胎政策開放，以瘢痕子宮為指征的剖宮產人數的不斷攀升，兇險型前置胎盤合并胎盤植入的發生率也逐年增多，兇險型前置胎盤合并胎盤植入患者剖宮產術中容易發生嚴重的產科出血，直接威脅著母嬰安全及生殖健康。因此，提高手術技巧，減少術中出血，避免子宮切除，對保障孕產婦生命安全有至關重要意義。近兩年來，我院經過不斷摸索，針對兇險型前置胎盤合并胎盤植入剖宮產的技巧不斷改進，探討出與傳統方法不同的手術方式，取得滿意療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年 5月 至2019年5月間江西省婦幼保健院醫院收治兇險型前置胎盤伴胎盤植入50例，隨機分成兩組，對照組31例，采用傳統術式止血；研究組19例，采用改良術式止血，兩組孕產婦年齡、孕周、孕產次、剖宮產次比較，差異無統計學意義（見表1）。病例納入標準：術前經彩超和（或）核磁共振（MRI）診斷兇險型前置胎盤伴植入者。排除標準：術前陰道大量出血，或伴有多胎妊娠、原發性凝血功能障礙、血小板減少、再生障礙性貧血等血液系統疾病，嚴重的妊娠合并癥及并發癥等。

1.2 兇險型前置胎盤并胎盤植入診斷標準 有剖宮產史，分娩前經彩超及MRI明確診斷為兇險型前置胎盤，胎盤附著于子宮下段瘢痕處，疑有胎盤植入[1]（見圖a），術中胎盤人工剝離發現胎盤與子宮肌層界限不清；術后病理證實胎盤絨毛侵入肌層。

1.3 子宮切口愈合情況 ⑴愈合良好：術后4d彩超提示子宮切口回聲均勻；⑵愈合不良：子宮切口回聲不均，見不規則液暗。

1.4 手術方法

1.4.1 兩種術式均在胎兒娩出前分離并下推膀胱至子宮頸內口水平，胎兒娩出后用18號導尿管于盡可能低的位置捆綁子宮下段。

1.4.2 傳統的術式 胎兒娩出前分離膀胱下推至子宮內口水平，盡量避開胎盤娩出胎兒后，導尿管捆綁子宮下段近內口處，胎盤人工剝離后，子宮下段前后壁胎盤剝離面采取自宮內口水平開始進針的縱向環形縫合1-2周+子宮動脈上行支結扎，必要時宮腔紗布填塞或子宮捆綁。

1.4.3 改良術式步驟 ⑴胎兒娩出前分離膀胱下推至子宮內口水平，盡量避開胎盤娩出胎兒，導尿管捆綁子宮下段近內口處，能捆在胎盤最低位置最佳；⑵在胎盤剝離前行下段U型排式縫合 (見圖b)：盡量靠近捆綁導尿管，在其上方，由一側近宮旁邊緣肌層開始由漿膜面進針，貫穿子宮前壁達宮腔，橫向出針，間距2-3cm，打結，第二針是在前出針點回0.5cm左右進針，依次縫合至對側邊緣打結；⑶在剝離胎盤前切除植入子宮下段前壁的部分胎盤及菲薄的肌層組織（見圖c），再人工剝離體部及下段剩余的胎盤組織，盡量清除胎盤組織；⑷子宮下段后壁及部分側壁胎盤附著粗糙或植入的出血部位同樣是采用自宮內口水平開始進針的縱向環形縫合+子宮動脈上行支結扎術，必要時宮腔紗布填塞或子宮捆綁；⑸錯位縫合子宮切口：下段植入部位部分切除后，切口兩側頂端改變，將多余的切口上緣當成下緣，連續縫合。

1.5 觀察指標 對比兩組出血量、輸血率、手術時間、術后住院時間、子宮切口愈合情況、子宮切除率。出血量采用容積法和稱重法計算，輸血量指輸入紅細胞數量，但不包含輸入各種凝血因子量，由225ml全血制備1.5個單位（U）紅細胞。

1.6 統計方法 采用IBM SPSS 17.0軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差表示，計數資料以n(%)表示。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

圖a：胎兒娩出前胎盤植入子宮下段；圖b：子宮下段U型排式縫合；圖c：子宮下段前壁胎盤植入部位及部分胎盤組織切除；圖d：子宮創面止血后子宮切口錯位縫合

2 結果

2.1 兩組孕婦的年齡、孕周、孕次、產次、剖宮產次數如表1所示，采用t檢驗進行比較，兩組間無顯著統計學差異。

表1 兩組孕婦一般資料比較()

表1 兩組孕婦一般資料比較()

組別 孕次（次）產次（次）剖宮產次（次）研究組(n＝19)對照組(n＝31)年齡（歲） 孕周（周）t P 33.16±4.52 32.08±4.43 1.12 0.27 35.00±3.16 35.63±2.31-1.10 0.27 5.03±1.94 4.7±4.40 0.33 0.75 2.5±0.84 2.5±1.01 0.08 0.94 1.59±0.76 1.53±0.76 0.38 0.70

2.2 兩組出血量、輸血量比較 研究組出血量和輸血量分別與對照組比較，出血量差異有極顯著性，P＜0.01，輸血量有顯著性差異，P＜0.05，見表 2。

表2 兩組出血量和輸入紅細胞數比較（）

表2 兩組出血量和輸入紅細胞數比較（）

組別 出血量（ml） 輸血量（U）研究組（n＝19）對照組（n＝31）t P 1263.16±580.431 1969.35±816.362 3.29 0.002 3.32±2.940 5.60±3.064 2.59 0.013

2.3 手術及術后住院時間比較 研究組平均手術時間及術后住院平均天數與對照組比較，差異有顯著性，P＜0.01，見表 3。

表3 兩組手術時間、術后住院時間比較（）

表3 兩組手術時間、術后住院時間比較（）

組別 手術時間（min） 術后住院時間（d）研究組（n＝19）對照組（n＝31）t P 97.37±32.205 127.26±33.413 3.11 0.003 5.68±1.157 6.90±1.680 3.033 0.004

2.4 子宮切口愈合情況和子宮切除情況比較 研究組切口愈合不良1例，發生率5.26%；對照組切口愈合不良3例，發生率9.68%；兩組差異無顯著性，P＞0.05。研究組子宮切除0例，對照組子宮切除1 例，占 3.23%，差異無顯著性，P＞0.05，見表 4。 兩組病例42d復查彩超均提示子宮復舊良好。

表4 兩組子宮切口愈合及子宮切除情況比較n(%)

3 討論

3.1 植入性兇險型前置胎盤保守性手術治療現狀隨著“二胎”政策的開放，具有二次或二次以上剖宮產史的孕婦日益增加，據報道一次剖宮產史伴前置胎盤者發生植入率為10%，而2次及2次以上剖宮產史伴前置胎盤者發生植入率則高達50%[2]。兇險型前置胎盤合并胎盤植入往往導致無法控制的產后大出血，甚至威脅到孕產婦生命安全，是產科最嚴重的并發癥之一。因此降低兇險型前置胎盤合并胎盤植入剖宮產手術并發癥，保留生育功能。是當前研究方向，兇險型前置胎盤植入保守治療的問題也備受關注。目前兇險型前置胎盤伴植入的保守性手術治療主要是保留患者子宮及生育功能。手術方式包括植入部分楔形切除、子宮局部全層壓迫縫合、宮腔內8字縫合、宮腔間斷環形連續縫合、宮腔紗條填塞、宮腔球囊壓迫，必要時可行雙側子宮動脈、雙側髂內動脈結扎和子宮背帶式縫合[3]。如是穿透至子宮外的胎盤植入，術前可行腹主動脈預置球囊，術中暫時性阻斷血供，達到減少出血目的[4]。如術中發現有小塊胎盤組織與肌層植入緊密，無明確界限不易分離時，在周圍出血不活躍的情況下也可考慮局部胎盤組織留滯于宮腔，對于廣泛植入者避開胎盤，行胎盤原位保留，術后再給予動脈栓塞或其他保守治療措施。但胎盤原位保留的治療時間長，且在保守治療過程中有6%-17%的產婦會發生膿毒血癥和晚期產后出血，需再行子宮切除[5，6]。對照組31例患者中，子宮動脈上行支結扎者20例，宮腔紗條填塞2例，所有患者子宮下段前后壁胎盤剝離面均采取自宮內口水平開始進針的縱向環形縫合，宮腔局部8字縫合，保守治療成功率達96.77%。

3.2 改良式術式解剖學基礎及方法 子宮分為宮體和宮頸，宮頸的下段構成宮頸陰道部[7]。盆腔的主要血供是骼內動脈的分支血管，除了子宮動脈，還包括膀胱中動脈和下動脈、直腸中動脈、陰部內動脈、陰道動脈等。子宮動脈在宮頸內口水平分為上、下兩支，上支主要供應子宮體，下支分布于宮頸及陰道上段，與陰道動脈相吻合[8]。兇險型前置胎盤并胎盤植入子宮下段前壁和宮頸上段的血供主要來自子宮動脈上下行支，部分來自陰道動脈，且其側支循環豐富，血管變得粗大。因此，在剝離胎盤前盡可能地阻斷大部分血管，可達到減少出血目的。本研究的改良術式繼承了2012年Chandraharan等提出的“Triple-P”術式中切除胎盤植入的子宮肌層、重建子宮和王志堅等采用子宮前壁切除及修補治療方法[9]。但本研究與之不同的是，考慮到胎盤植入特殊的血流動力學改變，在剝離胎盤及縫合創面前行子宮下段U型排式縫合阻斷供應子宮上下段及宮頸上段大部分血運，并將部分植入子宮下段前壁的胎盤及菲薄肌層一同切除，達到了減少出血的目的，對保留子宮意義重大。

3.3 改良式術式的可行性分析 本文作者所在團隊已經有研究表明[10]：術前對胎盤植入患者進行規范臨床分級診斷，制訂規范化手術方式和治療方案能有效減少術中出血量，降低子宮切除率，并且通過ROC曲線證實術前對兇險型前置胎盤進行規范臨床分級診斷可進一步提高預測此疾病的兇險程度，提高診斷水平，為進一步規范化治療手術方案提供依據[11]。本研究所有對象均進行術前分級診斷，根據植入分級選擇保留子宮的保守性治療方法。研究組19例兇險型前置胎盤并胎盤植入孕婦，采用改良式術式，平均出血量 (1263.16±580.431)ml，輸注紅細胞數(3.32±2.940)U，明顯少于傳統術式組，取得了良好的效果。改良術式組平均手術時間(97.37±32.205)min，平均術后住院時間(5.68±1.157)d，明顯短于傳統術式組，原因是改良術式組采用了U型排式縫合阻斷了大部分血供，又切除了植入部分的部分胎盤及菲薄的子宮肌層，行胎盤人工剝離后，剝離面出血明顯減少，術野清晰，而且切除前壁下段可以將該處的多個出血點一并切除；并有效暴露宮頸內口，有利于清除殘留在宮頸內口附近及宮頸管里面的胎盤組織，快速確認出血點，方便縫扎止血，止血時間大大縮短。又因為術中出血減少，手術時間縮短，低血壓及失血性休克概率降低，術后并發癥少，所以術后住院時間縮短。比較兩組病例子宮切除情況，無明顯差異，但研究組無一例子宮切除，一定意義上說明改良術式優越于傳統術式。兩組病例子宮切除率無明顯差異的原因，筆者認為可能跟研究對象中胎盤植入的部位主要是子宮下段前壁或子宮頸上段有關，而兇險型前置胎盤并胎盤植入子宮切除與否主要是跟植入位置低，面積廣甚至穿透至子宮外有關，子宮下段血管表面怒張、胎盤植入宮頸下段，宮頸膨大成桶狀，或植入膀胱，宮旁甚至達盆壁，胎盤無法剝離，這部分病人止血困難，出血兇險，短時間出血量達數千毫升，為搶救孕產婦生命，選擇子宮切除概率明顯增加[12]。改良術式組因切除了子宮下段前壁的植入部分，切口上緣變長了，縫合時出現了切口上緣較下緣長，縫合時出現了切口錯位，是否影響了切口愈合？從本研究結果看，比較兩組病例切口愈合情況，沒有明顯差異，進一步說明改良術式可行。

綜合本研究結果，改良術式可明顯減少出血量，縮短手術時間及術后住院時間。手術方式改變，沒有增加子宮切口愈合不良及子宮切除情況，手術方法簡便，操作簡單，易于基層醫師掌握，值得推廣。