兒童肱骨外髁骨折克氏針尾皮下埋藏與暴露療效分析

吳敏，易申德，蔡軍，熊斌，吳欣樂

（南昌大學附屬江西省兒童醫院，南昌 330006）

肱骨外髁骨折是兒童肘部常見骨折，約占肱骨遠端骨折的17%，出現的頻率位居第二，僅次于肱骨髁上骨折[1-3]。其診斷和治療都需要經驗豐富的專科醫生處理，否則容易發生誤診、漏診，而且早期處理不當將帶來災難性的后果[4，5]。目前，對于骨折不穩定、旋轉或者移位大于2mm需要切開復位克氏針內固定基本得到了大家的共識[1，6-10]。治療目的是為了預防骨不連、骨畸形愈合、肘內外翻畸形和晚期的骨性關節炎[11]。但是關于手術克氏針尾是埋入皮下還是暴露在皮外的對照研究，國內罕有相關文獻報道。我們采用回顧性研究，記錄并分析了兒童肱骨外髁骨折克氏針尾皮下埋藏與暴露的治療效果及并發癥情況，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月至2018年12月受傷時間在1周以內，診斷為肱骨外髁骨折，且術前X片提示骨折旋轉或移位大于2mm而行手術切開復位克氏針內固定治療的病例，按針尾處理方式分為兩組：A組克氏針尾埋入皮下，B組克氏針尾留置皮外。所有病例均為閉合性骨折，受傷手術部位皮膚均完好，無損傷，并在術前、術后各靜脈預防性使用頭孢呋辛鈉一次。排除標準：⑴同時有神經血管損傷、肘關節脫位；⑵多發骨折；⑶開放性骨折；⑷合并內科疾病等。

1.2 治療方法 麻醉成功后，上止血帶，采用肘關節外側縱行Kocher入路，沿肱橈肌與肱三頭肌間隙進入到達肱骨外側髁，顯露外髁骨折，直視下解剖復位骨折，并用2-3根直徑1.5mm光滑克氏針于切口遠端偏后外側經皮交叉固定。在C型臂透視下再次確定骨折復位內固定均滿意后，A組用持針器沿傷口深筋膜層鈍性撐開至針尾部，緊貼骨面夾緊克氏針并折彎針尾，剪短針尾剩約0.5-1cm，沿著針孔滑入皮下深筋膜層，適當旋轉調整針尾折彎方向，使得克氏針尾緊貼骨面，表面皮膚無明顯凸起；B組在皮外距皮膚約1-2cm折彎克氏針，剪短針尾，紗布包繞針尾。逐層間斷縫合傷口，無菌敷料覆蓋。術后兩組患肢屈曲90°功能位以長臂石膏功能位固定，術后4周后復查X片。若骨折線模糊或可見骨痂形成則拆除石膏，B組同時門診拔除克氏針，開始肘關節功能鍛煉，之后每2-4周復查，若骨折完全愈合，A組住院手術取出克氏針。所有病例均術前獲得家屬知情同意并簽字，術后均在經驗豐富的專業醫師指導下功能鍛煉。

1.3 療效評價 末次隨訪按照Dhillon[12]肘關節評分標準（表1），結合影像學對肘關節功能恢復進行評定。記錄術后骨折愈合時間、釘道皮膚、切口感染、滑囊形成、神經損傷、肘內外翻等情況。

1.4 統計學分析 應用SPSSl7．0統計學軟件對各組計數資料行獨立樣本t檢驗和卡方χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

共收集到74例，其中男58例，女16例；年齡在0.9-12.6歲；隨訪時間2-8個月，平均3.2個月。A組39例，B組35例；兩組病例資料性別、左右側、年齡（年）、受傷到手術時間（d）之間無明顯統計學差異（P＞0.05）。兩組在拆除石膏、骨折愈合時間上見表2，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。所有病例均在6周內影像學觀察到骨折線模糊或骨痂形成，并最終在隨訪期間得到愈合，無骨折再移位、骨不連、切口與骨關節感染、神經損傷、肘內外翻畸形等發生。按照Dhillon肘關節評分，末次隨訪兩組關節評分優良率為100%（詳見表3）。A組有1例（2.6%）在術后4周拆除石膏時發現克氏針尾對應處皮膚感染破潰，針尾部分外露，隨即對該病人進行了內固定取出和清創縫合，術后給予傷口換藥、口服抗生素和石膏繼續固定2周，術后12周復查X片骨折愈合。有4例（10.2%）出現皮下滑囊，手術切開可見大量清亮液體及少量豆腐渣樣物質流出，給予清創切除滑囊后愈合；2例（5.1%）患兒在未取出克氏針前主訴關節活動時有疼痛感，在內固定取出后全部好轉。B組有8例（22.8%）出現針道周圍皮膚淺表感染，拔除克氏針后經門診換藥后痊愈；無一例克氏針意外移位、拔出（詳情見表4）。

表1 Dhillon肘關節評分表

表2 兩組愈合時間比較

表3 Dhillon肘關節評價

3 討論

兒童肱骨外髁骨折為Salter-Harris分型的Ⅳ型，屬于關節內骨折，手術需要切開解剖復位以避免肱骨遠端骨發育障礙、保證關節功能及避免遠期骨性關節炎的發生。因為骨塊有關節液的浸泡，還受伸肌腱的牽拉，而且手術中軟組織剝離對骨折血運也會產生一定的影響，所以存在比較高的骨折延遲愈合或不愈合風險[5]。因此，把克氏針尾埋入皮下，減少了暴露針尾存在的皮膚淺表感染、克氏針意外拔出，可以獲得相對更為持久的內固定，理論上可促進骨折愈合。但Sapkota等[11]研究發現術后克氏針固定時間長短在術后骨折影像學表現及關節功能恢復無明顯統計學差異。本研究埋入組在石膏拆除及骨折愈合時間上與暴露組亦無明顯統計學差異，說明埋藏的克氏針對促進骨折愈合無明顯臨床意義。

表4 術后并發癥情況n%

圖1 典型病例：A1患兒男，3歲，暴露組術前，A2術后，A3術后4周拆除石膏，A4術后12周；B1患兒女，7歲，埋藏組術前，B2術后，B3術后4周拆除石膏，B4術后12周

在并發癥方面，Liu等[13]認為損傷時的年齡、損傷到手術的時間間隔與并發癥的發生率均無顯相關。外髁部膨大、魚尾征一般不引起功能障礙，也沒有什么臨床意義[3，14]。因此，我們沒有把它們納入觀察指標中。暴露組出現比較高的皮膚淺表感染率，但是經過門診簡單換藥治療均達到了治愈。本研究中所有的克氏針并沒有沿傷口直接鉆入，而是在切口遠端偏后外側經皮鉆入可以防止針道的感染通過蔓延到傷口甚至抵達骨折處，引起骨、關節感染、骨不愈合。雖然兩組都發生了皮膚淺表感染，但我們并沒有發現深部感染的病例。對于沒有出現肘內外翻畸形，與肱骨外髁骨折很少累及骺核，且與肱骨遠端骨生長潛能 小有關[3，8]。另外，與本研究隨訪時間較短未能觀察到也可能相關。Wang[14]、Bernthal等[15]研究發現術后關節功能的恢復與石膏固定時間的長短有關，而與治療方式無明顯相關。為了避免長時間石膏固定對術后關節功能的影響，我們所有病例均在術后4-6周以內的時間給予拆除，通過后期的功能鍛煉，末次隨訪兩組關節功能恢復均良好，未見功能明顯受限病例。

基于以上的研究，筆者認為兒童肱骨外髁骨折切開復位克氏針內固定是安全，有效的，無嚴重的并發癥。手術采用針尾皮下埋入或暴露針尾的方法在骨折愈合、關節功能恢復方面并無明顯差異；暴露針尾存在更高的淺表皮膚感染風險，但治療簡單、經濟[16]。