胸阻抗法連續血流動力學監測對急性百草枯中毒的預后評估＊

房雪雪，龍振鴻，唐旭，徐明，陳運超

（廣東省廣州市第十二人民醫院ICU，廣州 510630）

百草枯（paraquat，PQ）是我國農業領域廣泛使用的除草劑之一，因百草枯急性中毒意外死亡或使之自殺事件在我國也極為常見。患者PQ中毒后，體內出現瀑布式級聯反應，損害機體各大器官，其中以肺為其主要靶器官，因此，最后導致PQ中毒患者死亡的主因是呼吸衰竭。除卻呼吸衰竭癥狀外，我們在臨床工作中發現，PQ中毒患者往往會心肌出現輕重不同的損害，包括心電圖異常、實驗室心肌標記物參數增高、射血分數下降、心肌梗死或猝死等，且患者服毒量與其心肌損害程度相關。我們因此推測，導致PQ中毒患者死亡的致死原因之一也可能是循環衰竭。本研究通過回顧性分析PQ中毒患者的動態、連續性血流動力學監測數據，旨在探討患者數據的變化走向、血流動力學參數特點及其對患者預后的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 研究對象為2017年1月至2018年1月在本院治療的急性百草枯中毒患者。患者均按照《急性百草枯中毒診治專家共識(2013)》[4]及《百草枯中毒診斷與治療“泰山共識”(2014)》[5]中的診斷標準進行確診。將中毒在24h內，并進行了動態、連續性無創血流動力學監測的患者納入本研究，并排除可能存在其他農藥或藥物中毒的患者、某些數據缺失影響分析的患者，自動出院或預后不祥的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 患者資料采集 ⑴患者一般資料信息采集（出生年月、性別、既往史、服毒時間、服毒劑量等）；⑵患者臨床癥狀及體征收集 （癥狀：呼吸困難、腹痛、嘔吐等；基本生命體征：呼吸、脈搏、體溫、血壓及血氧飽和度等；應用APACHEⅡ評分表對患者進行病情評估）；⑶患者從入院時到入院48h的常規實驗室指標數據收集（血常規、肝腎功能及凝血功能、血氣分析、電解質、乳酸等）；⑷收集患者入院后第1次血PQ膿毒定量測定數據；⑸收集患者血流動力學參數數據：采集 0h、8h、24h、48h四個時點患者使用無創血流動力學監測儀（BioZ-ICG）連續監測所得的相關指標數據：血壓、平均動脈壓、心輸出量、每搏輸出量、外周血管阻力。

1.2.2 治療方案 ⑴患者入院后即時進行催吐、導瀉、洗胃、口服15%白陶土；⑵同時進行常規治療（大量補液、利尿，制酸護胃，口腔粘膜保護，維持水電解質平衡，營養支持等）；⑶針對性給藥治療：甲強龍、烏司他丁、血必凈、還原性谷胱甘肽、維生素B1、維生素C、維生素E等。⑷連續24h進行CVVH聯合血液灌流；⑸看情況使用血管活性藥物及使用呼吸機呼吸支持。

1.3 預后指標 存活 （病情穩定、轉普通病房、出院）或死亡。

1.4 統計分析 使用統計軟件SPSS20.0，計數資料用（n，%)表示并進行組間檢驗；計量資料用（）表示并進行兩兩對比t檢驗；多組比較則行單因素方差分析，并進行LSD-t或Bonferroni檢驗；使用Pearson相關進行定量資料相關性分析；使用Logistic逐步回歸進行影響因素分析；使用曲線圖（ROC）進行死亡預測評估，計算曲線下面積（AUC）、Cuttof值并驗證敏感性、特異性。

2 結果

2.1 一般情況 共50例患者資料符合本研究納入標準，排除：中毒至入院時間＞24h者（1例）、數據嚴重缺失者（3例），對余46例患者資料進行研究分析。46例患者中男/女比例為13：33；年齡23-62歲，平均(39.1±10.8)歲；將其中存活的25例患者列為存活組，死亡21例患者列為死亡組。

2.2 PQ中毒時間及初始血漿PQ濃度與預后的相關性 中毒時間組間比較，存活組平均（6.16±4.93）h 明顯短于死亡組（13.24±5.03）h，組間差異存在統計學意義（P＜0.05）；血液中PQ濃度組間比較，存活組平均（7.55±4.78）mg/L 明顯低于死亡組（10.68±4.39）mg/L（P＜0.05），組間差異存在統計學意義（P＜0.05）；以上數據說明中毒時間與血漿PQ濃度直接關系到患者預后，中毒時間越長，血漿PQ濃度越高，對患者越不利。見表1。

對中毒時間、初始血漿PQ濃度與患者預后的關系繪制ROC曲線（見圖1），來診時中毒48h內的患者，8h為中毒時間閾值，6.97mg/L為百草枯濃度閾值。中毒時間與初始血漿百草枯濃度的ROC曲線下面積統計學差異不大 （0.834 vs 0.749，z＝0.543，P＝0.624)。

2.3 不同預后PQ中毒患者的血流動力學參數特點 0h、8h、24h、48h四個不同時間點，存活組患者的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓均優于死亡組（P＜0.05）；每搏輸出量0h兩組組間無統計學差異（P＞0.05），8h、24h、48h 存活組優于死亡組 （P＜0.05）；心輸出量48h時間點，存活組優于死亡組（P＜0.05）；提示經過治療死亡組的心輸出量仍難以改善，患者的死亡可能與心輸出量相關。存活組0h、8h、24h、48h的血乳酸水平均明顯低于死亡組 （P＜0.05），而血乳酸水平是反應微循環障礙的其中一個重要指標，兩組之間血乳酸水平存在統計學差異，從中可以看出，死亡組患者的微循環障礙較之存活組更為嚴重難以糾正。見表1。

圖1 中毒時間及初始百草枯濃度的ROC曲線

2.4 血流動力學參數與PQ中毒預后的相關性分析 將表1組間差異有統計學意義、可能對預后有影響的血流動力學參數/變量進行Logistic回歸分析，顯示，初始血乳酸濃度、心輸出量（24h、48h）、平均動脈壓（24h、48h）是影響患者預后的危險因素。見表2。

2.5 中毒時間＜8h患者預后的影響因素 篩選可能影響中毒時間＜8h患者預后的因素，將相關變量進行Logistic回歸分析，結果顯示，初始血乳酸濃度是影響中毒時間＜8h患者預后的獨立危險因素。見表3。

2.6 中毒時間在8-48h PQ中毒患者預后的影響因素 篩選可能影響中毒8-48h患者預后的因素進行Logistic回歸分析，結果顯示，8h及24h血乳酸濃度是影響患者預后的獨立危險因素。見表4。

3 討論

時間相關性的初始百草枯濃度是一直來常用的判定PQ中毒患者預后的良好指標之一[6]。近年有醫者發現[7]，分別用血漿PQ濃度及時間相關性的PQ濃度判斷患者預后，對于中毒6h內的患者，用血漿PQ濃度判斷更為優勝，而對中毒6h-48h的患者，則為用時間相關性的PQ濃度判斷更優。

本研究首先對存活組和死亡組之間差異有統計學意義的血流動力學參數及反映微循環障礙的血乳酸進行了Logistic回歸分析，提示影響患者預后的危險因素有24h及48h的心輸出量、平均動脈壓。按中毒時間（＜8h和8-48h）分別進行logistic回歸分析，則顯示只有初始血乳酸水平和8h、24h血乳酸水平為影響患者預后的獨立危險因素。

表1 不同預后PQ中毒患者的一般臨床特征及血流動力學參數比較

表2 PQ中毒預后影響因素的logistic回歸

表3 PQ中毒預后影響因素的logistic回歸

表4 PQ中毒預后影響因素的logistic回歸

在危重癥及PQ中毒預后判斷中血乳酸測定受關注度越來越高，因其既反映機體代謝狀態和組織氧供又能提示灌注量不足[8]。有醫者[9]在研究分析平均PQ中毒時間為4.7h來診患者時發現，初始動脈血Lac相比死亡組明顯高于存活組，且患者28d病死率與初始Lac呈正相關，此結果表明，初始動脈血Lac在判斷PQ中毒患者預后方面極具優勢并較SOFA評分更好。這可能因動脈血Lac能較好的反映機體細胞水平氧代謝從而間接反映機體微循環功能，對機體循環功能不全極為敏感[10]，而血壓降低是SOFA評分中反映循環功能的指標，但急性PQ中毒初期，患者血壓并無明顯改變。另外，該醫者還發現，循環衰竭死亡患者較呼吸衰竭死亡患者的初始Lac高，患者初始Lac越高中毒后存活時間越短[11]。

Lac升高的主因為缺氧及低灌注，當患者循環功能衰竭時機體缺氧使無氧酵解劇增，Lac隨之快速增高[12，13]。缺氧和酸中毒狀態對細胞的代謝和功能有著極大不良影響，進而致使機體各器官出現不同程度的功能障礙。急性PQ中毒后，早期檢測提示動脈血Lac升高，說明機體循環功能不全已經發生，而有醫者報道稱，急性PQ中毒患者伴循環功能障礙多臟器功能不全致死率達100%[14]。

另外，本研究發現死亡組與存活組患者的動脈血乳酸水平，組間存在統計學差異（P＜0.05），來診時不同中毒時間的患者，不同時間點的Lac對患者預后的判斷價值也有差異。初始動脈血Lac與中毒＜8h患者的早期預后相關；治療后8h及24h的Lac與中毒8-48h患者預后相關。說明，動態監測PQ中毒患者的Lac水平，對患者微循環功能變化進行觀察評估，對患者的預后判斷極為重要。

對于PQ中毒患者而言，中毒時間及PQ濃度是評估病情、預后的良好指標。但動態監測血流動力學也極為重要，尤其對伴有循環功能不全的PQ急性期患者更是十分必要，而在判斷無明確中毒時間患者預后時，動態血流動力學監測更是其中關鍵。另外，判斷PQ中毒＜8h的患者的微循環功能及預后，初始動脈血Lac是重要的評估指標。判定PQ中毒8～48h患者的治療效果及預后，動態Lac水平監測是評估的重要指標。

本研究結果或可對急性PQ中毒伴循環功能障礙患者的臨床治療和判斷預后具有一定的指導作用，但PQ中毒患者多常見于社區及基層醫院，而社區、基層醫院的檢驗等硬件器械及臨床救治能力有限，對PQ中毒患者進行動態血流動力學監測存在一定困難。而且，本研究分析的數據及結果受樣本病例數量限制具有一定局限性，因此本研究的結果和結論仍需大量的樣本數據繼續研究驗證。