成人重癥患者經鼻胃管持續喂養與間斷喂養效果比較的Meta分析

于安山 ，羅為健 ，鄒志勝 ，王春麗 ，謝艷梅

（1.贛南醫學院第一附屬醫院；2.贛南衛生健康職業學院，贛州 341000）

腸內營養是危重癥患者首選的營養途徑，美國、歐洲及我國指南均建議盡早開始腸內營養[1-3]。腸內營養的耐受及管理是目前成人重癥患者研究的熱點問題[4]，腸內營養是持續喂養還是間斷喂養對患者更為有益，仍是個有爭議的話題[5，6]。

本研究就成人重癥患者經鼻胃管持續喂養與間斷喂養兩種喂養方式比較，以了解何種喂養方式更適合成人重癥患者。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究設計為RCT，無論是否采用盲法。文種限定為中、英文。

1.1.2 納入標準 ⑴年齡≥18歲入住綜合或專科ICU的成人重癥患者。⑵喂養途徑為經鼻胃管喂養。⑶分組情況：至少有下列兩種喂養方式比較：持續喂養和間斷喂養。

1.1.3 干預措施 ⑴持續喂養：經鼻胃管途徑喂養，使用營養泵，將患者全天的營養液（25-30kcal/kg·d）24h勻速泵入。⑵間斷喂養：經鼻胃管途徑喂養，使用注射器，將患者全天營養液（25-30kcal/kg·d）分4-6次注入胃管，每次喂養量200-400ml，每次喂養時間為10-60min，間隔時間4-6h。

1.1.4 結局指標定義[7]⑴吸入性肺炎：定義為胸片上有新的炎癥影像，并有下列任何兩種癥狀：咳嗽、呼吸困難、發熱、白細胞增多、氣喘或肺部聽診羅音。⑵腹瀉：定義為患者排便頻率增加到正常排便模式的兩倍及以上，或大便黏稠度降低到稀狀。

1.2 文獻檢索 計算機檢索 The Cochrane Library、PubMed、EMbase、CNKI、CBM 和 WanFang Data，檢索時限均為從建庫至2019年11月，收集成人重癥患者經鼻胃管途徑持續喂養和間斷喂養比較的RCT。 英文檢索詞包括：critical illness、enteral nutrtion、continuous、intermittent、random*，以 PubMed 為例，其檢索策略見框1。中文檢索詞包括：危重癥、鼻胃管、持續、間斷、隨機。

框1 PubMed檢索策略

1.3 資料提取和納入研究的方法學質量評價 由兩名研究者按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取數據并交叉核對，若遇分歧與第三方討論解決。提取資料包括作者、年份、國家或地區、患者年齡、觀察時長、干預方法、樣本含量、結局指標，等。納入研究的方法學質量評價參考Cochrane系統評價手冊5.3.0版進行。

1.4 統計分析 采用 RevMan 5.3.0軟件進行統計分析。計數資料采用比值比（OR）及其95%可信區間（CI）表示。 異質性檢驗：當I2≥50%或者P≤0.1且I2≥25%，用隨機效應模型，反之用固定效應模型。通過敏感性分析考察結果的穩定程度；發表偏倚的評價采用漏斗圖分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 最初共檢索到318篇文獻，通過逐層篩選，最終納入 11個RCT[8-18]，共計832例患者，其中間斷喂養組413例，持續喂養組419例。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與方法學質量評價 納入研究的基本特征見表1。納入研究的方法學質量評價結果見表 2。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1 吸入性肺炎發生率 共納入7個 RCT[8-14]。間斷喂養組VS持續喂養組，固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組吸入性肺炎發生率差異無統計學意義[OR＝1.21，95%CI（0.83，1.76），P＝0.33]，見圖 2。

表1 納入文獻的基本特征

2.3.2 腹瀉發生率 共納入9個RCT[10-18]。間斷喂養組VS持續喂養組，固定效應模型Meta分析結果顯示，間斷喂養組腹瀉發生率是持續喂養組2.39倍， 差異有統計學意義 [OR＝2.39，95%CI（1.46，3.91），P＝0.0005]，見圖 3。

2.4 敏感性分析 本研究采用去除單項研究的敏感性分析方法，逐個去除入選的文章，并重新計算總體關聯結果，在吸入性肺炎發生率比較7個單項研究中，總體關聯結果的變化范圍為1.11（95%CI：0.75-1.66）至 1.53（95%CI：1.00-2.32）；在腹瀉發生率比較9個單項研究中，發現總體關聯結果的變化范圍為 0.08 （95%CI：0.02-0.14）至 0.12（95%CI：0.07-0.18），敏感性分析說明 Meta 分析的結果具有較好的穩定性及可靠性。

3 討論

重癥患者經胃管喂養，因操作簡單，是目前重癥患者最常用的喂養方式。研究表明，危重患者經胃管喂養，容易發生肺炎及腹瀉等并發癥[19-21]。如何降低經胃管喂養的并發癥，是臨床護理人員研究的熱點問題。持續喂養與間斷喂養，哪種方式更能降低經胃管喂養的并發癥，近年來，國內外對此進行了大量的臨床研究。國內黃瑞英等[22]認為持續鼻飼相對于間斷鼻飼，能夠降低胃潴留及誤吸的發生率，更加適合ICU患者。而潘慧璘等[23]研究結果顯示，腸內營養間歇泵入方式是危重癥患者良好的營養途徑，誤吸、反流等胃腸道并發癥的發生率相對于持續泵入方式較低，快速地達到預期的營養效果，能夠在ICU推廣運用。中國香港的Lee等[9]通過臨床對照研究，認為持續鼻飼在降低誤吸方面優于間歇鼻飼，但是對于降低吸入性肺炎方面，兩者無差異。Tavares[17]認為間斷鼻飼和持續鼻飼在均能很好的滿足患者的能量需求，兩組患者的嘔吐、腹脹、腹瀉并發癥發生率差異無統計學意義。間斷喂養與持續喂養，哪一種方式更有利于患者？對于重癥患者，臨床喂養方式該如何抉擇？這是困擾臨床工作的問題。

圖2 間斷喂養組和持續喂養組吸入性肺炎發生率比較Meta分析

圖3 間斷喂養組和持續喂養組腹瀉發生率比較Meta分析

本Meta分析結果顯示，間斷喂養與持續喂養在吸入性肺炎發生率上沒有差異，但間斷喂養的腹瀉發生率更高。腹瀉是喂養不耐受的表現之一[24]，腹瀉發生率高，表明間斷喂養胃腸道耐受差，喂養中斷發生率高，這將直接導致重癥患者達到目標喂養量的時間延長，多個研究表明[25-27]，喂養不耐受與較高的發病率和死亡率，以及更長時間的重癥監護有關，不利于重癥患者恢復。因此，盡管間斷喂養和持續喂養在肺炎發生率上沒有差異，但因間斷喂養有更高的腹瀉發生率，持續喂養可能優于間斷喂養。

本Meta分析納入的11個研究，基線資料分析顯示，納入的11個研究 均符合納入和排除標準，并且各研究均對基線資料（包括年齡、性別、入組前大便次數及性狀等）進行了詳細的描述，試驗組與對照組具有可比性。方法學質量評價顯示，部分研究質量偏差，有6篇未報道具體隨機方法及盲法，有1篇未采用隨機方法，從而存在選擇性偏倚和測量偏倚的可能，這些都可能影響本研究結果的論證強度。

總之，本系統評價結果提示，間斷喂養喂養與持續喂養喂養在吸入性肺炎發生率上沒有差異，但間斷喂養的腹瀉發生率更高。受納入研究質量和數量限制，本研究結論仍需今后開展更多大樣本、多中心的RCT來驗證。