擴皮方法改進對PICC置管術后滲血影響的觀察

楊水秀，余淑敏，袁海珍，喬海珍，劉靜

（江西省人民醫院腫瘤科，南昌 330006）

化學藥物作用于細胞結構、影響核酸合成與轉錄，是腫瘤患者疾病治療有效手段之一。腐蝕性和刺激性化療藥物影響DNA和蛋白質合成，通過外周靜脈輸注此類化療藥物，可導致靜脈上皮細胞壞死，一旦外滲，造成局部組織潰爛，發生功能障礙。PICC導管的置入對靜脈和局部組織起到了保護作用，為輸注化療藥物和其它刺激性藥物的患者提供靜脈通路[1，2]。但由于選取上臂貴要靜脈置管時，首先需要切開上臂貴要靜脈處皮膚，擴大皮膚入口，使導管引導鞘順利送入，才能繼續送入導管，并使導管頭端送至上腔靜脈。目前，臨床上多用解剖刀切皮擴大入口，切口局部滲血不可避免。王筱英等[3]研究顯示擴皮方向與皮膚平行穿刺后滲血率為11．8%，滲血率高于傳統盲穿法[4]，造成感染[5，6]，為了減少穿刺切口滲血，避免發生導管相關性血流感染，同時降低患者眼觀感到不適的程度，延長導管使用壽命，保障安全，我科對擴皮方法進行了改進創新，收到較好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年7月-2019年9月我科首次診斷惡性腫瘤行化療的住院患者為對照組。將我科2019年10月-2019年12月首次診斷惡性腫瘤行化療的住院患者為擴皮改進組。兩組均32例，患者基線資料見表1。

1.1.1 患者納入標準 ⑴經臨床和腫瘤病理學/影像學檢查/實驗室檢查診斷的患者。⑵年齡 ≥18歲。⑶意識清楚，無交流障礙。⑷住院期間需要PICC中心靜脈置管，并留置導管10d以上者。⑸符合上肢PIC C置管適應證的患者。⑹自愿合作，同意參加此研究者。

表1 兩組患者一般資料（例）

1.1.2 排除標準 ⑴對導管及其輔助材料和藥物利多卡因與消毒液安爾碘過敏者。⑵各種原因導致置管穿刺失敗的患者，置管當日須出院的患者或外院來本院置管的患者。⑶研究前1周內血液常規檢查血小板計數＜20×109/L和或凝血功能異常，國際標準化比值（InternationalStandard R atio，IN R）＞3.0者。⑷置管前 3 d使用抗凝藥物華法林、阿司匹林、肝素、尿激酶等的患者。⑸患有嚴重心肺疾病。⑹有心理精神病史、躁動、不配合醫療護理工作者。⑺放棄腫瘤疾病治療者。⑻非預見性死亡的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 置管材料 兩組均應用美國巴德公司生產的4Fr三向瓣膜式PICC單腔導管、導針架、塞丁格包（MST組件）、消毒包全套和江西匯康實業有限公司生產的75%乙醇消毒液及有效碘含量為0.4%-0.5%江康絡合碘。

1.2.2 置管操作人員 為本科內置管小組成員，共3人，工齡10年以上、層級N3和N4、獲得PICC置管操作資質、過去有置管經驗30例以上。

1.2.3 置管方法 置管小組成員隨機為兩組患者采用血管超聲引導聯合心電定位下改良塞丁格穿刺技術進行PICC置管，對照組患者置管中使用解剖刀擴皮送鞘置管，擴皮改進組[7]借鑒經驗，用引導鞘內鞘擴皮再送引導鞘置管。

1.2.3.1 擴皮改進組按操作規范置管，詳細操作步驟：⑴遵醫囑評估置管條件→⑵經簽字同意→⑶最大化屏障嚴格無菌操作→⑷選擇血管→⑸穿刺點局部麻醉→⑹利用血管超聲協助成功穿刺靶血管→⑺從穿刺針芯內送入導絲→⑻撤去穿刺針→⑼旋開分離引導鞘內外鞘（從本步驟起記錄時間）→⑽用內鞘套在導絲上→⑾順導絲送內鞘入穿刺點內1cm深度→⑿撤內鞘沖洗干凈→⒀旋轉合擾引導鞘內外鞘→⒁順導絲送引導鞘→⒂送至內鞘前端入血管外鞘近皮膚時→⒃順外鞘用解剖擴皮刀尖向上挑皮0.5mm→⒄緩慢旋轉推送引導鞘入血管（時間記錄至本步為止）→⒅撤導絲和內鞘→⒆送管、導管尖端心電定位和頸外靜脈導管超聲探查、裁剪→⒇連接延長管和正壓接頭→(21)穿刺點邊緣放8層2㎝×2㎝脫脂紗布→(22)思樂扣和透明貼膜固定導管→(23)拍胸部正位Ⅹ線片對導管頭端定位。

1.2.3.2 對照組按操作規范置管，具體操作步驟：第1步至第8步、第18步至第23步與擴皮改進組相同，不同的是中間第9步至第17步合并為兩步（記錄此兩步驟所需時間）。用解剖擴皮刀尖向上沿導絲平行方向推進3mm～4mm→推送引導鞘入血管。

1.3 滲血量[8]評估與記錄 測量兩組患者24h內換藥時紗布上滲血面積大小，并留取滲血紗布照片，記錄置管24h內換藥次數等內容于自制記錄表格上。敷料的總面積為4cm2，輕度滲血面積＜敷料面積 1/3 （1.2cm2），1/3 （1.2cm2）≤中度滲血面積＜1/2（2.0cm2），重度滲血面積≥1/2（2.0cm2）。

1.4 統計學方法 采用ExceL表格整理全部數據，使用SPSS19.0軟件統計分析，計數資料對比采用χ2檢驗；計量資料比對采用t檢驗，表示方式為均數±標準差（）；把 P＜0.05 視為差異有統計學意義。比較兩組患者置管后24h內滲血情況和換藥次數及擴皮送鞘時間。

2 結果

表2 兩組患者置管后24小時內滲血和換藥情況對比（例）

表3 兩組患者擴皮送鞘時間比對（例）

表4 兩組患者總擴皮送鞘時間比對（例）

3 討論

3.1 目前PICC置管擴皮方法存在的不足 本研究組全部置管操作人員，雖然都已很熟練的掌握了改良塞丁格置管技術操作流程及術后相關并發癥發生和處理方法，但該項技術是侵入性操作，置管操作過程中或置管后日常維護時，有可能出現滲血和機械性靜脈炎等并發癥[9]。而且在臨床實踐中，使用解剖刀切皮難以精確掌握擴皮范圍和深度及角度與方向，有的時候深度不夠，有的時候角度與方向控制不恰當，不能一次性切皮到位[7，10]，需要兩次甚至三次切皮才能順利送鞘置管。這樣，皮膚及皮下存在大小不等、邊緣不規則的銳性切口，造成穿刺切口局部滲血相對較多在 所難免，還可能損傷皮下淋巴管，造成淋巴滲液。當患者觀看到穿刺切口血跡和血跡紗布時感覺到不舒適，局部滲血和穿刺切口脹痛對患者本人心理壓力增大[11]，即使術后進行了相關健康知識宣教，有些患者仍然手臂不敢活動，甚至導致肩關節疼痛，致使該手臂活動受限[12]。一旦發生淋巴滲液，不但處理棘手，而且由此引發感染和穿刺口局部皮膚過敏等其它并發癥，給患者帶來更大損害，造成經濟負擔加重。由此可見，PICC擴皮方法改進會更好，能避免患者發生凍結肩，增加患者帶管舒適度。

3.2 PICC置管擴皮方法改進有明顯益處 引導鞘內鞘擴皮是利用皮膚彈性暫時擴張穿刺點，在穿刺點周圍皮膚擴張后回彈之前，將引導鞘送入血管，進而將導管送入上腔靜脈，待撤除引導鞘后皮膚自然收縮，穿刺切口與導管緊緊包繞，從而減少局部滲血的發生[13]。本研究借鑒此經驗，利用引導鞘內鞘擴皮后，當引導鞘送至內鞘入血管1㎝、外鞘不能順利送入血管中時，將擴皮刀尖向上沿引導鞘擴開皮膚0.5mm，都緩慢送管到位，24h內局部滲血較對照組切皮送鞘減少，之后無滲血發生，患者看到紗布上無血跡或少量血跡心理更舒適。這樣，解決了[13]單純內套管擴皮外鞘不能順利送入血管的問題，降低了單純內套管擴皮外鞘不能順利送入血管的發生率；又解決了解剖刀切皮難以精確掌握擴皮范圍和深度的困難。而且兩組患者24h內總換藥次數無差異，不增加局部換藥人力成本和材料成本，節約衛生資源。

從表3表4中可見，擴皮改進組用內套管擴皮送鞘時間較對照組解剖刀切皮送鞘長幾分鐘，但并不影響總置管時間，不增加費用。患者對內套管擴皮置管后，局部滲血減少的情況更滿意，更愿意接受改良擴皮方法置管。但目前臨床護理人員對本擴皮改進方法的研究還不多，有待進一步增加樣本量。