臍靜脈置管序貫PICC置管在極低出生體重兒中的應用＊

周嬋 ，盧曉燕 ，李莉 ，唐文燕

（江西省婦幼保健院NICU，南昌 330006）

據《早產兒保健工作規范》公布的數據，我國早產兒數量排全球第二，早產已成為我國嬰兒死亡的首位死因[1]，國內的報道極低出生體重兒(VLBW)發生率為1%，但因為大多數農村地區的統計資料不全，中國實際VLBW的發生率可能更高[2]，而在早產兒中，極低出生體重兒臨床問題較多、病死率較高，是早產兒管理的重點。在極低出生體重兒的救治中，因其出生體重小，原發疾病重，腸道耐受性較差等因素，常需較長時間的使用靜脈藥物或靜脈營養[3]，建立一條有效、持續的靜脈通路可減少對患兒的刺激，減輕患兒穿刺痛苦等作用[4]。本研究對比了在我院治療的389例VLBW在不同靜脈通道下的救治效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年7月至2019年7月入住本院的胎齡＜32周，出生體重＜1500g的VLBW共389例。

納入標準：⑴出生胎齡＜32周，出生體重＜1500g的VLBW；⑵需要中長期靜脈營養治療，且輸注液體均含中長鏈脂肪酸；⑶患兒家屬同意并簽署中心靜脈置管同意書。

排除標準：⑴下肢或臀部有血運障礙；⑵腹膜炎、壞死性小腸結腸炎、臍炎、臍膨出、臍出血、臍畸形；⑶患兒有嚴重全身性感染、菌血癥。

1.2 方法 選取2016年7月至2019年7月在我院NICU住院且需要中長期靜脈營養治療的極低出生體重早產兒389例，分為實驗組（UVC+PICC組）和對照組（PVC組、UVC+PVC 組）。

UVC+PICC組 （出生24h內予UVC，置管7-10d 后拔出 UVC 序貫 PICC[5]）：139 例，胎齡(29.44±1.59)周，出生體質量(1.24±0.13)kg；

PVC組（住院期間只給予外周靜脈置管）：102例，胎齡(29.42±1.41)周，出生體質量(1.25±0.14)kg；UVC+PVC組（臍靜脈置管聯合外周靜脈置管）：148例，胎齡(29.58±21.12)周，出生體質量(1.22±0.18)kg；各組之間的體重和胎齡差異無統計學意義，P＞0.05。

1.3 監測指標 觀察3組患兒在住院30d內外周靜脈穿刺次數；出生后第10天較第2天、第20天較第10天、第30天較第20天、奶量增長百分比，及第30天較第二天奶量增加量；出生后第10天、第20天、第30天體重增長百分比及第30天體重增加量（均與出生體重比較）；敗血癥發生；住院天數。

1.4 統計學方法 用SPSS19.0統計軟件包處理數據，采用方差分析及卡方檢驗統計，檢驗水平為P＝0.05。

2 結果

2.1 3組患兒相關指標比較 UVC+PICC組和UVC+PVC組、PVC組比較：外周靜脈穿刺次數（次）減少、住院天數（d）減少、奶量增加（ml）明顯；出生后第20天體重 （g/d）和第30天體重增長明顯，差異有統計學意義，（P＜0.05）；而出生后第 10天的體重增長不明顯，差異無統計學意義，P＞0.05。見表1。

表1 3組患兒相關指標比較()

表1 3組患兒相關指標比較()

UVC+PICC組 UVC+PVC組 PVC組 F P穿刺次數住院天數出生體重出生10天體重出生20天體重出生30天體重出生當天奶量出生10天奶量出生20天奶量出生30天奶量3.74±2.97 40.56±16.76 1.24±0.13 1.28±0.19 1.54±0.18 1.74±0.19 0.04±0.18 11.18±4.30 19.67±6.58 28.62±6.76 9.73±4.94 45.66±13.54 1.22±0.18 1.27±0.17 1.50±0.19 1.68±0.20 0.08±0.26 10.83±4.45 18.90±5.74 27.38±5.29 13.07±4.93 49.37±16.83 1.25±0.14 1.27±0.16 1.43±0.20 1.59±0.21 0.07±0.29 9.55±4.63 16.37±6.24 24.14±6.96 143.04 9.70 1.27 0.15 9.99 171.21 1.02 4.22 8.85 15.38 0.000 0.000 0.142 1.102 0.000 0.000 0.206 0.012 0.000 0.000

2.2 3組患兒相關指標比較 3組患兒敗血癥、喂養不耐受、壞死性小腸結腸炎（NEC）的發生相比無統計學差異（P＞0.05）。 見表 2。

表2 3組患兒相關指標比較

3 討論

早產兒是指出生時胎齡 ＜37周的新生兒，出生體重在1000-1500g的早產兒稱為極低出生體重早產兒(very low birth weight，VLBW)[6]。 極低出生體重早產兒，病情危重，胃腸功能發育不成熟，在出生幾周內無法通過胃腸途徑獲取足夠的營養，需要長時間靜脈輸注營養物質及其他液體[7]。為此，自20世紀90年代開始，國內較多的NICU陸續應用PICC解決這一難題。臍靜脈置管聯合經外周靜脈中心靜脈置管已成為國外新生兒重癥監護病房（NICU）常用的靜脈通道組合[8]。但VLBW出生數天內皮膚薄、易水腫和血管纖細，在PICC穿刺和固定時較困難。樓曉芳等[9]穿刺52例VLBW出現導管異位 7例(13.46%)，送管困難 6例(11.54%)，有 2例患兒因皮膚水腫穿刺不成功而放棄。而臍靜脈置管不受早期四肢水腫的影響，臍血管清晰可見，且管徑相對較粗，VLBW分娩后，臍帶未干前，利用此血管插管操作容易。然而有研究報道，臍靜脈留置時間的長短與中心靜脈相關性血流感染（central line-associated blood stream infection，CLABSI）呈正相關，臍靜脈置管時間＞7d的中心靜脈相關性血流感染發生率是臍靜脈置管時間≤7d的5.48倍，同時早產兒尤其是極低出生體質量兒機體防御力弱、免疫功能差，極易發生感染[10]。因此，臍靜脈不能提供長期的靜脈輸液通道。

有研究報道，采用臍靜脈插管與PICC的聯合連續使用可為患兒提供長期靜脈通道，并能減少住院時間與穿刺次數，具有較強的臨床應用價值[11]，本研究同樣發現：患兒靜脈穿刺次數、住院時間、奶量增加方面，UVC+PICC組明顯優于UVC+PVC組和PVC組，且差異有統計學意義（P＜0.05）；盡管患兒出生后第10天體重增長無差異 （P＞0.05），但出生后第20天和第30天體重增長明顯（P＜0.05），這一結果可能與患兒早期生理性體重下降有關，有待進一步研究。于新穎等[5]研究發現，將臍靜脈置管控制在7-10d，最長不超過14d，拔除臍靜脈后連續應用PICC不會增加感染及其他并發癥的發生率，可作為NICU中救治極低出生體重兒維持靜脈通路的主要方法，本研究也是將患兒臍靜脈留置時間控制在7-10d，結果顯示，UVC+PICC組敗血癥和喂養不耐受發生率確實沒有增加，差異無統計學意義（P＞0.05）。此外，鮑秀蘭主任醫師表示孩子越小，大腦發育越快，需要睡眠時間就越多；早產兒需要的睡眠時間比足月兒長，睡眠有利于腦功能的恢復、能保存嬰兒的能量，有助腦發育的增強；尤其2歲之前睡眠是寶寶大腦發育的黃金時期，高質量的睡眠有助于他們體格生長和智能發育。而穿刺次數的減少就意味著不必要的干預減少，從而增加了睡眠時間。

綜上所述，UVC聯合PICC是一項安全且值得在NICU推廣的技術，同時該技術對VLBW神經系統及智力發育、遠期生存質量的影響值得廣大醫護工作者做進一步研究。