血清三酰甘油對急性胰腺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后的評估價值

李敏利，王靜，王彬，周俊明，吳曉尉，郭美霞，張曉華*

1東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科，南京 210002；2東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心臟內(nèi)科，南京 210002

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床常見急重癥之一，其主要誘發(fā)因素為膽石癥和嚴(yán)重酗 酒[1-2]。然而近年來隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化，高脂血癥性急性胰腺炎(hyperlipidemia acute pancreatitis，HLAP)發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，占AP總發(fā)病率的3%～5%[1,3]。血清三酰甘油(TG)超過10 mmol/L 時，AP發(fā)病風(fēng)險隨之增加；當(dāng)TG達(dá)到20 mmol/L時，血液中可出現(xiàn)乳糜顆粒，同時成為AP發(fā)病的重要因素[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)，與其他因素所致AP相比，高甘油三酯血癥(HTG)誘發(fā)的AP患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率明顯升高[6-8]。然而，由于HLAP起病初期癥狀不典型，患者常伴有肥胖，發(fā)病早期無明顯腹痛癥狀，淀粉酶可能維持于正常水平，部分患者TG短期內(nèi)可恢復(fù)至正常水平，導(dǎo)致其早期診斷難度增大。本研究回顧性分析不同程度TG異常對AP發(fā)病的影響，探討TG對AP病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評估價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2012年1月－2019年10月收治的AP患者的臨床資料。收集患者入院48 h血清TG水平，根據(jù)文獻(xiàn)[9-11]的分級標(biāo)準(zhǔn)將患者分成TG正常組(TG＜1.7 mmol/L)、TG輕度升高組(1.7 mmol/L≤TG＜5.6 mmol/L)、TG中度升高組(5.6 mmol/L≤TG＜11.3 mmol/L)、TG重度升高組(11.3 mmol/L≤TG＜22.6 mmol/L)及TG極重度升高組(TG≥22.6 mmol/L)。其中TG正常組為膽源性胰腺炎(ABP)患者。本研究獲得東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷和分級診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組發(fā)布的《2014年急性胰腺炎診治指南》[12]，結(jié)合患者入院時癥狀、體征以及腹部增強CT、MRI和抽血檢查結(jié)果綜合分析確診。排除既往有慢性胰腺炎、接受過降脂藥物治療以及合并胰腺腫瘤的患者。

1.3 觀察指標(biāo) 采集患者入院48 h內(nèi)外周血標(biāo)本，分別進(jìn)行以下檢測：①應(yīng)用自動生化分析儀測定TG、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、淀粉酶(AMY)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)等指標(biāo)；②采用ELISA法測定血清白介素-6(IL-6)、 IL-33、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等指標(biāo)；③應(yīng)用CT或MRI評估患者胰腺局部損傷及肺、肝臟、腎臟等器官損傷情況；④綜合評估患者休克病死率情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共納入患者238例，均為首次發(fā)病，其中男137例(57.6%)，女101例(42.4%)，年齡21～81(45.3±7.9)歲。TG正常組患者大部分為老年人，中位年齡(66.1±12.4)歲，TG升高組患者大部分為中青年，中位年齡(46.2±9.1)歲；TG正常組男性占52.6%(41/78)，TG升高組男性占60.0%(96/160)；TG正常組肥胖占28.2%(22/78)，TG升高組肥胖占35.6%(57/160)。TG升高組患者中25.0%(40/160)有糖尿病，31.9%(51/160)有高血壓，43.1%(69/160)有吸煙史。TG升高組與TG正常組年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、飲酒，以及糖尿病、高血壓患病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05， 表1)。

2.2 各組患者血清炎癥相關(guān)指標(biāo)比較 與TG正常組比較，各TG升高組血清WBC、CRP、PCT，以及炎性指標(biāo)IL-6、IL-33、TNF-α水平均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；隨TG濃度升高，各TG升高組血清炎癥相關(guān)指標(biāo)水平均逐步升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

2.3 各組患者血清生化指標(biāo)比較 與TG正常組比較，各TG升高組血清AMY、ALT、AST水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；隨TG濃度升高，各TG升高組血清AMY、ALT、AST變化較小，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。與TG正常組比較，各TG升高組Cr、BUN水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；隨TG濃度升高，各TG升高組Cr、BUN水平逐步升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

表1 各組急性胰腺炎患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general information of patients in each group

2.4 各組患者胰腺局部及胰外損傷情況 綜合各組患者影像學(xué)檢查和化驗指標(biāo)評估發(fā)現(xiàn)，與TG正常組比較，隨TG濃度升高，各TG升高組患者胰腺壞死，胸、腹腔積液，持續(xù)胰外器官損傷，休克的發(fā)生率以及病死率均明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表4)。

表2 各組患者血清炎癥相關(guān)指標(biāo)比較(±s)Tab.2 Comparison of serum inflammation-related indexes in each group of patients (±s)

表2 各組患者血清炎癥相關(guān)指標(biāo)比較(±s)Tab.2 Comparison of serum inflammation-related indexes in each group of patients (±s)

WBC. 白細(xì)胞計數(shù)；CRP. C反應(yīng)蛋白；PCT. 降鈣素原；IL-6. 白介素-6；IL-33. 白介素-33；TNF-α. 腫瘤壞死因子-α。與TG正常組比較，(1)P＜0.05；與TG輕度升高組比較，(2)P＜0.05；與TG中度升高組比較，(3)P＜0.05；與TG重度升高組比較，(4)P＜0.05。

TG極重度升高組(n=28)WBC(×109/L) 13.2±2.3 14.8±4.7(1) 15.3±4.9(1) 16.2±5.2(1)(2) 17.1±5.7(1)(2)(3)(4)CRP(mg/L) 91.3±3.8 138.7±11.6(1) 147.3±13.7(1)(2) 159.6±12.9(1)(2)(3) 166.2±15.4(1)(2)(3)(4)PCT(ng/L) 6.5±1.1 8.2±1.8(1) 11.4±2.6(1)(2) 16.4±3.6(1)(2)(3) 18.7±3.8(1)(2)(3)(4)IL-6(ng/L) 78.4±10.3 127.8±13.6(1) 158.3±22.4(1)(2) 186.2±27.3(1)(2)(3) 213.5±31.9(1)(2)(3)(4)IL-33(ng/L) 67.3±9.2 104.8±12.6(1) 132.6±13.5(1)(2) 156.5±14.2(1)(2)(3) 177.3±16.8(1)(2)(3)(4)TNF-α(ng/L) 201.4±33.6 247.6±29.1(1) 276.4±37.2(1)(2) 299.2±40.5(1)(2)(3) 332.7±43.8(1)(2)(3)(4)指標(biāo) TG正常組(n=78) TG輕度升高組(n=51)TG中度升高組(n=44)TG重度升高組(n=37)

表3 各組患者血清生化相關(guān)指標(biāo)比較(±s)Tab.3 Comparison of biochemical indices in each group of patients (±s)

表3 各組患者血清生化相關(guān)指標(biāo)比較(±s)Tab.3 Comparison of biochemical indices in each group of patients (±s)

AMY. 淀粉酶；ALT. 谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST. 谷草轉(zhuǎn)氨酶；Cr. 肌酐；BUN. 尿素氮。與TG正常升高組比較，(1)P＜0.05；與TG輕度升高組比較，(2)P＜0.05；與TG中度升高組比較，(3)P＜0.05；與TG重度升高組比較，(4)P＜0.05。

TG極重度升高組(n=28)AMY(U/L) 1988.2±283.1 938.5±123.6(1) 967.3±92.28(1) 973.2±78.6(1) 948.2±88.4(1)ALT(U/L) 473.2±38.4 162.3±26.1(1) 172.8±28.9(1) 177.6±29.2(1) 179.3±31.5(1)AST(U/L) 401.4±26.1 127.3±19.8(1) 133.2±21.6(1) 137.9±15.2(1) 134.9±18.7(1)Cr(μmol/L) 139.7±17.3 149.6±21.2(1) 161.9±20.3(1)(2) 188.4±22.7(1)(2)(3) 201.7±26.1(1)(2)(3)(4)BUN(mmol/L) 9.1±1.4 12.5±1.8(1) 14.6±2.2(1)(2) 17.9±2.7(1)(2)(3) 19.6±3.4(1)(2)(3)(4)指標(biāo) TG正常組(n=78) TG輕度升高組(n=51)TG中度升高組(n=44)TG重度升高組(n=37)

表4 各組患者臟器損傷情況比較[例(%)]Tab.4 Comparison of the changes of visceral injure in each group of patients [n(%)]

3 討 論

臨床上HTG可導(dǎo)致AP，并發(fā)嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)及臟器損傷，且預(yù)后較ABP更差。近年來HTG誘發(fā)的AP治療方法取得了較大進(jìn)展，包括口服降脂藥、靜脈注射含或不含肝素的胰島素以及血漿置換等，但各種方法的療效、不良反應(yīng)、成本和可用性均可能影響治療的最終選擇[13]。因此，評估HTG所致AP患者的血脂代謝情況對判斷病情嚴(yán)重程度和預(yù)后情況具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，AP患者中，TG升高以男性和年輕患者為主，且中度和重度肥胖患者中HTG更為常見。既往美國的系列研究顯示，年輕的AP患者中，BMI＞30 kg/m2者達(dá)43.8%，與本研究中的比例基本一致[14]。然而另有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者與非HTG所致AP患者比較，AP發(fā)病率反而降低4.8%，提示HTG與AP的發(fā)生及其嚴(yán)重程度并無明確相關(guān)性[15-16]。值得注意的是，本研究中，大量酒精攝入者的比例隨TG水平的升高而增加，與Hamada等[15]的報道基本一致。此外，本研究結(jié)果顯示，在極重度HTG并發(fā)AP患者中，酒精攝入者占比為53.6%，推測飲酒是HTG患者繼發(fā)AP的高危因素。

有研究表明，HTG與任何器官衰竭均獨立相關(guān)，并與AP全身并發(fā)癥密切相關(guān)，TG水平每升高100 mg/dl，每個器官衰竭的風(fēng)險增高5%，持續(xù)性休克風(fēng)險增高7%，持續(xù)腎功能及全身多臟器損傷風(fēng)險增高6%[14,17-18]。血清TG持續(xù)升高與臟器損傷發(fā)生率呈正相關(guān)。Cheng等[19]的研究同樣顯示，對于HLAP早期，TG升高者合并呼吸衰竭的風(fēng)險較高，且局部并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高。本研究結(jié)果顯示，隨TG升高，血清各促炎因子與ABP相比均明顯升高，提示炎癥反應(yīng)逐步加重，從胰腺局部損傷至持續(xù)腎功能損傷、肺損傷、休克表現(xiàn)及病死率來分析，提示炎癥反應(yīng)程度與臟器損傷變化趨勢呈正相關(guān)。然而，HLAP患者血清ALT及AST水平明顯低于ABP患者，且各項指標(biāo)并未隨TG升高而逐步增高，考慮可能與ABP患者膽囊或膽管結(jié)石引起膽管水腫、膽汁排出不暢加重肝功能損傷有關(guān)；與此同時，HLAP各組AMY指標(biāo)明顯低于ABP組，可能與血清中抑酶活性因子活化并抑制AMY活性有關(guān)，且血清中TG水平過高亦可影響AMY活性[20-21]。

有關(guān)HTG在AP發(fā)生發(fā)展中的確切病理生理機(jī)制及其對AP預(yù)后的影響尚未完全明確，最被接受的假設(shè)是過量TG被胰脂肪酶水解，引起大量游離脂肪酸的積累。AP血清中游離脂肪酸介導(dǎo)的脂肪毒性可能是嚴(yán)重HTG或肥胖患者預(yù)后較差的原因[22-23]。 但是由于本研究為單中心研究，樣本量較小，存在一定局限性。因此，需要更多基礎(chǔ)研究及大樣本、多中心的臨床研究深入探討TG作為獨立因素在AP發(fā)生發(fā)展中的作用及其機(jī)制，為臨床指導(dǎo)AP的治療提供理論依據(jù)。