營養控制狀態評分與老年血液透析病人生存狀態的相關性探討

丁智慧 樊垚 朱虹 朱善勇 宗秋梅 姚春雷

血液透析(血透)是終末期腎病重要的腎臟替代治療方法之一。隨著人口老齡化的進程加快，老年血透病人數量正快速增長。據中華醫學會腎臟病學分會的資料，2011年我國60歲以上的維持性血透病人占總透析人數的33.42%，2014年增長到37.28%[1]。由于老年病人的生理特點，老年血透病人的生存率明顯低于非老年病人，其中營養不良是影響其生存率和生活質量的重要因素之一[2]。目前評估營養不良的方法有很多種，如改良整體主觀評估法(Modified Quantitative Subjective Global Assessment,MQSGA)[3]、營養不良炎癥評分法(Malnutrition-Inflammation Score， MIS)[4]、主觀綜合性營養評估(Subjective Global Assessment,SGA)[5]和微型營養評定簡表(Mini Nutrition Assessment Short Form,MNA-SF)[6]等；然而這些評分多以量表的形式收集，受病人主觀因素影響較大。營養狀態控制評分(Controlling Nutritional Status,CONUT)是根據實驗室檢查數據，包括淋巴細胞計數、白蛋白水平和TC水平等客觀參數，計算所得的一種評估營養狀態的評分[7]。研究顯示，CONUT評分在血管炎[8]、狼瘡性腎炎[9]、腹膜透析[10]病人中可獨立預測病人死亡風險。本研究旨在探尋CONUT評分在評估老年血透病人預后中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性隊列研究，納入我院2015～2019年所有維持性血透病人。納入標準：我中心所有每周透析超過8 h的血透病人；年齡≥60歲；意識清醒，本人及家屬簽署知情同意書。排除標準：入組前有腫瘤病史；入組后轉其他中心透析的病人；失訪病人；聯合或轉入其他腎臟替代治療模式。

1.2 醫學倫理 本研究所有檢測項目均得到了病人或者家屬的同意，并通過了醫院倫理委員會的審核。

1.3 研究方法

1.3.1 CONUT標準:(1)淋巴細胞計數，反映營養不良狀態免疫防御受損情況，根據淋巴細胞計數范圍賦分值如下：≥1600個/mm3為0分, 1200～1599個/mm3為1分, 800～1199個/mm3為2分,<800個/mm3為3分;(2)TC水平，反映能源儲備，根據TC水平范圍賦分值如下：≥180 mg/dL為0分,140～179 mg/dL為1分, 100～139 mg/dL為2分,<100 mg/dL為3分；(3)白蛋白水平，反映蛋白質的儲存和利用,根據白蛋白水平范圍賦分值如下：≥3.50 g/dL為0分,3.00～3.49 g/dL為2分,2.50～2.99 g/dL為4分,<2.50 g/dL為6分。由此累計總分12分，其中：0～1分為正常營養狀態；2～4分為輕度營養不良狀態；5～8分為中度營養不良狀態；9～12分為重度營養不良狀態。

1.3.2 實驗室指標檢測：采用我院檢驗中心西門子流水線生化分析儀，希森美康xn1000、希森美康2100，邁瑞6800檢測并記錄淋巴細胞計數、白蛋白、TC、BUN、肌酐等實驗室指標。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行數據分析。所有數據采用Kolmogorov-Smirnov檢驗是否呈正態分布。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，不符合正態分布的計量資料用中位數(四位數間距)[M(Q1，Q3)]表示。所有數據采用Spearman 相關系數篩選分析CONUT評分和相關變量的關系。采用COX回歸分析CONUT評分和相關變量的生存分析風險關系。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 入選病人共223例，其中男134例(60.1%)，平均年齡(71.5±7.5)歲；按照CONUT評分分為3組:正常組(20例)，輕中度營養不良組(191例)，重度營養不良組(12例)。3組間的性別、BMI、Hb、血鈣、TC、TG、CRP、白蛋白、前蛋白水平比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 CONUT評分的相關因素分析 Spearman相關系數結果顯示：CRP與CONUT評分呈正相關(r=0.38)；而BMI、Hb、TC、TG、白蛋白、前白蛋白與CONUT評分呈負相關(r=-0.172、-0.433、-0.407、-0.247、-0.714、-0.608)。見表2。

2.3 CONUT評分與老年血透病人生存狀態分析 經過(22.9±16.1)個月的隨訪，隊列病人死亡79例，其中正常營養狀態組6例(30.0%)，輕中度營養不良組66例(34.5%)，重度營養不良組7例(58.3%)。我們進一步將重度營養不良組病人作為參照，運用COX回歸探討CONUT評分與老年血透病人生存狀態的相關性，結果發現，在校正基線年齡、性別、BMI等影響因素后，與重度營養不良的老年血透病人相比，輕中度營養不良的老年血透病人的死亡風險顯著降低(HR=0.378，95%CI：0.155～0.923，P=0.033)。見表2。

表1 3組基線資料比較

表2 3組老年血液透析病人COX回歸分析

3 討論

研究顯示，我國維持性血透病人1年、3年、5年的累積生存率分別為 93.0% 、66.5% 、45.8%[11]。近年來老年血透病人人群數量逐漸增多，老年血透人群的生存質量受到越來越多的關注。眾多學者發現，心腦血管疾病和感染是老年血透病人最常見的死亡原因；而營養狀態、年齡等是影響老年血透病人生存率的重要風險因素[12]。

目前對于維持性血透病人的營養評價工具尚缺乏統一的金標準，尚無專門針對老年透析病人的營養評價工具。近來有研究發現了CONUT評分在腹膜透析病人中的預后預測價值[10]。通過本團隊的前期研究發現了CONUT評分對血透病人預后的預測價值，本研究再次探索了CONUT評分對老年血透病人預后的預測作用，并首次發現CONUT評分可能作為評價老年血透病人預后的營養評價工具。本研究通過對本中心223例老年血透病人的回顧性研究發現，在79例死亡病例中，正常組死亡6例(死亡率為30.0%)，輕中度營養不良組死亡66例(死亡率為34.55%)，重度營養不良組死亡7例(死亡率為58.33%)，進一步驗證了老年血透病人的死亡可能與營養狀態密切相關。通過Spearman相關系數分析，校正相關變量，采用COX回歸分析后發現，輕中度營養不良的老年血透病人的死亡風險顯著低于重度營養不良的老年血透病人(HR=0.378,95%CI:0.155～0.923,P=0.033)，這說明以CONUT評分評估的營養狀態與老年血透病人的死亡風險存在一定的相關性。

需要指出，本研究結果未顯示正常營養狀態病人的死亡風險進一步下降。筆者推測最主要的原因可能與本研究的樣本總量，尤其是正常營養狀態病人的樣本量相對較少有關。因此，在未來研究中，本團隊將會擴大研究樣本量，探討在多中心老年血透人群中，CONUT評分對老年血透病人全因死亡率及心血管疾病的預測作用，以此進一步佐證CONUT評分的獨立預測作用。同時，本組研究樣本中男性比例較大，亦可能對結果產生一定的影響。此外，作為CONUT評分的重要占比之一的TC水平對血透病人預后的影響可能是復雜的，因此，高脂血癥病人的心血管發病風險更高。

總之，本研究發現在重度營養不良的老年血透病人中，CONUT評分可能對全因死亡發揮著重要的預測價值。該評分的獨立預測作用可能需要在后續多中心大樣本中進一步證實，以期在未來臨床工作中發揮價值。