Gobbens衰弱整合模式淺析

范俊瑤 劉玥婷 趙慧敏 孔令磷 毛靖 李節

據國家統計局發布的《2018年國民經濟和社會發展統計公報》[1]，截至2018年底，我國60歲以上的老年人口數已達2.5億，占總人口數的17.9%，首次超過了我國1～15歲人口總數，這是我國老齡化進程加速的表現。研究表明，衰弱對老年人健康有顯著影響，被認為是老年人跌倒、住院、醫療資源利用增加、功能依賴和死亡的預測因素[2-4]。因此，衰弱是當前人口老齡化時代所關注的重點問題。近二十年來，專家對衰弱的操作性定義沒有達成一致意見。目前，衰弱評估的方法主要有2種：一種是單維的，僅評估生理層面，以Fried衰弱表型(phenotype frailty, PF)[5]為代表；另一種是多維度的，除了生理層面，還包括心理和社會等層面，主要測量工具有衰弱指數(frailty index, FI)[6]和蒂爾堡衰弱指數(Tilburg frailty indicator, TFI)[7]。近年來，越來越多的專家開始意識到心理和社會因素對老年人衰弱的影響。2010年衰弱整合模式[8]應運而生，該模式從生理、心理和社會3個層面對老年人衰弱進行了可操作性定義，在國外已經被廣泛應用到老年人醫療衛生領域。衰弱整合模式在我國應用較少，研究者主要以Fried衰弱表型評估老年人衰弱情況[9]，而忽視了心理和社會因素對老年人衰弱的影響。本文對Gobbens衰弱整合模式提出的背景、過程、內涵以及基于該模式開發的衰弱評估工具及應用進行綜述，以期引起國內研究者對老年人多維度衰弱的重視，助力我國老年人從生理、心理和社會三個層面上實現健康老齡化。

1 衰弱整合模式提出的背景

1978年，美國聯邦老齡化委員會引入了“衰弱老年人”一詞來描述超過75歲但不僅限于75歲以上的老年人，他們由于各種健康問題持續積累，日常生活中常需要一些照護服務[10]。經過研究，衰弱已經發展為一個與老年人臨床醫療日益相關的概念。研究表明，衰弱能預測患病老年人的預后，并幫助醫護人員選擇治療和護理措施[11]。而由于衰弱的操作性定義較多，所開發的衰弱評估工具存在較大的差異，文獻報道社區老年人衰弱的流行率為4.0%～59.1%[12]。Fried提出的衰弱表型只考慮了老年人的生理層面，如果衰弱的定義只局限于生理層面，那么老年人生理、心理和社會的整體性將受到損害。專家們對衰弱定義爭論的焦點為衰弱是否應該只根據生理因素來定義，還是應該包括心理和社會因素[13]。

2 衰弱整合模式提出的過程

Gobbens等提出衰弱整合模式的過程包括文獻研究和專家咨詢會議[8, 13-14]。文獻檢索主要圍繞“文獻中有哪些關于衰弱的概念和操作定義”和“最適合用于識別社區老年人衰弱的定義是哪種”這兩個問題展開，在此過程中將衰弱的概念和操作性定義進行歸納整理。專家咨詢會議分兩次進行，第1次專家會議于2006年11月在美國達拉斯舉行美國老年學學會會議期間舉行，參會專家包括11名老年醫學、護理學、醫學統計學、心理學領域的專家，其中5名來自美國、3名來自加拿、3名來自荷蘭；第2次會議于2007年1月在荷蘭蒂爾堡舉行，6名荷蘭專家參加了這次會議。會議中，專家們就“目前衰弱的定義中，哪一個最強調老年人的整體功能、衰弱的操作性定義應包括哪些組成部分以及衰弱整合模式應包含哪些內容”進行了討論，討論的兩個前提是衰弱的多維度性和持續性，并強調衰弱是一個動態的概念，即衰弱是一種相對狀態，可以隨著時間的推移而改變，并可以進行干預，以延遲或防止衰弱加重。另外，在第1次專家會議上，專家們提出了第3個前提，即衰弱應與殘疾明確區分開來。

3 衰弱整合模式的內涵

經過專家會議，衰弱整合模式中衰弱的概念被確定下來，即衰弱是一系列因素影響個體一個或多個功能領域(生理、心理、社會)，并增加其發生不良健康結局風險的一種動態的狀態[13]。專家們一致同意將力量、平衡力、營養狀況、耐力、機動性、體力活動和認知七個部分列入衰弱的操作性定義中。此外，在文獻檢索結果和部分專家意見的支持下，將感官功能(聽覺、視覺)增加到物理領域；情緒(抑郁癥狀、焦慮)、應對能力和記憶力增加到心理領域；社會關系和社會支持增加到社會領域。并由此提出了衰弱整合模式(如圖1)，該模式有兩個創新點：其一，衰弱整合模式中衰弱的操作性定義不僅指生理衰弱，還包括心理和社會衰弱；衰弱整合模式中描述的生命歷程決定因素與衰弱的程度有關，這些因素是在文獻檢索的基礎上得出的，包括社會經濟因素(如教育水平和收入)、社會人口因素(如年齡、性別、公民地位、種族)、生活方式、生活事件、生活環境和遺傳因素[15]。另外，疾病在衰弱整合模式中占有突出位置，經驗證，有一種或多種疾病是衰弱發生的重要決定因素[16]。

圖1 衰弱整合模式圖

4 衰弱評估工具——TFI量表

基于衰弱整合概念模式， TFI被開發出來。TFI是一份自我報告式的問卷[17]，包括A、B兩部分：A部分是關于生命歷程決定因素的10個問題，即性別、年齡、婚姻狀況、種族、教育水平、收入、生活方式、生活事件、生活環境和患病情況。B部分包括15個問題，從生理、心理和社會三個層面對衰弱程度進行評估，其中生理衰弱的條目包括不明原因的體重減輕、行走困難、握力、身體疲勞、自覺身體健康狀況、平衡、視力和聽力問題；心理衰弱包括認知、抑郁、焦慮和應對能力；社會衰弱包括獨居、社會關系和社會支持。TFI中有11個條目是二分類問題，4個條目是三分類問題。通過每個條目得分相加得出衰弱的評分，計分范圍為0～15分，≥5分被評定為衰弱，分數越高衰弱程度越重。Gobbens等[18]在荷蘭75歲以上社區老年人為期3年的隨訪研究中，對TFI進行了信效度驗證，發現該量表內部一致性α信度系數為0.73，2周時間間隔重測信度為0.90，1年時間間隔重測信度為0.79，各個維度均被證明對生活質量、不良健康結局等具有良好的預測效度。目前，TFI已被翻譯為巴西、德國、土耳其、西班牙、中國等多個國家的版本，并被驗證具有良好的信效度[4, 19-23]。2013年奚興等[24]首次對TFI進行漢化，在老年慢性病病人中驗證其具有良好的內部一致性信度及區分效度。2018年，TFI被司華新等[25]在養老機構老年人群中進行信效度檢驗，結果表明該量表可以作為養老機構老年人早期衰弱的篩查工具。趙雅宜等[26]研究證明，TFI對養老機構老年人失能情況預測效果優于衰弱表型。

5 衰弱整合模式的應用

5.1 評估老年人衰弱狀況 根據衰弱整合模式開發的TFI量表可用于衡量老年人的衰弱狀況。一項評估了38種衰弱測量工具的研究指出[27]，TFI在心理學特征方面得到了廣泛的驗證，是信效度最好的衰弱測量工具之一。目前，在衰弱的眾多測量工具中，只有埃德蒙頓衰弱量表(Edmonton Frail Scale)、TFI等從生理、心理和社會多維度評估老年人的衰弱狀況[28]，TFI與上述工具最大的區別在于這些量表并沒有將衰弱與疾病和殘疾區分開來，在衰弱的評估中包含了殘疾(功能獨立性、ADL)和多病(藥物使用、共病)。Verver等[29]應用TFI對荷蘭621名獨居老年人進行評估，發現衰弱的流行率為51.6%，其中68.9%的老年人至少在一個維度存在衰弱，且社會衰弱最為常見。Margioti等[30]在希臘老年人衰弱與飲食縱向隊列研究中發現，希臘老年人衰弱的流行率為20%。Santiago等[31]研究指出，在302名巴西老年人中，TFI和衰弱表型測量的衰弱流行率分別為35.8%和23.5%，其中19.2%的老年人被兩種工具都評定為衰弱。許春秀等[32]使用TFI調查上海某社區服務中心500名進行健康體檢的老年人，發現131例老年人符合衰弱標準，衰弱流行率為26.2%。可見，TFI量表被廣泛應用于老年人衰弱的評估。

5.2 輔助臨床醫療 衰弱整合模式與醫學中健康的概念非常吻合，都強調人的健康應包含生理、心理和社會層面。因此，TFI量表已被應用于輔助臨床決策、評估風險因素、并發癥、干預措施和預測不良結果等多個方面。Arrieta等[33]將TFI用于評估運動對老年療養院住院者衰弱及其不良后果的影響，結果表明運動能降低老年人衰弱程度、跌倒率及死亡率。Mlynarska等[34]研究表明，TFI能用于評估晚期心力衰竭病人心臟再同步治療的有效性。汪想想等[35]發現，中文版TFI可以用于我國高血壓病人衰弱的評估，有助于防止不良健康結局。在老年社區護理方面，專業護理人員的任務是識別老年人的健康風險。研究發現，在衡量老年人健康風險方面，衰弱程度是比生理年齡更好的指標，因此，TFI可以用來識別存在不良健康結局風險的老年人群[36-37]。從非衰弱到衰弱是一個動態的、連續的過程，二者之間可能發生疾病，因此早期評估老年人衰弱程度具有重大意義。基于TFI評估老年人生理、心理和社會層面的情況，可以找到切入點，有助于制定和實施合理的早期干預措施，延緩或避免老年人不良健康結局的發生。

5.3 健全醫療保健 初級保健系統在預防老年人衰弱方面發揮著至關重要的作用。研究表明，在初級衛生保健中，TFI是對老年人群進行衰弱篩查和早期干預措施效果評估的最佳工具之一[38]。社區醫護工作人員(例如全科醫生、護士、護理員)可使用TFI量表來識別衰弱老年人。衰弱整合模式強調從生理、心理和社會多維度評估衰弱，更符合我國所提倡的健康老齡化的目標。同時，衰弱的多維性也要求采取綜合的多學科手段照護老年人。目前我國養老照護主要是進行生活照料[39]，照護人員大多從生理維度去處理問題，如只針對癥狀治療，只解決吃飯、大小便等問題，難以及時發現重要的危險因素，TFI提示照顧老年人不應從單一生理維度出發，而應從老年人的整體需要出發，既包括生理還包括心理和社會需求，這要求照護人員掌握整體照護手段，掌握心理學和社會學方面的知識和技能。因而，在老年護理員的職業培訓中，應特別注意護理人員整體照護能力的培養。

6 展望

目前，在我國關于衰弱整合模式的研究和應用較為缺乏，筆者認為應從衰弱整合模式的驗證性研究和TFI的應用研究入手。對衰弱整合模式的驗證性研究應從生命歷程決定因素與疾病對衰弱的預測程度以及生理、心理、社會各維度和衰弱總分對殘疾、醫療衛生資源利用增加和死亡發生的預測程度著手。TFI量表的應用研究首先應該進行量表信效度檢驗，其次應明確TFI各維度在我國老年人中的分界值，以期助力我國健康老齡化事業的發展。