恢復期血漿治療超高齡新型冠狀病毒肺炎病人1例報告

楊夢 吳梅紅 蔡晨 曾力 張文俊 陳海濤

2019年12月，武漢市暴發急性傳染性疾病，后經證實為新型冠狀病毒(2019-nCoV)引起的肺炎，命名為新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)。該病傳染性強，老年人和有慢性基礎疾病者預后較差[1]，亟待尋找有效的防治措施。我們收治了1例經恢復期血漿治療后康復的超高齡新型冠狀病毒肺炎病人，報道如下。

1 病例

注：輸注恢復期血漿后，病人淋巴細胞數量逐漸上升，IL-6、CRP水平逐漸下降圖1 輸注恢復期血漿前后病人實驗室指標的變化情況

病人男，100歲，因“反復咳嗽、氣急2個月”于2020年2月24日入院。病人2019年12月底無明顯誘因出現咳嗽、氣急，伴痰液不易咳出，體溫不詳。12月31日以“上呼吸道感染”就診，于武漢東湖中心醫院住院治療1周后癥狀改善(具體治療方案不詳)出院。2020年2月22日當地社區養老院新型冠狀病毒核酸篩查提示陽性，為進一步治療以“新型冠狀病毒肺炎(普通型)”收入湖北省婦幼保健院光谷院區。病人既往高血壓病史30年，認知障礙3年，長期臥床，生活重度依賴。入院完善實驗室檢查：血常規：WBC為 4.5×109/L，中性粒細胞為3.32×109/L(74.1%)，淋巴細胞為0.75×109/L(16.7%)，PLT為373×109/L，Hb為104 g/L，hs-CRP為108.43 mg/L；血生化：總蛋白為60.4 g/L，白蛋白為29.4 g/L，ALT為34.2 U/L，AST為23.8 U/L，肌酐為73μmol/L，鈉為126 mmol/L，鉀為5.1 mmol/L，血氣分析(鼻導管吸氧2 L/min)：pH為7.43，PaO2為136 mmHg，PaCO2為34 mmHg。胸部CT平掃(2020-2-25)：雙肺多發斑片狀磨玻璃影，胸膜下為著。入院查體：體溫：36.6 ℃，脈搏：87次/min，呼吸：18次/min，血壓：125/63 mmHg。嗜睡，雙下肢輕度浮腫。初步診斷：(1)新型冠狀病毒肺炎(普通型)；(2)高血壓2級(極高危)；(3)老年性癡呆。予持續吸氧，心電監護，并予口服阿比多爾抗病毒，干擾素α2b霧化吸入，鼻飼腸內營養，補充人免疫球蛋白及降壓等對癥支持治療。2月28日復查新型冠狀病毒核酸陽性(2.55×104copies/ mL)，IL-6為24.63 pg/mL。病人核酸檢測持續陽性，CRP、IL-6顯著升高，呼吸道癥狀無明顯改善，前期治療效果欠佳。與家屬溝通后，于2020年2月29日予病人恢復期血漿200 mL輸注治療。3月1日復查血常規示：WBC為5.2×109/L，淋巴細胞為0.63×109/L(12.1%)，hs-CRP為49.18 mg/L，白蛋白為33.4 g/L。3月3日復查新型冠狀病毒核酸仍陽性,但滴度下降(1.39×103copies/ mL)，IL-6為66.21 pg/mL，WBC為4.6×109/L，淋巴細胞為0.69×109/L(14.9%)。3月5日再次予恢復期血漿200 mL輸注治療。3月6日復查新型冠狀病毒核酸為陰性，3月7日再次復查為陰性，復查血：WBC為7.5×109/L，淋巴細胞為1.08×109/L(14.4%)，hs-CRP為24.97 mg/L，IL-6為18.02 pg/mL，白蛋白為35.7 g/L(圖1)。低流量吸氧時SpO2波動在98%～100%，無呼吸道癥狀。遂予出院，至隔離點繼續隔離2周。復查胸部CT見雙肺多發散在小斑片狀磨玻璃影，較2月25日明顯吸收。3月18日復查新型冠狀病毒核酸陰性。

2 討論

中國疾病預防控制中心對截至2020年2月11日中國內地報告的超過7萬病例的COVID-19流行病學特征進行描述和分析，發現在死亡病例中，大多數為老年病人，且多數患有基礎性疾病，合并高血壓、糖尿病、心血管疾病和呼吸系統疾病的病人比例分別為12.8%、5.3%、4.2%和2.4%[2]。因此，對于老年合并基礎疾病的COVID-19病人的診治方案的選擇需要格外慎重。

COVID-19缺乏特異性治療手段，抗病毒、提高免疫力、對癥處理、支持治療是目前的主要措施[3]。本例病人為百歲老人，既往有高血壓、老年癡呆的基礎病史，根據病史及輔助檢查，入院診斷為COVID-19(普通型)，同時伴有貧血、低蛋白血癥、低鈉血癥。入院后予阿比多爾口服、干擾素α2b霧化吸入及改善營養、調節水電解質平衡等對癥支持治療。但病人癥狀無明顯緩解，復查病毒核酸持續陽性，且IL-6、hsCRP水平持續升高。根據《新冠肺炎康復者恢復期血漿臨床治療方案(試行第二版)》[4]，經臨床專家綜合評估，給予恢復期血漿治療。

恢復期血漿是被動免疫的方法之一。被動免疫，指的是機體被動接收抗體、致敏的淋巴細胞或其產物，進而獲得即時有效的特異性免疫[5]。通過從感染消退、抗體形成后的恢復期病人個體收集其血漿輸入需要治療的病人，血漿中的抗體可以與特定病原體結合，也可通過其他抗體介導途徑如補體激活、抗體依賴性細胞毒作用、吞噬功能等發揮作用，進而達到特異性的治療目的。與此同時，血漿中的非特異性抗體也有助于疾病的恢復[5]。恢復期血漿既往已應用于其他會引起病毒血癥的流行性疾病，包括SARS、MERS、流感、埃博拉病毒病等，并取得一定療效[6]。

國家衛生健康委辦公廳發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版修正版)》，將恢復期血漿治療納入其中[7]。關于恢復期血漿應用于COVID-19病人治療已經有多篇報道，Duan等[8]在《PNAS》上發表了一項“試點研究”，發現在治療COVID-19重癥病人中，含有高濃度中和抗體的恢復期血漿可以迅速降低病毒載量，并有助于改善臨床結果。而在病程超過4周的病人中，恢復期血漿治療也可有效改善臨床癥狀[9-11]。Salazar等[12]觀察了25例重癥COVID-19病人輸注恢復期血漿后的治療效果，其中19例病人(76%)在14 d內病情改善或出院，無嚴重不良反應發生。美國FDA在美國全境監測了5000例接受恢復期血漿治療的重癥病人，認為其安全性及療效均值得肯定[13]。為進一步證實恢復期血漿在COVID-19治療中的作用，中國醫學科學院輸血研究所牽頭開展了一項多中心隨機對照臨床試驗[14]，收集了102例COVID-19重癥病人病例，隨機納入標準治療組與康復期血漿+標準治療組，結果發現28 d內死亡率及28 d內出院率差異均無統計學意義，但康復期血漿+標準治療組72 h內病毒轉陰率顯著高于標準治療組。Casadevall等[15]認為恢復期血漿治療具有抗病毒、降低組織損傷和炎癥反應等作用，并推測在病程早期以及輕癥病人使用恢復期血漿可能治療效果更為明顯。本例病人雖非重癥病人，但年齡較大，基礎疾病多，經常規抗病毒治療無明顯好轉，病毒核酸檢測持續陽性。經兩次恢復期血漿輸注治療后，病人病情逐漸平穩，淋巴細胞水平升高，CRP、IL-6水平持續下降，核酸檢測轉陰。在排除其他抗病毒藥物可能的影響后，考慮恢復期血漿治療有效。后復查胸部CT顯示病灶吸收，癥狀基本消失后出院。

病人年齡會顯著影響COVID-19疾病臨床表現及預后[16]，此病例為現有報道中接受恢復期血漿輸注治療的年齡最大病人。本文就此病例進行分析，旨在強調病人年齡及其基礎情況對COVID-19病情的影響。在密切監測和全面評估的基礎上，對于非重癥，但高齡、基礎情況差、常規治療無效的老年COVID-19病人早期給予恢復期血漿輸注治療，或可更好地促進疾病恢復。