AIMS65評分系統對急性非靜脈曲張性上消化道出血患者輸血治療和內鏡下止血治療的評估價值

黃彩云 羅忠志 劉林勇

急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）是內科常見的急重癥，能否及時評估病情，識別危重患者并及時給予輸血、內鏡下止血等治療至關重要[1]。目前用來評估患者預后的評分系統主要有Blatchford評分系統、Rockall評分系統和AIMS65評分系統[2-4]。Blatchford評分系統常用于評估何種患者需要接受輸血、內鏡檢查或外科止血治療等，但該評分系統變量過多，計算復雜，限制了其在臨床中的應用。Rockall評分系統常用于評估患者病死率，因需要內鏡檢查，所以限制了其在早期急救中的應用。AIMS65評分系統作為一種新型的評分系統不需要依靠胃鏡檢查，不含主觀指標，變量少，易計算，更具有優越性。目前有關AIMS65評分系統評估ANVUGIB是否需要輸血和內鏡下止血治療的研究仍較少，故本文擬通過與Blatchford評分系統做對比，探討AIMS65評分系統對輸血和內鏡下止血治療的評估價值是否與Blatchford評分系統相當。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取福建醫科大學附屬漳州市醫院2018年1-12月確診的ANVUGIB患者240例，其中男194例（80.83%），平均年齡（56.44±18.42）歲；女46例（19.17%），平均年齡（58.60±13.94）歲。病因方面：十二指腸球部潰瘍并出血157例，胃潰瘍（含惡性潰瘍）并出血59例，食管賁門撕裂并出血16例，吻合口潰瘍出血8例，其中113例患者給予輸血治療，52例患者給予內鏡下止血治療。納入標準：所有患者均以嘔血或黑便入院，伴或不伴有周圍循環衰竭；均完成內鏡檢查；臨床資料完整；出院診斷與入院診斷一致。排除標準：食管胃底靜脈曲張出血；口咽、鼻腔及呼吸道等非上消化出血；應激引起的上消化道出血；各種原因未行胃鏡檢查者；臨床資料不全無法行AIMS65及Blatchford評分者；病情嚴重自動出院者。該研究已經醫院倫理學委員會批準。

1.2 方法 詳細記錄每一位患者的臨床資料，如：臨床表現、生命征、檢驗資料（ALB、Hb、BUN、INR）、神志、年齡、臟器情況（心、肝）、輸血情況及內鏡下止血情況（內鏡下Forrest分級為1a、1b、2a、2b的消化性潰瘍病變給予內鏡下止血治療）。應用AIMS65和Blatchford評分系統分別計算每一位患者的危險分值，依據各自分值將其分為低危組（AIMS65評分＜2分）或中低危組（Blatchford評分＜6分）和高危組（AIMS65評分≥2分或Blatchford評分≥6分），比較各組患者的輸血率和內鏡下止血率。分別繪制AIMS65與Blatchford評分系統用于評估是否輸血、是否內鏡下止血的受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC），采用medcalc軟件對兩種評分系統的受試者工作特征曲線下面積（area under curve，AUC）進行臨床價值的評估。

1.3 評價標準 AIMS65評分系統是2011年哈佛醫學院研發的一套新型評分系統，包括血漿白蛋白（ALB）＜30 g/L、國際標準化比值（INR）＞1.5、收縮壓＜90 mm Hg、神志改變以及年齡＞65歲者各積1分，積分≥2分為高危組，積分＜2分為低危組[4]。Blatchford評分系統是2000年提出的一套根據多項臨床和實驗室指標進行危險程度評分的評分系統，包括收縮壓、血尿素氮（BUN）、性別、血紅蛋白值（Hb）、脈搏、是否存在黑便、暈厥、肝臟疾病、心力衰竭，積分≥6分為高危，積分＜6分為中低危[2]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，分別繪制兩種評分系統用于評估是否輸血、是否內鏡下止血的ROC曲線，并計算ROC曲線下面積（AUC值），采用medcalc軟件對兩種評分系統的AUC值進行比較，當AUC值≥0.7時評分系統的評估效果較好，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AIMS65評分系統下不同危險組患者輸血率及內鏡下止血率的比較 AIMS65評分系統下高危組輸血率明顯高于低危組，差異有統計學意義（P＜0.05）；高危組內鏡下止血率高于低危組，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 AIMS65評分系統下不同危險組患者輸血率及內鏡下止血率比較 例（%）

2.2 Blatchford評分系統下不同危險組患者輸血率及內鏡下止血率比較 Blatchford評分系統下高危組輸血率明顯高于中低危組，差異有統計學意義（P＜0.05）；高危組內鏡下止血率高于中低危組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 Blatchford評分系統下不同危險組患者輸血率及內鏡下止血率比較 例（%）

2.3 AIMS65和Blatchford評分系統對輸血及內鏡下止血的評估價值的比較 AIMS65和Blatchford評分系統評估是否輸血的ROC曲線下面積（AUC值）分別為0.680和0.789，差異有統計學意義（P＜0.05）；AIMS65和Blatchford評分系統評估是否內鏡下止血的ROC曲線下面積（AUC值）分別為0.561和0.582，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3，圖1、2。

表3 AIMS65與Blatchford評分系統對輸血及內鏡下止血的評估價值的比較

圖1 AIMS65與Blatchford評分系統評估患者是否輸血的ROC曲線比較

圖2 AIMS65與Blatchford評分系統評估患者是否內鏡下止血的ROC曲線比較

3 討論

研究表明，ANVUGIB發病后7 d再出血率為13.9%，病死率為8.6%[5]，因此，提高對此類疾病的風險評估及預測尤為重要。2015年我國《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》中強調了預后評估系統的重要價值[6]，指南中指出的3種常用評分系統中，AIMS65評分系統作為新型評分系統，只有年齡、收縮壓、神志狀態、白蛋白、國際標準化比值5項指標，無須內鏡檢查，變量少，容易收集和計算。近年來AIMS65評分系統對ANVUGIB患者預后的預測價值的正在被越來越多的文獻所證實。有研究認為AIMS65評分在預測病死率、再出血率和ICU入住率與Blatchford評分系統和Rockall評分系統相當[7]。有研究則認為AIMS65評分系統預測病死率和ICU入住率方面優于Blatchford和Rockall評分系統[8-9]。有的研究認為AIMS65評分系統對上消化道出血的輸血率有良好的診斷價值，對再出血率診斷價值較低[10-11]。有的研究則認為AIMS65評分系統對再出血的預測能力良好，與其他評分系統相當[12-13]。

韓國的一項研究表明，AIMS65評分系統對于輸血和內鏡干預有預測價值，但其預測價值不如Blatchford評分系統和Rockall評分系統[14]。目前AIMS65評分系統對這兩方面的研究仍較少，為了進一步證實AIMS65評分系統對輸血治療和內鏡下止血治療的評估價值是否與Blatchford評分系統相當，本研究回顧性分析了240例ANVUGIB患者的臨床資料，通過比較AIMS65和Blatchford評分系統下高危組和低危組患者輸血及內鏡下止血情況發現，AIMS65評分系統下高危組輸血率明顯高于低危組，差異有統計學意義（P＜0.05），與文獻[15-17]研究結果一致，而內鏡下止血率雖然高于低危組，但差異無統計學意義（P＞0.05），與文獻[16-17]報道不一致，可能與樣本量不夠有關。Blatchford評分系統下高危組輸血率及內鏡下止血率均明顯高于中低危組，差異有統計學意義（P＜0.05），與文獻[17]報道一致。在比較兩種評分系統對輸血治療的評估價值方面，AIMS65及Blatchford評分系統都顯示了較好的評估價值（AUC值≥0.7，其中AIMS65評分系統AUC值0.68，接近0.7），提示兩種評分系統都可以較好的評估患者是否需要輸血，進一步比較發現，差異有統計學意義（P＜0.05），提示Blatchford評分系統對輸血的評估優于AIMS65評分系統，與文獻[17-20]研究結果一致，但基于AIMS65評分系統變量少，使用方便，故其對輸血的評估更值得推廣。兩種評分系統在評估是否需要內鏡下止血方面，無論是AIMS65評分系統還是Blatchford評分系統，AUC值僅有0.561和0.582（AUC值＜0.7），提示兩種評分系統對內鏡下止血均無良好的評估價值，與文獻[16-17]報道結果不同，可能與樣本量不夠有關，需開展大樣本、多中心隨機對照試驗予以進一步證實，也可能僅通過評分系統預測是否需要內鏡下止血遠遠不夠，需要結合更多臨床資料綜合分析方能更準確的評估ANVUGIB患者是否需要內鏡下止血治療。另外，本研究還發現，采用AIMS65評分系統和Blatchford評分系統進行分組時數據相差很大，采用AIMS65評分系統，低危組208例，高危組32例，而采用Blatchford評分系統，中低危組34例，高危組206例，究其原因，可能與兩種系統所采用的評價指標不同有關，但這對評價同一評分系統下不同危險組的輸血率及內鏡下止血率的統計結果無影響，與文獻[17]報道的數據一致。

綜上所述，AIMS65評分系統與Blatchford評分系統比較，對ANVUGIB患者是否輸血均有良好的評估價值，前者的評估價值雖略遜于后者，但鑒于AIMS65評分系統操作簡便、客觀、準確性好，故在臨床中的應用更值得推廣，兩種評分系統對是否內鏡下止血治療均無良好的評估價值。