超聲引導下肉毒毒素環咽肌注射治療延髓背外側綜合征所致吞咽障礙1例報道

楊瑛，許梅娜，李相良，謝巒，金海鵬

1.福建中醫藥大學，福建福州市 350122；2.北京中醫藥大學廈門醫院，a.針灸學院；b.超聲醫學科；c.針灸康復科，福建廈門市 361009

延髓背外側綜合征(Wallenber 綜合征)指小腦后下動脈或椎動脈供應延髓外側的分支病變，導致延髓背外側缺血，使局部神經核團和神經纖維束受累而引起的一系列臨床表現[1]，包括頭暈、嘔吐伴眼球震顫；飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶??；小腦共濟失調；交叉性感覺障礙；同側Horner征等[2]。約50%～71%急性起病的患者并發吞咽障礙[3-4]，臨床表現有一定共性，包括無明顯口腔期障礙，均有咽期障礙，大多存在喉上抬不充分、環咽肌開放不全、吞咽反射延遲致誤吸。其中，環咽肌失弛緩是一項重要原因[5]。

目前環咽肌失弛緩的治療難度大，常規治療效果欠佳[6]。肉毒毒素注射創傷小，療效已得到廣泛認可[7]。影響肉毒毒素注射治療效果的一個重要因素是環咽肌定位，國外多采用經皮或經內窺鏡進行[8-9]，因需要全身麻醉，國內患者接受度不高；國內多采用CT 聯合導尿管球囊[10]和超聲、肌電圖聯合導尿管球囊[11]，也存在一定弊端，如CT 輻射，超聲與球囊、肌電三種結合雖然提高了精準性，但部分醫院無相關設備，制約了該療法的普及。有經驗的超聲科醫師能利用食管的特殊解剖結構和環咽肌的組織學結構特點，進行精準識別，引導肉毒毒素注射，可實現簡化操作，減少患者痛苦，降低治療費用。本團隊在超聲引導下對1 例延髓背外側綜合征所致吞咽障礙患者進行環咽肌肉毒毒素注射治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者林某，男，57 歲，因“吞咽困難20 余天”入院?；颊哂?019-08-17 22:00 突發左側肢體乏力，頭暈，聲音嘶啞，飲水嗆咳。就診于當地醫院，急查顱腦CT，提示“顱內未見明顯出血及大片腦梗死”。對癥治療后，患者仍感覺吞咽困難，遂于2019-09-05就診于福建省某三甲教學醫院，顱腦MRI提示“左側基底節區、雙側額葉少許缺血灶，右側延髓背外側可見缺血灶”(圖1)。予對癥處理后轉本科治療。

入院查體，生命體征正常，患者神清，心肺腹查體未見明顯異常。高級神經功能檢查正常；右側Honer征(+)，構音障礙，聲音嘶?。浑p側鼻唇溝對稱，可完成縮唇鼓腮運動；流涎較多，吞咽障礙，鼻飼飲食；張口正常，懸雍垂向左偏，伸舌居中，右側軟腭抬高受限，雙側咽反射減弱；舌運動靈活。四肢肌力、肌張力正常，左側肱二頭肌反射、膝反射、腱反射(3+)，雙側Babinski 征(+)；左側針刺痛覺、溫度覺減退；共濟運動正常。

圖1 患者顱腦MRI(梗死部位以圈勾勒)

入院診斷：腦梗死(右側延髓背外側，大動脈粥樣硬化型，右側小腦后下動脈)。

康復診斷：吞咽障礙(環咽肌失弛緩)、隱性誤吸。

1.2 吞咽功能評定

1.2.1 吞咽篩查

洼田飲水試驗：30 ml 水無法全部喝完，且有嗆咳，評級V級。

1.2.2 床旁吞咽功能評估

口腔顏面功能：患者唇、舌、下頜運動、感覺正常，唇力量較差，口腔分泌物較多，流涎，發/a/音時鼻腔無漏氣，右側軟腭抬高較差，刺激腭弓無上抬。

吞咽反射功能：咽反射、咳嗽反射均較弱，嘔吐反射尚可。

喉功能：發/a/時聲音沙啞，咳嗽力量、喉部清除分泌物的能力減弱，主訴經常“被口水嗆到”。

空吞咽檢查：喉上抬運動幅度不夠。

攝食評估：容積-黏度吞咽測試，吞咽5 ml 稠液體時，主訴吞咽費力，咽部異物感，反復吞咽仍無法清除。

量表評估：藤島一郎攝食-吞咽功能等級評定2級，可進行基礎吞咽訓練，但不能經口進食。

1.2.3 透視熒光吞咽檢查(videofluoroscopy swallow study,VFSS)

1 號食物為碘佛醇30 ml+水30 ml；2 號食物為1號食物50 ml+奧特順咽2 g；3 號食物為1 號食物50 ml+奧特順咽3 g。

囑患者每次吞咽食物5 ml，2 號食物未見誤吸，少量呈線性通過環咽肌，大部分殘留梨狀窩，右側明顯；1號食物大部分滲漏、誤吸，未見嗆咳；3號食物大量殘留在梨狀隱窩，多次吞咽仍不能通過環咽肌。

VFSS 結論：吞咽障礙(咽期，隱性誤吸，環咽肌失弛緩)。滲漏-誤吸量表評定：1號食物8級。量化分析：患者吞咽2 號食物5 ml 時，上食管括約肌(upper esophageal sphincter,UES)開放時間0.3 s、開放幅度0.6 cm，咽腔收縮率71.5%，舌骨上移11 mm，舌骨前移2 mm，甲狀軟骨上移14 mm，甲狀軟骨前移3 mm。見圖2。

圖2 治療前VFSS

1.3 干預方法

1.3.1 前期

根據床旁吞咽功能評估和VFSS，考慮患者為真性球麻痹，存在隱性誤吸，環咽肌失弛緩。予舌部肌肉運動、Valsalva 訓練、Masako 訓練、Shaker 訓練、咽部冰刺激、門德爾松訓練、球囊擴張訓練，每次30 min，每天1次。采用CHATTANOOGA VitalStim吞咽刺激治療儀，于頦舌骨肌運動點(舌骨上方兩側)放置一組電極片，甲狀軟骨上、下緣放置另一組電極片，根據被刺激肌肉收縮強度、患者耐受度調整電刺激強度，囑咐患者在電刺激過程中，同步練習用力空吞咽動作，每次30 min，每天1次。

治療后，患者病情未見明顯好轉?？紤]患者存在環咽肌失弛緩，決定使用超聲引導下肉毒毒素注射。該療法經我院醫務科批準為新技術，并通過倫理委員會審核(No.2020-J004-01)。

1.3.2 超聲引導下A型肉毒毒素環咽肌注射

患者仰臥位，頭部右旋，暴露左側頸部。

消毒頸部區域后鋪無菌洞巾，超聲科醫師使用PHILIPS EPIQ7 超聲診斷儀器，L18-5 MHz 寬頻線陣探頭尋找環咽肌。超聲探頭于矢狀面和冠狀面結合在左側探查(圖3、圖4)，規劃進針路徑，避開喉返神經(高回聲)，頸動脈鞘內的頸動脈、頸內靜脈(彩色血流信號)，迷走神經(篩網回聲)，食管(環狀回聲)，氣管(高回聲伴聲影)和甲狀旁腺(低回聲)。消毒進針區域后，用一次性麻醉用針(AN-S，直徑0.5 mm、長60 mm)，針尖與皮膚成30°～60°，穿過胸鎖乳突肌和甲狀腺，到達甲狀腺后上方低回聲的環咽肌，針尖盡量朝向頭部；A 型肉毒毒素注射液100 U 加生理鹽水2 ml溶解，注入1 ml[11](圖5)。

觀察無回聲的藥液在低回聲環咽肌內部和周圍彌散，拔針，進針處粘貼輔料。

2 結果

A 型肉毒毒素環咽肌注射后第2 天，患者可經口進食，包括面線糊、米飯等；再次進行康復評定，吞咽功能明顯改善。VFSS示可安全吞咽1號食物10 ml，舌骨向上、向前移動明顯改善(圖6)。行攝食健康教育后，于2019-09-20出院。

出院后1 個月和3 個月隨訪，患者可進食任何性狀食物。VFSS 示吞咽功能未見異常(圖7、圖8)，藤島一郎攝食-吞咽功能等級量表、滲漏-誤吸量表評定和VFSS量化分析均改善(表1、表2)。

圖3 超聲下食管壁結構

圖4 超聲下咽部結構

圖5 超聲定位注射

表1 患者治療前后各量表評分

圖6 治療第2天VFSS

圖7 出院后1個月隨訪

3 討論

本例患者為延髓背外側梗死后引起的吞咽障礙，屬真性球麻痹，表現為咽反射減弱、喉上抬不充分、咽縮肌無力等咽期吞咽障礙，經VFSS 診斷為環咽肌失弛緩。環咽肌是橫紋肌，與咽下縮肌、甲狀咽肌共同構成UES，受迷走神經分支喉上神經與喉返神經支配[12]。正常情況下，環咽肌保持張力性收縮，處于關閉狀態，防止空氣進入胃內，避免胃內容物返流，保護氣道，維持咽腔內壓；吞咽時，食物在咀嚼肌、舌肌、咽肌等收縮下由口腔推送到咽部，舌骨-喉復合體向上、向前移動，環咽肌生理性放松，食管入口壓力逐漸下降，UES 開放，食物通過咽食管到達胃內。這一吞咽運動序列由延髓吞咽中樞模式發生器(central pattern generator,CPG)調控。延髓背外側綜合征患者吞咽CPG受損，影響吞咽啟動，不能將吞咽驅動分布到相關運動神經核，影響Ⅸ、X顱神經，導致UES 失去抑制性神經支配，發生環咽肌失弛緩，食物大量滯留在梨狀隱窩[13]。Ertekin 等[14]采用經顱刺激運動誘發電位測試探討運動皮質與環咽肌之間的關系，發現存在一個少突觸性皮質-延髓-環咽肌通路，當其受損時(如真性延髓麻痹)，會出現傳導阻滯，環咽肌運動誘發電位缺如，導致UES超反射，即失弛緩。

圖8 出院后3個月隨訪

目前國內針對環咽肌失弛緩的常用治療方法包括常規治療(基礎訓練、吞咽手法訓練)、球囊擴張術[15]、外科手術治療(環咽肌切開術)[16]和藥物治療(A 型肉毒毒素環咽肌注射)[17]等?；A訓練包括舌抗阻訓練、冰/酸刺激、吞咽手法訓練等，但是往往對環咽肌失弛緩效果不佳[6]。球囊擴張術主要對環咽肌實施機械性擴張與牽拉，對環咽肌纖維化(如鼻咽癌化療后)效果最好[18]；環咽肌切開術是一種有創性治療，患者接受度不高，且存在較多并發癥[19]，目前臨床只作為保守治療無效的最后選擇。

環咽肌肉毒毒素注射治療環咽肌失弛緩，環咽肌精準定位是關鍵。目前多采用內窺鏡、肌電圖、CT定位環咽肌。內窺鏡定位可直接將藥物注射到環咽肌，不需要穿刺鄰近組織，創傷較小，但患者需要全身麻醉，技術性較強，實施難度較高[20]；肌電圖下經皮肉毒毒素環咽肌注射不是可視化操作，穿刺過程存在一定損傷風險；CT 引導下定位普及性較強，但無法做到實時、可視，也難避免傷及血管，且有一定輻射[21]。超聲引導無輻射、可視化、動態觀察、簡單可靠。溫紅梅等[11]首次聯合采用超聲、球囊、肌電圖引導定位環咽肌，使定位精準化，但對設備要求較高，基層醫院不易推廣；林曉婷等[22]采用超聲+球囊定位環咽肌，球囊會導致咽部異物感，增加患者的痛苦，還容易在注射時誘發吞咽動作，增加注射風險。所以，本團隊選擇單用超聲經皮引導定位環咽肌。

A 型肉毒毒素注射環咽肌治療環咽肌失弛緩，精準定位UES 狹窄部分是關鍵[23]。超聲有多種方法可確定環咽肌。依據解剖學，環咽肌位于甲狀腺后上方，將探頭置于甲狀腺橫切面可顯示食管，然后將探頭旋轉90°可于縱切面尋找甲狀腺上動脈，其下行至甲狀腺側葉上極附近延續為腺支，并分為前后兩支；根據腺支后支與環咽肌的毗鄰關系可定位環咽肌位置，甲狀腺上極也可作為一個定位標志。根據組織學特點，超聲可清楚顯示食管的層次結構[24]，咽部與食管的區別在于，咽部無黏膜下層結構。掃查時可利用甲狀腺左葉作為透聲窗，利用高頻探頭在頸部氣管旁進行縱切掃查，于甲狀腺左葉后方可見食管壁呈“三強二低”5 層回聲的管狀結構[25]，自內向外分別對應食管壁的黏膜界面層(強回聲)、黏膜層(低回聲)、黏膜下層(強回聲)、肌層(低回聲)和外膜層(強回聲)；超聲下喉咽部顯示為4 層結構，即黏膜界面層(強回聲)、黏膜層(低回聲)、肌層(低回聲)和外膜層(強回聲)，通過食管橫切面向上掃查，當食管黏膜下層(強回聲)消失時即為咽食管交界處環咽肌所在位置(圖3、圖4)。

表2 患者治療前后VFSS量化分析比較

有學者在超聲和球囊導管雙重引導下定位環咽肌[23]：囑患者經鼻或口吞下導尿管，球囊內注生理鹽水10～20 ml，輕拔導管至有卡住的感覺即為環咽肌，這時用超聲探頭可清晰定位球囊，從而定位環咽肌。Morinière 等[26]將探頭置于左側頸部，沿著環狀軟骨下緣軸向觀察，通過觸診和超聲成像，以附著在環狀軟骨上特殊的“C”型結構定位環咽肌。本團隊采用超聲圖像定位，能精準識別環咽肌，并可在超聲引導下對靶肌進行肉毒毒素注射，效果滿意。

實踐中發現，肉毒毒素注射后，舌骨-喉復合體活動度較明顯改善。Ertekin 等[27]認為，食團重力、舌骨上肌群和咽縮肌群的作用是使舌骨-喉復合體向上向前運動的動力，環咽肌肉毒素注射抑制神經突觸前膜內乙酰膽堿釋放，使神經傳導受阻，降低環咽肌張力[12]，使環咽肌在吞咽過程中能夠正常開放/松弛。患者在言語治療師的指導下進行反復攝食訓練，正常吞咽動作使舌骨上肌和咽縮肌群肌力得到加強，也反復訓練了吞咽運動的時序性和協調性，使舌骨-喉復合體向上向前運動形成運動記憶，并隨訪中逐漸恢復到正常幅度；此外，舌骨-喉復合體向上向前移動是環咽肌開放的重要條件[28]，肉毒毒素注射使環咽肌順利開放，降低了舌骨-喉復合體移動的阻力，使其移動更加充分；還有可能是支配環咽肌運動神經元中的少量突觸性皮質延髓束重構，經反饋調節，恢復了皮質對吞咽中樞的調控。

吞咽反射是人體較為復雜的神經肌肉反射，舌骨上、下肌群等多組肌肉在神經調控下共同配合完成吞咽，舌骨上肌群收縮可使舌骨向上、向前移動[29]；舌骨下肌群中的甲狀舌骨肌收縮，牽拉舌骨靠近甲狀軟骨，引起喉上抬[30]。環咽肌肉毒毒素注射對腦干吞咽中樞、皮質延髓束結構重建及吞咽皮質功能重組或代償的神經通路或神經遞質的改變等具體機制，還需未來進一步驗證。

綜上所述，超聲引導下肉毒毒素注射治療延髓背外側綜合征所致環咽肌失弛緩安全、有效，遠期療效能夠維持。該療法具有定位精準，可實時、動態反映進針過程，順利避開血管和神經，并可觀察到藥物彌散情況；可操作性強，無輻射，創傷小；簡單易行，便于推廣。該法對超聲科醫生圖像識別能力要求較高，需要康復科醫生熟練配合；要求短時間內完成注射，以免患者出現吞咽動作后重新定位。本研究只是個案報道，有待今后更多臨床試驗驗證其有效性與安全性。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。