聽覺辨別訓練對兒童構音障礙的療效

何怡，龐子建

1.中國康復研究中心北京博愛醫院聽力語言科，北京市 100068；2.北京語言大學語言康復學院，北京市 100083

兒童構音障礙是語音水平受損的一種言語障礙，兒童某些輔音和元音發音不清晰或難以說出，常見于腦癱或其他神經和肌肉疾病，稱為運動性構音障礙；也可見于顱面異常如唇腭裂，稱為器質性構音障礙；還有一些肌肉功能沒有嚴重問題而有發音錯誤的兒童，病因不明，常稱為功能性構音障礙。大部分構音障礙患兒存在語音感知障礙，特別是對濁輔音的感知和辨別較差，從而不能將其正確發出。聽覺辨別訓練可以改善這類輔音的清晰度[1-4]。目前國內對構音障礙治療的重點常在于糾正錯誤語音，教授患兒正確的構音動作[5-8]，對識別標準語音并分辨錯音等方面關注不多。本文在常規糾正錯音治療的基礎上，將語音的辨別，即聽覺輸入作為重要的訓練步驟，探討聽覺辨別訓練對構音障礙患兒的康復效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年7 月至2019 年7 月，選取在本科進行言語治療的構音障礙患兒43例，經中國康復研究中心版構音障礙檢查評定為輕至中度構音障礙。

納入標準：①年齡3～8 歲；②語言發育年齡1 歲半以上；③此前未接受過語言相關訓練。

排除標準：①癲癇；②并發認知障礙，不能配合訓練。

剔除及脫落標準：①病情變化不能前來或保證在治療室內進行語言訓練；②主動退出試驗。

使用Excel 制作25×20 隨機數字表，自第5 行第1列取數字，單數為治療組(n=22)，雙數為對照組(n=21)。

兩組性別、年齡、語言商、交流商均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經中國康復研究中心倫理委員會批準，患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 構音訓練

1.2.1.1 針對錯音的訓練

根據評價結果安排訓練內容，遵循由易到難的原則，先從元音開始，然后發輔音；輔音從雙唇音開始，然后是較難的音(軟腭音、齒音、舌齒音等)。訓練按單音節、單詞、句子、短文的順序。具體方法如下。

①元音/a/、/o/、/u/發音訓練。讓患兒看清治療師舌的位置和嘴唇形狀，然后讓患兒持續、大聲地模仿發音，并且進行音調、音量訓練。元音鞏固后，可進入輔音的訓練。②雙唇閉鎖鼻音/m/發音訓練。雙唇閉鎖，鼻腮共鳴發聲。③雙唇音/b/、/p/發音訓練。患兒端坐位，治療師可用手指輕輕閉合患兒雙唇，鼓腮保持，吐氣或叩腮吐氣同時發音。強調發音時雙唇應閉合。然后加元音訓練，后過渡到三字詞、短語和句子。④軟腭音/h/發音訓練。張口保持，在張口的狀態下進行哈氣，哈氣的同時進行摩擦發聲。⑤軟腭音/g/、/k/發音訓練。患兒端坐位，軀干后傾，雙手放在軀干兩側，頭后傾；治療師用手指輕輕壓迫患兒下頜(相當于舌根處)，手指離開后發音；或張口發后鼻音/ang/，同時用壓舌板將舌尖下壓使舌背拱起發音。鞏固后加元音訓練。⑥齒音/t/、/d/發音訓練。患兒端坐位，頭向前屈，舌放在上下牙齒中間，彈舌，連續在此動作下進行下頜練習。鞏固后加元音訓練。⑦邊音發音訓練。患兒端坐位，舌尖抬起放在上牙齒后面，發音時舌快速放下。⑧齒音/z/、/c/、/s/發音訓練。患兒端坐位，舌松弛，以平伸狀態夾在兩齒間，從舌正中發出較長時間氣流，然后發音。鞏固后加元音訓練。

1.2.1.2 協調發音訓練

①連續雙唇音訓練：連續發/ba/音，每秒2 個，5個為1 組，換氣后重復，連續發5 組。②連續舌尖音訓練：連續發/da/音，每秒2 個，5 個為1 組，換氣后重復，連續發5 組。③連續舌根音訓練：連續發/ga/音，每秒2 個，5 個為1 組，換氣后重復，連續發5組。④連續邊音訓練：連續發/la/音，每秒2 個，5 個為1 組，換氣后重復，連續發5 組。⑤連續音節協調訓練：連續發/ba/、/da/、/la/、/ga/音節，每秒發2 個音，5個音為1組，換氣后重復，連續發5組。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 聽覺辨別訓練

1.2.2.1 聽覺記憶廣度訓練

選取高頻圖片9 張，治療師同時給予2 個聽覺刺激，讓患兒指出是哪兩張圖片，記錄正答率；或給予3 個聽覺刺激，讓患兒指出是哪3 張圖片，記錄正答率。

1.2.2.2 聽覺感知訓練

選3 個由目標音開頭的字詞，讀出來并由患兒進行識別。如訓練/b/音，向患兒出示卡片，分別寫/ba/、/bao/、/biao/，治療師讀出其中一個，要求患兒選出正確的卡片。如患兒年齡較小，可以用畫有與語音對應的圖片如“爸爸”“書包”“手表”代替拼音。

1.2.2.3 語音辨別訓練

采用最小音位對比的方式，讓患兒聽取目標音和錯誤發音，讓其發現錯誤發音。具體方法與聽覺感知訓練相似，治療師讀出一個音，要求患者正確選擇，如選擇錯誤，則給予適當反饋。卡片可以寫拼音，也可以是與輔音對應的圖片，如/g/用“鴿子”的圖片表示，/s/用畫有“蛇”的圖片表示等。如果單音節可以正確聽辨，可進行包含目標音和錯誤發音的詞、短語和句子的聽辨。

對照組每天行構音訓練30 min；治療組行聽覺辨別訓練10 min，構音訓練20 min。共1個月。

1.3 測試指標

1.3.1 語言商和交流商

患兒入組時，采用Gesell 發育量表北京修訂版[9]進行評估。量表從適應行為、大運動、精細動作、語言和個人-社交行為等五個方面測試，結果以發育商表示。本研究僅選取其中的語言商和交流商進行分析。

1.3.2 輔音正確率(percentage of consonants correct,PCC)

根據中國康復研究中心構音障礙檢查中的音節復述檢查結果[10]，計算PCC。檢查者說一個音節，患兒復述，檢查者記錄異常發音。

1.3.3 言語清晰度(speech intelligibility,SI)

按照第二次全國殘疾人抽樣調查使用的語音清晰度測試方法[11]，計算SI。受試者面對主試，主試依次出示25 張圖片，受試者認讀，并錄音。由4 名測試人員(與患者直接接觸者1 名，間接接觸者2 名，無接觸者1名)對錄音進行轉寫。

1.4 統計學分析

采用SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析。計量資料均符合正態分布，方差齊性，以()表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗。以是否有效為因變量，語言商和交流商為自變量，行Logistic 回歸分析。顯著性水平ɑ=0.05。

2 結果

治療后，對照組PCC 顯著提高(P＜0.001)；SI有所提高，但無顯著性差異(P＞0.05)；治療組PCC和SI均顯著提高(P＜0.001)。見表2、表3。

根據言語殘疾的分級標準[11]，SI＞65%被認為可以進行日常交流，故將治療后SI＞65%作為有效標準。患兒中，無效16 例，有效27 例。回歸分析結果顯示，治療是否有效與語言商無關(OR=1.207,P=0.061)，與交流商有關(OR=1.228,P=0.047)。

3 討論

語言獲得存在學習關鍵期[12]，年齡較小者聽覺訓練的效果明顯好于年長者[13]。本研究中，年齡較大患兒在聽覺記憶廣度訓練的表現更好一些，但對其他訓練的影響不大。本研究男童明顯多于女童，與之前的研究一致[14]，即構音障礙在男童的發病率更高。

語言的正常發育離不開聽覺，感知語音細微差異是語音發育的基礎。構音障礙患兒通常存在語音感知問題，語音感知訓練有助于準確產生語音[15-16]。部分構音障礙患兒在處理言語和非言語聽覺刺激時均存在感知問題，如不能辨別噪聲中的聽覺間隙，或在識別特定聽覺刺激任務上不能保持足夠注意力[17]。最近對腦活動的研究顯示，構音障礙學齡患兒在感知、加工音節和單詞時，其功能性神經活動與正常兒童有所區別[18-20]。長期存在語音錯誤的患兒，大腦結構也有改變，如雙側顳上回皮質體積更大[21]，而該結構與語音的聲學表征有關[22-23]。這些神經差異可能與對聲學細節不敏感有關[24]。

語音辨別任務要求患兒能夠識別語音相似項之間的差異。構音障礙患兒辨別任務的準確率低于典型言語兒童[25]。Hoffman等[26]設計并數字化合成7個共振峰從[r]到[w]的連續變化語音，播放語音對，要求患兒確定它們的異同，結果顯示，發[r]音錯誤的6 歲患兒準確率低于發[r]音正確的年齡匹配兒童。

言語感知訓練對康復有重要意義。對錯誤發音的自我監測是自我糾正的必要條件，患兒必須能識別可接受和不可接受的發音，才能掌握正確發音。有一些治療方法關注提高患兒對語音細節的注意程度，包括示范、集中聽覺刺激、聽覺轟炸、語音重塑和最小語音對辨別[27-31]。某些對音位存在感知和產出問題的患兒，可通過訓練改善他們的語音錯誤。使用合成語音教授構音障礙患兒識別目標音(如[s])和非目標音(如[θ]或[?])，訓練后，患兒辨別和發出目標音的能力均有改善[32]。本研究顯示，聽覺辨別訓練對構音障礙患兒的言語功能恢復有積極的促進作用，特別是SI的改善。關于PCC和SI的關系可能需要進一步探討。

本研究顯示，交流商越高，治療效果越好，而語言商與治療效果間沒有明確關系，與我們最初的設想不同。可能孩子與治療師或家人的交流越好，越容易理解并接受訓練內容，與治療師有更好的互動，學習效果也更好；還可以更好地將訓練內容應用于日常生活中，從而進一步提高康復效果。

綜上所述，在發音的訓練和日常生活中，聲音的自我監控和辨別非常重要。聽覺辨別訓練可以更好地提高構音障礙患兒的言語康復效果。交流商越高，發音在生活中的泛化越好，治療效果也越好。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。