空中交通管制員人為差錯及其影響因素分析＊

杜亞倩，張聊東

空中交通管制員人為差錯及其影響因素分析＊

杜亞倩，張聊東

（中國民用航空飛行學院，四川 廣漢 618300）

隨著中國民用航空業繁榮發展，空中交通流量日益增加，空中交通管制員的工作強度也隨之增加。眾所周知，民航業一旦發生事故，損失慘重，且80%的事故是由人為因素引起。管制員是民航運輸業的主體，研究管制員的人為差錯，對民航業的安全至關重要。對管制員工作中的人為差錯進行了分析，依據SHEL模型探討人為差錯的影響因素，對未來民航業的發展及管制員的工作提出相應建議，力圖提高管制員的工作素養，減少不安全事件。

管制員；人為差錯；SHEL模型；影響因素

1 引言

隨著中國經濟的發展，人們日常出行時對民航的需求日益增加，這極大地促進了民航業的發展。中國民航運輸業客運周轉率逐年提升，2019年中國民航旅客運輸量達6.6億人次，同比增長7.9%。民航業的發展為人們的出行帶來了極大便利，民航安全運行不僅與人們的生命安全和財產安全緊密相連，也和國家的政治、經濟發展密切相關[1]。目前民航飛機的事故萬時率在0.000 002以下，且80%的事故是由人為因素引起，管制是民航的重要組成部分，對管制員的人為差錯及其影響因素進行研究具有重要意義。

JAMES[2]指出可以從個人和系統兩方面對人為差錯進行分析，并對比這兩方面的差異。王永剛等人[3]將管制員的人為差錯分為內部和外部兩方面，采用層次分析法對各影響因素的權重進行分析，得出各指標的重要排序。李敬強等 人[4]通過對管制員的勝任模型進行分析，進而對管制員的人員資質建設提供建議。BONGO等人[5]通過菲律賓機場具 體的案例分析壓力因素對管制員的影響。CHANG等人[6]利用疲勞測量表測量管制員的疲勞水平，分析得出工作制度是影響管制員疲勞的重要因素。ERCANOGE等人[7]指出工作場所的孤獨感和家庭因素能直接影響管制員工作。JOU等 人[8]研究了管制員工作壓力、滿意度兩因素與離職傾向之間的關系。

2 人為差錯的相關理論

2.1 人為差錯的產生原因

人的差錯一般指可能或已經導致負面效應的人的行為（或不作為）。人為差錯的產生原因可分為以下兩類：①系統設計。由于硬件設施或者程序設計上存在缺陷或者失誤，導致飛行事故或事故征候的發生。系統設計導致的人為差錯也指客觀方面，非人為主動造成的差錯。②人的行為。人的不安全行為包括差錯和違規，其中差錯包括失誤、遺忘和錯誤。差錯是由于管制員事先不知，非主動無意而造成的；違規是指管制員事先知道，有意識偏離程序或規章制度而造成的航空事故。

2.2 人為差錯的特點

2.2.1 隨機性與重復性

人的差錯常常出現在不同甚至是相同條件下，出現的根本原因是人的能力和環境所需的不相匹配，人的差錯具有隨機性和重復性，不能消除，但需盡最大能力去避免其產生。

2.2.2 往往是情景環境驅使的

人的差錯產生的原因是多方面的，包括自身的素質、經驗、個性、培訓、技術水平，還包含工作環境設計不良、班組成員搭配不合理等。另外硬件、軟件的失效，虛假的顯示信號和緊迫的時間壓力等也會誘發人的非安全行為。

2.2.3 可修復性

人的差錯行為會導致系統出現故障或失效，造成不安全事件發生。但是當系統運行異常時，人能夠根據自身的經驗和認知能力，及時發現并解決系統存在的問題，或及時修正行為的差錯[9]。

2.3 SHEL模型

SHEL模型以人的因素為核心，研究系統中其他要素和“人”的相互影響，該模型指出和“人”相互影響的要素有軟件（soft）、硬件（hardware）、環境（environment）、人員（live），系統中的各要素必須由人來匹配，才能實現系統的目的和功能[10]。SHEL模型如圖1所示。

與管制員工作相關的軟件因素是對工作起到支持作用的文件和訓練，包括規章制度、檢查手冊、計算機系統軟件等；硬件因素包括工作使用的座椅、工作臺、行程單、計算機、維修工具等；環境因素指管制員工作的綜合環境，包括環境溫度、濕度、室外環境、當地的風俗習慣等；相關的人員指管制員工作中接觸到的其他管制員、飛行機組人員等。依據SHEL模型，可以得出對管制員工作產生影響的因素，進而對管制員人為差錯進行分析[11]。

3 管制員人為差錯的影響因素

3.1 軟件因素

導致管制員人為差錯的軟件因素包括法律、規章制度、手冊以及軟件系統等的設置不合理，還包括應急程序、標準通話語音、電子進程單。如果相關法律、規章制度等經常變化，不利于管制員工作，管制員工作中用的管制程序、進程單程序、應急程序等要參照管制員的工作特性進行設置，以便減少管制員工作的壓力，降低管制員工作的人為差錯率。

3.2 硬件因素

和管制員工作相關的硬件因素有雷達模擬機、屏幕、管制員所用的桌椅、通訊系統、話筒、進程單、標牌等。硬件因素符合管制員的工作特點，管制員才能使用硬件系統保障整個飛行安全。

3.3 環境因素

影響管制員工作的環境因素包括天氣情況、溫度、濕度，另外色彩、噪聲、航空器的型號和數量、企業的安全文化、組織結構的安全性等也屬于相關的環境因素。企業文化要能促進管制員的發展與成長，探討管制員對環境的適應過程和規律，能提高管制的工作效率，減少人為差錯。

3.4 人員因素

人員因素指管制員工作中接觸到的管制班組成員、飛行機組人員等。設置管制班組時應注意成員間性格、年齡、能力等的匹配，確保班組成員的協調。從社會學、心理學等方面研究管制員與飛行員之間的信息溝通，提高管制員和飛行員的人際關系，確保人與人界面間的相容[12]。

3.5 自身因素

因管制員自身因素而導致的飛行事故，又稱為管制員個人狀態不佳，包括生理狀態不佳、心理狀態不佳、技術不足三方面。其中生理狀態不佳包含先天生理上的缺陷，如口吃、視力不佳、動作不敏捷等，另外休息不好、睡眠不足、飲酒、疾病等也會導致管制員動作遲緩、過激，從而出現航空事故；心理狀態不佳包含因工作壓力、家庭因素、社會因素等導致管制員疲勞、煩躁等；技術方面的因素指技術不足，例如管制用語不熟練、進程單使用不規范以及規章制度不熟悉等。

4 降低人為差錯的措施

4.1 空管單位方面

4.1.1 加強安全教育和培訓

為減少管制員工作中的人為差錯，管制單位應從根源解決問題，高層管理者要高度強調安全，加強對管制員的安全文化、工作作風的教育，讓管制員形成安全習慣性行為，從“要我安全”轉變為“我要安全”。管制單位要定期對管制員進行技術考核、培訓，避免管制員產生職業懈怠，當管制規章制度變革時，管制單位應從上到下進行學習。

4.1.2 科學搭配班組

依照中國民航總局空管局發〔1997〕173號文件精神，要求塔臺、進近、區域管制室，每個管制席位值班時必須不少于兩名正式管制員工，一人負責指揮工作，一人負責協調、監督工作。管制工作依賴班組成員間的協調、配合，在搭配班組成員時需注意成員間性格的差異，要做到性格甚至性別上的互補。另外，管制員的專業知識和能力有所差異，要注意班組成員間能力的互補，形成合理的職權梯度，同時考慮年齡上的新老搭配，最終使其能夠形成團隊的班組氛圍。班組成員確定后，應注意班組的穩定性，不隨意更改班組成員。

4.1.3 良好的工作環境和設備

管制部門要為管制員工作提供良好的工作環境，包括辦公室的濕度、溫度、燈光亮度適宜，管制單位也要具備良好的企業安全文化。硬件和軟件方面，工作中使用的桌椅的高矮需按照管制員需求進行調節，定期檢修雷達屏幕、通訊系統、話筒，并及時更換、更新。

4.1.4 合理的排班制度和工作分配

管制員疲勞在當前航空事故中被提及的越來越多，2016-10-11，上海虹橋機場發生“兩客機接近”事件，事后調查原因為塔臺管制員指揮失誤，該事件為典型的人為差錯。這次事件也讓民航行業意識到過低和過高的工作負荷都不利于工作績效的提高。管制單位在對管制員進行任務分配時，應避免將過多的工作任務分配到管制員身上，在流量高峰期要多安排工作人員，排班時也應避免經常值夜班的現象，只有合理的工作分配和排班制度，才能提高管制員工作的安全性和效率。

4.2 自身方面

4.2.1 提高生理和心理素質

管制員的工作具有壓力大、責任重、對失誤零容忍的特點，管制員要對疲勞、睡眠等有科學的認識，養成良好的生活習慣，保證充足的睡眠，在輪班時積極小睡，防止工作能力下降。管制員要增強自身體魄，加強體育鍛煉，注意膳食營養均衡，值班及值班前8 h不飲酒。

在工作過程中，管制員可能會因為同時指揮的飛機數量多，流量大，出現消極煩躁的心理狀態，應認識到工作責任的重大性，端正工作態度，增強責任感[13]。

4.2.2 提升業務能力

管制員需學習如何使用工作設備，例如雷達設備、紙質和電子進程單的擺放和使用，學習標準的管制用語。除具備執照所需的專業知識，管制員要定期參加崗位培訓，避免因技能不足出現工作差錯。管制工作中不確定性因素較多，管制員需具備應變能力、統籌規劃能力、自我控制能力等。管制員、班組成員、飛行機組成員協同工作，也需具備一定的溝通、協調能力。

5 總結

管制員是航空業的重要構成部分，在民航行業迅猛發展的背景下，管制員工作的重要性也逐步體現。本文對管制員的人為差錯進行了分析，探討了人為差錯的特點和產生原因，依據SHEL模型對管制員人為差錯的影響因素進行了分析，從管制單位和管制員自身兩方面提出減少管制員人為差錯的具體措施，管制單位應為管制員提供良好的環境、硬件、軟件設備，管制員也需提高自身生理、心理素質、專業技能。希望通過本文的研究，為管制單位、管制員的工作提供幫助，減少工作中的人為差錯，提高民航業的安全性。

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X949

A

10.15913/j.cnki.kjycx.2020.13.002

2095－6835（2020）13－0003－03

中國民用航空飛行學院青年基金項目（編號：Q2020-119）

杜亞倩（1992—），女，碩士研究生，教師，助教，研究方向為空中交通安全管理。張聊東（1993—），男，碩士研究生，科員，研究實習員，研究方向為空中交通安全管理。

〔編輯：嚴麗琴〕