下頜第一恒磨牙近中中央根管發生的相關影響因素及分型的錐形束CT 研究*

劉佼佼 王 晨 王汝卉 楊 勇

根管系統的解剖形態是一個復雜整體，清除其中的感染微生物是牙髓治療成功的關鍵因素[1]。盡管顯微鏡已被廣泛應用于非手術牙髓治療中，因根管解剖復雜性所致的根管遺漏仍是下頜磨牙治療失敗的常見原因[2]。下頜第一恒磨牙(mandibular first molar,MFM)具有高度的解剖變異性，其近中中央根管(middle mesial canals,MMCs)因發生率低,臨床上常被忽略而導致治療失敗[3]。錐形束CT(CBCT)自上世紀九十年代被引入牙髓病學領域以來，越來越多的研究表明，其不但能夠更好地顯示根管形態細節，而且對于額外根管的檢出較普通放射影像更為敏感[4,5]。

本研究利用CBCT 對948 例遼寧地區漢族人群雙側MFM 進行回顧性調查，觀察其MMCs 的發生情況及相關影響因素，以期為臨床醫生提供解剖學參考，進而實現更為完善的治療。

圖1 下頜第一恒磨牙近中根管系統分型(Vertucci 分類法)

1.材料和方法

1.1 臨床資料 從2016 年1 月至2019 年6 月期間在北部戰區總醫院口腔科就診治療前已接受CBCT 掃描患者的存檔圖像中，隨機選取漢族患者MFM 的CT 圖像數據。納入標準如下[6]：(1)年齡在14～70 歲之間的患者；(2)CBCT 圖像清晰，雙側MFM 無缺失；(3)MFM 牙根完整無折裂，根尖孔發育完成、無炎癥或吸收；(4)牙體形態完整、無修復體，未行牙髓治療或樁冠修復。

1.2 設備條件 所有CT 圖像數據均由XTREND 口腔CBCT 影像診斷平臺(KAVO，德國)獲得。掃描條件：電壓80KV，電流5mA，掃描時間14sec，重建層厚125μm，視野80×80mm。用eXamVision1.9 軟件重建三維圖像，評估測量結果。

1.3 近中中央根管、根管峽區及根管分型的判定標準 根據Ali 等[7]定義識別MMCs，即近頰(MB)與近舌(ML)根管之間存在的額外根管，且根管口位于釉牙骨質界下0～2mm 以內或者是在距離根尖5mm 內與MB 或ML 融合的根管。在橫截面視圖中，當看到MB 和ML 之間有狹窄的橫向連接時，記錄為根管峽區(root canal isthmi,RCIs)。根據Vertucci[8]分類法對含有MMCs 的近中根管系統進行分類，符合本研究的有三種類型(圖1)：TypeⅪ(3-2)型(融合)：MMCs 始于一個根管口但與MB 或ML 中的一個合為一個根尖孔；TypeⅨ(3-1)型(鰭狀)：MMCs 始于一個獨立的根管口但與MB、ML 根管共合為一個根尖孔；TypeⅧ(3-3)型(獨立)：MMCs 始于一個獨立的根管口并止于一個獨立的根尖孔。

1.4 圖像分析 由1 名口腔放射科醫師及1 名牙體牙髓科醫師同時對CBCT 圖像進行分析，當發生分歧時，由另一名牙體牙髓科醫師分析圖像直至達成共識。從髓室底往根尖方向，分別以(橫截面、矢狀面、冠狀面)三個視角進行觀察。收集記錄以下數據進行分析：患者的年齡、性別及牙位等基本信息，MB-ML 根管口之間距離、MB-ML之間是否存在RCIs 及MMCs。

1.5 相關因素及數量化分級 表1。

表1 相關因素及數量化分級

1.6 統計學分析 將納入患者的性別、年齡、牙位、有無RCIs 及MB-ML 根管口之間距離定義為自變量X，將MMCs 發生情況定義為因變量Y，建立數據庫，用SPSS Statistics25.0 統計軟件進行Logistic 回歸分析。研究MMCs 發生情況和影響因素之間的關系。

2.結果

2.1 臨床一般情況分析 在納入的474 例患者的948 顆MFM 中，年齡≤20 歲2 顆(0.21%)，21～40 歲104 顆(10.97%)，41～60 歲18 顆(1.90%)，＞60 歲4 顆(0.42%)；男性484 顆(51.1%)，女性464 顆(48.9%)。其中384 顆(40.5%)MFM 的MB-ML 之間存在RCIs，典型CBCT 圖像見圖2。128 顆(13.5%)存在MMCs。按MMCs 存在與否，將MFM 劃分為2 組。其中有MMCs 組中，MB-ML根管口之間距離為2.97±0.85mm，無MMCs 組為3.52±0.11mm。表2。

圖2 RCIs 的典型CBCT 圖像(白色箭頭示)

表2 948 顆MFM的臨床一般情況[n(%)]

2.2 Logistic 回歸分析 將表1 中的相關因素引入Logistic 回歸分析模型，在多因素水平下篩選MMCs 發生的相關影響因素，結果見表3。在回歸模型中可見，年齡、RCIs 與MB-ML 根管口之間距離是MMCs 發生的相關因素(P<0.05)，而性別和牙位與MMCs 的發生沒有相關性(P＞0.05)。與年齡在60 歲以上的患者相比，年齡在21～40 歲之間的患者MMCs 發生的可能性最高，是其4 倍(P<0.01，OR=4.45)，年齡在41 至60 歲之間的患者約為2 倍(P<0.01，OR=2.20)。RCIs 的存在與否與MMCs 的發生有顯著關聯性。有RCIs 的MFM 中，MMCs 存在的可能性是無RCIs 的5 倍(P<0.05，OR=4.76)。MB-ML 根管口之間距離越短，MMCs 存在的可能性就越大(P<0.05，OR=1.74)。即隨著MB-ML 根管口之間距離每減少1mm，MMCs 存在的可能性大約是原來的2 倍。

2.3 存在MMCs 的近中根管系統及其分型情況 在納入的948 顆MFM 中，128 顆存在MMCs，典型CBCT 圖像見圖3。根據Vertucci 分類法，對存在MMCs 的MFM 近中根管系統進行分類，圖4。其中，TypeⅪ(3-2)型占66.4%(85/128)，TypeⅨ(3-1)型占29.0%(37/128)，TypeⅧ(3-3)型占4.6%(6/128)。可以看出MMCs 大多以融合形式存在，獨立的MMCs 較少。

圖3 MMCs 的典型CBCT 圖像

圖4 存在MMCs 的近中根管系統分型情況

3.討論

牙髓治療的主要目的是消除刺激物，包括壞死的牙髓組織，微生物及其副產物。非手術根管治療的成功與否取決于對根管系統感染的有效清除程度[9]。根管遺漏是牙髓治療失敗的重要原因之一[2]。因此，清楚掌握根管系統的解剖形態是非手術根管治療成功的關鍵。

MFM 近中根具有高度的解剖變異性。作為重要變異之一的MMCs 于1974 年被首次報道[10]，發生率在3%～46%之間[11-13]。考慮到遺漏根管對治療結果的不利影響，越來越多的研究將重點放在MMCs 上以試圖探明MFM 近中根的解剖形態[11-13]。然而，卻很少有研究將CBCT 這一有利的輔助診斷工具用于臨床對MMCs 的識別中。相較于二維影像，CBCT 成像對于根管系統解剖形態的識別更為敏感[14]。近年來，一些體外實驗利用手術顯微鏡和螺旋CT 對MMCs 的發生率進行了研究[11-13]。然而，沒有研究將CBCT 應用于MMCs 發生的相關影響因素中。因此，本研究的目的是利用CBCT來探明MMCs 的發生情況及相關影響因素，以期為臨床治療提供有效指導。

本研究利用CBCT 對948 例遼寧地區漢族人雙側MFM 進行回顧性調查，樣本量是以往研究的10 倍[12]。本研究結果顯示，MMCs 的總體發生率為13.5%，其不但在之前報道范圍內，而且與Navia等[15]的結果非常接近。

通過Logistic 回歸分析發現，年齡、RCIs 與MB-ML 根管口之間距離是MMCs 發生的相關因素，而性別和牙位與其沒有相關性。Peiris 等[16]研究表明，MFM 近中根管在11 歲之前的初始形態為一個扁狀根管，隨著繼發性牙本質的生成逐漸形成兩個獨立根管。隨著年齡增長，繼發牙本質的沉積先是增加了根管系統的復雜性，形成管間交通；隨著年齡繼續增長，繼發性牙本質繼續進一步沉積，直至管間交通最終消失。因此，青少年和老年人年齡段的管間交通較低，而中青年年齡段則較高。這可能解釋了本研究中的年齡在21～40 歲的人群中，MMCs 的發生率最高(18.6%，104/558)；其發生的情況是隨著年齡的增高而降低的，與Navid 等[13]的結果相似。本研究的在有MMCs 組中，MB-ML 根管口之間距離為2.97±0.85mm，這與Marco 等[11]的2.69±0.74mm 結果非常接近。MB-ML 根管口之間距離每減少1mm，MMCs 發生的可能性就增加2 倍，可見距離越小，其發生的可能性越大。這可能與在MB-ML 根管口之間距離小于3mm 時，兩根管之間RCIs 的發生率增高，而MMCs 的發生可能源于RCIs 有關[10]。RCIs 是牙齒常見的解剖結構，是根管延伸形成的狹窄區，其不但存在多種形態，且發生率較高[17]。Adham等[12]和Tahmasbi 等[18]的研究均表明，MMCs 的發生可能源于RCIs，兩者之間存在重要的相關性。本研究中，有RCIs 的MFM 中，MMCs 發生的可能性是無RCIs 的5 倍。該結果與Navid 等[15]的研究結果相似。提示在臨床中，如果MFM 的近中根存在RCIs，那么MMCs 則很有可能存在，應該對其進行探查避免遺漏根管。本研究結果中，性別和牙位與MMCs 的發生沒有相關性，與Nosrat 等[13]結果一致。

本研究中，獨立的MMCs 很少，多以Vertucci分類法中的TypeⅪ(3-2)型，即與MB、ML 融合的形式存在。這與Perlea 等[19]根據Pomeranz 分類方法對MMCs 的分型所得結果一致。

下頜第一恒磨牙近中根的根管系統解剖結構復雜多變，微生物清理難度大。當遇到持續感染時，臨床醫生應考慮進一步合理應用輔助影像診斷技術，如CBCT，以利于掌握其變異規律，進而達到完善的非手術牙髓治療效果。