激光顯微根尖手術治療難治性根尖周炎的臨床療效觀察*

栗洪師 劉 彥 高 原 曾曉平 付玉婷 冉 岸

難治性根尖周炎(refractory apical periodontitis，RAP)通常指經過反復多次常規根管治療后仍不能徹底消除慢性根尖周炎性反應的慢性根尖周疾病，臨床表現為根尖肉芽腫、根尖膿腫或囊腫，通常伴發疼痛。在老年群體，根尖周炎患病率高，患RAP人群相對多[1,2]。對于無法通過根管再治療處理的病例，根尖外科手術是一種有效的手段[3,4]。傳統根尖外科手術由于手術器械、感染控制等條件限制了手術成功率提高[5]，近年來鉺(erbium:yttriumaluminum-garnet,Er:YAG)激光、釹(neodymium:yttrium-aluminum-garnet,Nd:YAG)激光已廣泛應用于口腔軟、硬組織疾病治療中[6,7]。本研究聯合應用Er:YAG、Nd:YAG 激光行口腔顯微RAP根尖手術，完成56 例(69 顆)上、下頜前牙區手術，其中65～73 歲老年RAP 患者9 例(11 顆)，定期隨訪分析顯微根尖手術的總有效率和術后并發癥的相關因素。

1.材料和方法

1.1 研究對象 選擇2015 年1 月～2018 年1月于空軍特色醫學中心口腔科就診RAP 患者。篩選符合納入標準，已簽署知情同意書并通過所在中心倫理委員會批準實施的56 名69 顆34～76 歲上下頜前磨牙區患者，依照隨機數原則，分為激光顯微手術組(n=28)與傳統顯微根尖手術組(n=28)。

1.1.1 納入標準 根尖周炎癥行常規根管治療失敗；根管因充填修復性牙本質鈣化不通,而根尖周病變不能治愈患牙；根尖正常解剖形態已破壞，不能根尖根管治療封閉的患牙；根管彎曲變形無法被疏通；根充超填至根尖外不能清除等；根尖有病變，牙體已行樁冠修復且根管樁評估困難取出，或患牙已行樁冠修復的患牙,取出根管樁可能造成根折，或患者對患牙修復體非常滿意，不愿拆冠患者。

1.1.2 排除標準 重度牙周病患者；患牙牙根過短,冠根比≥1∶1；患牙存在水平或垂直性根折；患牙與上頜竇和下牙槽神經管的位置過近,手術風險過大；患有系統性疾病而不耐受手術者；擬手術區接受過手術或局部有放射線等治療史。

1.2 手術器械及儀器 使用CBCT(KaVoiCAT，德國)；Er:YAGr、Nd:YAG 口腔雙波長激光儀(Fotona，Dental GmbH，Cologne，斯洛文尼亞)；DOM(Zeiss S7/OPMI PROer，德國)；口腔顯微外科手術器械(KOHLER，德國)。

1.3 實驗分組和術前準備 依據納入、排除標準，將入組患者隨機均分為激光顯微組和傳統顯微組，術前完善口腔臨床專科和常規血像檢查、齦上潔治；由同一口腔放射室技師給患者拍攝X 線片、曲面斷層片和CBCT 掃描，完成術區3D 圖像重建，充分了解牙根形態、長度、根尖周病變部位、范圍和相鄰骨組織和神經血管分布。

1.4 手術過程

激光顯微根尖手術過程：依照術前CBCT 重建數據設計切口，應用Er:YAG 激光(波長：2940nm，脈寬：50ms，功率：2.5W，能量：250mJ，頻率：10Hz)切開翻瓣、暴露根尖，距根尖區4mm 處截根；應用Er:YAG 激光(波長：2940nm，脈寬：50ms，功率：0.3W，能量：20mJ，頻率：15Hz)蕩洗清除根管內壁結構；應用Nd:YAG 激光(波長：1064nm，脈寬：150ms，功率：0.5 W，能量：50mJ，頻率：10Hz)距病變區骨和牙體組織1mm距離消毒感染組織，使用礦化三氧化物凝聚體(mineral trioxide aggregate，MTA)完成倒充填后縫合切口；應用Nd:YAG 激光低能量治療方法(Low Level Laser Therapy，LLLT，波長：1064nm，脈寬：100ms，功率：1.5W，能量：50mJ，頻率：15Hz)完成術區光生物刺激治療，術后7d 拆線。

傳統顯微手術過程：局麻下做弧形切口，翻黏骨膜瓣，應用渦輪機和球狀鉆行去骨開窗，暴露根尖；刮勺徹底刮除肉芽組織，應用金剛砂車針截除根尖4 mm 后采用MTA 倒充填，清創后縫合，術后7 d 拆線。所有入組手術均由同一醫生團隊和護理單元完成。

1.5 典型病例 患者，女性，67 歲，因右上前牙先后2 次完成根管再充填治療后咬合不適3 個月就診。專科檢查：11、12 臨時牙冠修復，11 叩痛(+++)，松動(-)，根尖區捫痛感明顯，有瘺管形成；X 線片顯示：11 牙根區圓形骨透射影像，大小1mm×1mm；CBCT 顯示：11 根尖孔破壞，牙膠尖超充填。治療計劃：應用Er:YAG 和Nd:YAG 激光行11 根尖切除術。手術過程和隨訪結果見圖1～圖4。

1.6 術后評估標準 術后1～7d 通過VAS 疼痛評分法對兩組患者的疼痛情況進行評價，總分值10 分，0 分表示無痛，1～3 分表示輕微疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示劇烈疼痛[14]。

圖1 應用Er:YAG 和Nd:YAG 激光行顯微根尖手術治療RAP 手術過程

圖2 應用Er:YAG 和Nd:YAG 激光行顯微根尖手術治療RAP 術后隨訪

圖3 應用Er:YAG 和Nd:YAG 激光行顯微根尖手術治療RAP 術后隨訪

對兩組患者術后1 周，3 個月，6 個月，12 個月進行隨訪，觀察其臨床療效和總有效率,若術后無自覺癥狀，牙齒咬合無異常，回訪X 線片檢查提示骨再生程度大于90%，根尖充填嚴密合適，根尖周正常則表示治愈；若術后癥狀與體征較輕微，牙齒咬合輕度異常，CBCT 檢查骨再生程度為50%～90%；根尖陰影面積減少或已有新生骨形成則表示有效；若術后癥狀與體征依然較明顯，牙齒咬合異常較明顯，CBCT 檢查提示骨再生程度不足50%，根尖伴有紅腫或瘺管，根尖周陰影無縮小甚至擴大則表示無效[15]。

圖4 應用Er:YAG 和Nd:YAG 激光行顯微根尖手術治療RAP 術后隨訪

1.7 統計學分析 研究數據通過SPSS22.0 軟件分析,計數資料通過數值和(n %)表示,給予χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者臨床資料比較無統計學差異(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者術后連續7d 疼痛程度數值比較根尖手術治療術后1～4d，激光顯微手術組的疼痛程度數值和傳統顯微手術組比較有顯著統計學差異(P<0.01)，見圖5。

圖5 二組患者術后連續7d 疼痛程度數值比較

2.3 兩組患者術后半年療效評價 根尖手術治療后,激光顯微根尖組術后3 個月，6 個月，12 個月總有效率分別為92.31%，87.18%，84.62%，均高于同一時間點傳統根尖手術組總有效率83.33%，76.67%，76.67%，見圖6。

圖6 兩組患者術后3 個月，6 個月，12 個月隨訪后療效評價[n(%)]

3.討論

RAP 通常是因年齡、解剖等多因素致根尖區反復炎性改變，使根管內外發生持續或繼發感染導致部分根管治療失敗[10]。鑒于早期手術的不足之處，有學者通過顯微技術，手術治療RAP 患者，術后根尖周病變57.7%成功，35.1%改善，總有效率有了顯著提升[11]。本研究通過對照研究，術前應用CBCT 評估患牙根尖周病變條件，聯合應用Er:YAG 和Nd:YAG 激光，通過非接觸模式，微創切割根尖周區軟、硬組織，持續有效消毒根尖周感染環境，在DOM 視野下完成28 例，39 顆RAP 手術，可精確定位根尖區解剖結構，充分消毒，嚴密充填。術后6 個月隨訪總有效率為92.31%，術后12 個月隨訪總有效率為89.74%，均顯著高于傳統顯微根尖手術組82.33%，76.67%的總有效率。

本研究應用Er:YAG 激光取代傳統渦輪機球鉆行術區骨質去除，首先，Er:YAG 激光可避免渦輪機、球鉆對患者帶來的振動不適感，其次，Er:YAG 激光預備后的牙槽骨表面有更銳利清晰的骨邊緣，形成了不規則的骨截面，有助于纖維蛋白網絡的粘附，此粘附是獲得硬組織愈合的重要步驟，可明顯促進骨愈合[12]。因2940nm 波長Er:YAG能被牙體組織水分子吸收產生微爆破效應，配合水霧降溫，能高效切除根尖區牙本質、牙骨質，倒預備清除根管內牙膠組織，隨后使用Er:YAG 激光獨有的光子激光聲流系統(photon-initiated photoacoustic streaming，PIPS)功能，在根管狹窄空間內形成湍流結構，充分蕩洗根管內壁充填糊劑等殘留物，獲得清潔界面和充填物充分結合。Nanjappa[13]等將離體牙預備至ProTaper F2，并用牙膠充填后，隨機分為兩組分別使用超聲和Er:YAG 激光行根尖倒預備后用同一充填物充填，通過共聚激光描顯微鏡觀察發現：Er:YAG 激光行根尖倒預備后染料滲透得明顯較少。Asnaashari 等通過離體實驗也證實了Er:YAG 激光可更有效去除根管內的碎屑與玷污層[14]。同時有研究顯示，激光可以降低牙本質的滲透性，對牙本質小管有封閉作用，消除了細菌生長的小環境并對根面有滅菌效果[15]。用Er:YAG激光進行根尖截除可以避免大量牙本質小管的暴露，能夠最大程度的減少根尖微滲漏現象。

傳統顯微根尖手術，在手術中進行軟組織切開，骨組織暴露過程中，通常使用手術刀來完成，會出現術中出血，術后軟組織腫、疼反應等并發癥。Kocaman 通過對比Nd:YAG 激光和傳統手術刀切開黏骨膜瓣術中、術后結果，發現使用Nd:YAG 激光可明顯減少術中出血，使切口精確、清潔，并且術中Nd:YAG 激光同時應用水、汽調節避免了產生熱損傷[7]。Tripathi PB 研究發現：Nd:YAG 激光可選擇性被口腔軟組織中血紅蛋白和黑色素吸收，具有良好止血效果，能顯著減少術中、術后創傷反應[16]。本研究充分應用Nd:YAG 激光上述特點，術中徹底清除入組患者根尖區肉芽組織，同時對術區軟、硬組織出血點進行了快速、有效凝血處理，手術創傷小，止血效果明顯，同時也能明顯節省手術時間。另外，根管微生物的定植是由于根管預備后牙體持續受到細菌污染或根管系統中殘留感染的結果，往往是阻止根尖周的愈合主要因素。糞腸球菌作為牙髓、根尖周炎的主要致病微生物，可黏附、滲透入根尖牙骨質表面下40～70μm[17]，經典顯微根尖手術常規通過機械搔刮并不能完全去除致病微生物和其代謝物。Nd:YAG激光可有效消毒距離牙骨組織表面下1000μm 細菌或菌斑代謝物[18]。本臨床研究充分應用了Nd:YAG激光的消毒作用，待搔刮完根尖周感染組織后，用非接觸模式，定量掃描照射術區，徹底消毒根尖周組織，最大限度的減少了再感染的機會，為血運豐富的根尖周組織能再度分化并行使其修復再生功能提供了條件，有利于根尖周組織重建，從而達到完善治療根尖周病的目的。

有學者研究發現，近紅外波長激光LLLT 照射機體軟組織，有促進組織愈合作用，并且激光LLLT照射還能促進機體神經愈合功能，起到顯著緩解患者自覺疼痛作用[19]。我們在完成顯微手術組術后，即刻應用Nd:YAG 激光LLLT 生物模式完成術區軟組織物理治療，可顯著緩解術區軟組織腫脹反應，促進其傷口愈合周期，術后1～4d VAS 問卷結果表明：患者自覺疼痛程度指數顯著低于顯微根尖手術組。

在本研究使用激光顯微手術完成28 例患者39顆RAP 患牙，12 個月隨訪中有3 例患者(4 顆)RAP 治療失敗，臨床表現為：患牙根尖區軟組織反復紅腫，其中1 顆RAP 是老年患者，且有瘺管形成。CBCT 顯示：3 顆牙根尖區MTA 封閉完好，但無骨再生形成。影像學分析結果發現：3 顆牙齒根尖區均有峽部結構未能完全封閉，導致炎癥未得到有效控制，另有1 顆是67 歲男性老年患者，根尖周牙槽骨破壞有增加，雖根尖部牙膠封閉完整，不過原根尖MTA 倒充填物散落在根尖陰影區。分析原因考慮和MTA 沒有嚴密填充，且老年患者骨再生能力弱等原因相關。但總體而言，聯合應用Er:YAG、Nd:YAG 激光行顯微根尖手術，治療RAP 臨床獲得了滿意效果，尤其是應用到9 例老年患者RAP，激光顯微手術方案創傷小，出血少，術后腫痛反應相對輕，老年患者術中生命體征平穩，術后恢復良好，是治療RAP 的有效手段，適合臨床推廣。