鑄造基托結合排牙法在牙列缺損頜位記錄中的臨床應用

馬恒誠 殷雪萌

老年人多數后牙缺失行可摘局部義齒修復(removable partial denture，RPD)時因后牙無充分接觸咬合關系或頜位記錄不穩定，這類患者需借助牙合托制取頜位記錄。牙合托常由基托和蠟堤組成，臨床上常用暫基托和蠟堤完成頜位記錄，暫基托的制作材料有常用蠟、自凝樹脂、光固化樹脂等[1]。本文利用鑄造基托做暫基托和蠟牙合堤結合排牙法在復雜牙列缺損RPD 中取得了良好臨床效果，現報道如下。

1.材料和方法

1.1 一般臨床資料 選擇2017 年7 月至2019年12 月于南京醫科大學附屬逸夫醫院口腔科就診老年牙列缺損患者24 例，男性11 例，女性13例，年齡63～87 歲，平均年齡73 歲，年齡中位數72 歲，隨機分為實驗組和對照組。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 (1)牙列缺損符合吳國鋒[2]口腔修復臨床分類法中的第一類第二亞類-間錯牙列缺損，即口內上下頜均有余留牙，相互間無正常咬合關系致垂直距離和水平頜位關系不穩定；(2)年齡≥60 歲(3)余留牙松動度＜II 度，牙槽骨吸收＜1/2；(4)口腔衛生良好；(5)無顳下頜關節異常癥狀及體征；(6)設計鑄造支架式RPD。

1.2.2 排除標準 聽力下降等影響頜位記錄者。

1.3 實驗設計與分組 病例采用就診順序分組方式分為實驗組和對照組，每組12 人；對照組采用常規蠟堤牙合記錄法確定頜位記錄；實驗組采用鑄造基托蠟堤結合排牙牙合記錄法確定頜位記錄；觀察兩者在確定正中關系位結果、頜位記錄時間、義齒初戴咬合調合時間及咬合自如次數的結果。

1.4 材料 齒科藻酸鹽印模材(Zhermack S.P.A.贊爾瑪克有限公司，意大利)，常用紅蠟片(上海醫療器械股份有限公司，中國)，Vitallium 2000(Dentsply 公司，美國)，三層色合成義齒牙(賀利氏古莎齒科有限公司，中國)，日進四層色樹脂牙(日進株式會社，日本)，義齒基托樹脂(上海滬鴿醫療器械有限公司，中國)，游標卡尺(上海美耐特實業有限公司，中國)。

1.5 方法

1.5.1 修復前準備 患者牙體、牙周等病變有效控制后，與患者溝通可摘局部義齒優缺點，告知患者研究內容及評價指標等信息，取得患者配合及知情同意。

1.5.2 常規牙合記錄法(對照組) 常規修復前準備、制取藻酸鹽印模、口內邊緣塑形、獲得準確的邊緣伸展[3]、灌模；游標卡尺測量面下1/3 垂直高度，結合面部外形及參考舊義齒確定垂直距離、利用蠟堤記錄直接咬合法確定頜位記錄，上牙合架送義齒加工廠完成鑄造支架及排日進四層色牙加基托蠟，試戴蠟牙、核對正中關系及注塑樹脂成型完成義齒。

1.5.3 鑄造基托蠟堤結合排牙牙合記錄法(實驗組) 與常規法不同之處在灌模后利用蠟牙合記錄確定上下頜位置關系及上牙合架；口內試鑄造支架后在鑄造基托上鋪蠟堤，在無咬合關系上頜或下頜后牙區排三層色樹脂牙，在測定的面下1/3 垂直距離下直接咬合法確定頜位記錄，重新上牙合架送加工廠完成排牙，試戴蠟牙、核對頜位記錄及注塑樹脂成型完成義齒。

1.6 典型病例 患者，女性，73 歲。主訴：上、下牙列缺損6 年；現病史：上、下牙列缺損6年，曾有義齒修復史，因不能咀嚼食物就診。PE：14、16、17、22-27、31、34-37,41-45、47 缺失，牙槽粘膜色正常，余留牙I 度松動；全口牙無咬合關系。診斷：間錯牙列缺損。診療計劃：對照組及實驗組法各完成一副鑄造支架可摘義齒。頜位記錄(圖1)、試戴蠟牙，再次驗證正中關系位(圖2)；完成義齒后試戴、調牙合(圖3)。

圖1 頜位記錄

圖2 試戴蠟牙

圖3 義齒完成

1.7 觀察指標 (1)正中關系位準確率：面部表情自然，面下1/3 垂直距離正常，上下頜后牙有廣泛均勻咬合，蠟牙咬合、覆牙合覆蓋，牙合架上與口內完全一致為準確；(2)制取頜位記錄時間：計算從蠟堤完成后開始頜位記錄至頜位記錄結束；(3)初戴調磨時間：計算調磨義齒或余留牙牙合面時間，不包括調磨基托邊緣等部位時間；(4)修復后咬合自如調合次數：計算因咬合調合至自如的復診次數。

1.8 統計分析 采用Excel 表進行獨立兩人雙軌錄入相關數據，確保收集數據的準確性，運用SPSS 20.0 統計軟件進行數據統計分析。對分類變量用頻數(百分比表示)，正中關系位準確率采用χ2檢驗；對于確定頜位記錄時間、初戴義齒調合時間不符合正態分布的數據，用中位數(四分位數間距)表示，采用非參數檢驗(Wilcoxon 秩和檢驗)；對實驗與對照組中咬合自如調合次數的有序變量數據，用百分數構成比表示并采用秩和檢驗。檢驗水準檢驗水準a=0.05,雙尾P 值＜0.05 表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 正中關系位結果 2 組正中關系位準確率比較，實驗組準確率100%，對照組準確率為83.33%，未發現兩者差異有統計學意義(P＞0.05)(表1)。

表1 正中關系位結果(n=12)

2.2 頜位記錄時間 實驗組頜位記錄時間為5.5(4.25-6.75)min；對照組頜位記錄時間為18.5(17.0-20.75)min，實驗組頜位記錄時間低于對照組且兩者差異有統計學意義(P＜0.05)(表2)。

表2 頜位記錄時間、初戴調合時間比較結果(n=12)

2.3 初戴調合時間 實驗組初戴調合時間為5.0(4.0-6.0)min，對照組初戴調合時間為10(8.25-13.0)min，實驗組初戴調合時間低于對照組且兩者差異有統計學意義(P＜0.05)(表2)。

2.4 咬合自如調合次數 試驗組12 例病例中有1 例調合1 次、5 例調合2 次達到咬合自如；對照組無1 例調合1 次、2 例2 次達到咬合自如；試驗組調合2 次之內達到咬合自如病例百分比(50.00%)高于對照組(16.67%)。兩者構成分布差異無統計學意義(P＞0.05)(表3)。

表3 咬合自如調合次數比較結果(n=12)

3.討論

據調查，上海社區老年居民牙列缺損患病率為87.2%，牙列缺損數量隨著年齡的增加而增多，口腔修復治療率為61.8%，選擇以傳統治療方式為主，其中RPD 約占50%[4]。價格低，治療周期短，最小侵襲治療、作為過渡義齒、牙科恐懼等因素，RPD 在牙列缺損修復中占較大比例[5]。老年人因為牙列缺損數量多，全身狀況及口腔局部狀況復雜而修復較為困難；正確的面下1/3 垂直距離及頜位關系是老年人RPD 修復重點步驟，在口腔內需反復校對[6]。間錯牙列缺損患者因上、下頜牙齒無咬合關系，需在模型上制取暫基托和牙合堤，重新確定垂直距離和正中關系，利用牙合堤提供的咬合印跡確定正中關系位；如設計金屬支架的RPD，可先保留蠟牙合記錄，在支架完成后上牙合架制作義齒[1]。RPD 使用的鑄造材料有鈷鉻合金、純鈦和Vitallium等，Vitallium[7]是一種彈性好的用于鑄造支架的高鈷鉻鉬合金，具有支架輕薄，小巧、變形小等理化性質及降低RPD 患者繼發齲、牙周病、義齒性口炎等對口腔環境的影響，故本文選擇其制作金屬支架。

井慶泉等[8]發明一種截面H 形專用托盤應用于缺失牙較多牙列缺損RPD，有牙合關系準確率高、咬合記錄時間少等特點；但需有專用托盤、制取咬合記錄時先讓患者做正確的正中咬合，老年患者不一定能在專用托盤同時取上下頜印模時正確咬合、醫生不能在口內反復驗證其咬合準確性及校對頜位記錄。

鑄造基托結合排牙法除了有恒基托關系準確，省時省力效果；可以在灌模后先制取蠟牙合記錄并上牙合架，在牙合架上完成支架調磨，解決了金屬支架在制作過程中因缺失咬合關系參考，在排牙時可能需過多調磨支架及基托的缺點。除了Vitallium 優良理化性質外，金屬支托上直接固位體增加了牙合堤固位力、在頜位記錄中保持良好固位力，增加病人舒適感；金屬基托分散牙合力，頜位記錄時牙槽嵴粘膜不易變形；而常用紅蠟片[9]在口內就位后可能軟化變形及硬度不夠，咬合時蠟基托可以左右移動1mm，患者無疼痛醫生不易發現、且咬合時蠟基托有斷裂可能。在下頜牙合堤前磨牙、磨牙區加垂直停止蠟裝置減少全口義齒頜位記錄的錯誤率，該裝置主要通過上、下頜蠟堤凹凸不平接觸面指引下頜至正中關系位，在牙合堤上形成平均接觸的牙合平面[10]。排上頜后牙法[11]可以提高全口義齒正中關系位的正確率，本文利在上頜或下頜無咬合關系后牙區排賀利氏三層色樹脂牙確定正中關系位取得一致結果，其原理是：上、下后牙區樹脂牙在上、下牙合堤咬合時，后牙蠟牙合堤呈近似天然牙牙合面尖窩交錯的接觸關系，指引下頜至正中關系位后上下頜被固定于一穩定位置；在咬合時下頜后牙區第二前磨牙、第一磨牙處有力量時顳肌、咬肌、翼內肌同時收縮，下頜易回到正中關系位[12]；患者可以反復咬合、檢查垂直距離、在發生輕微咬合偏移也容易發現。

本文實驗組12 例患者正中關系位全部正確；對照組2 例不正確，均為輕度咬合關系偏移，可能與移位量小不易被發現有關。因鑄造基托結合排牙法頜位記錄操作簡便，不需擔心咬合時基托折裂，實驗組頜位記錄時間小于對照組且差異有統計學意義。實驗組初戴調合時間小于對照組，可能與實驗組頜位記錄更精確有關。咬合自如調合次數實驗組調合2 次之內6 例高于對照組2 例，兩組之間差異無統計學意義；轉移頜位關系時牙合架上髁導位移與咬合印跡材料種類、存放時間及咬合記錄技術有關，頜位記錄48 小時后咬合印跡材料都可能增加髁導的位移[13]，兩組咬合自如調合次數無統計學差異可能與頜位記錄轉移時髁導少量位移有關，臨床上修復后需調合義齒。本文所有病例經過醫師1 至4 次調合都能達到咬合自如。

4.結論

鑄造基托結合排牙法在老年人間錯牙列缺損RPD 中有正中關系位準確、簡便、減少臨床椅旁時間等特點，適合于初學者；仍需在臨床中加大病例數、進一步研究兩組咀嚼效率、修復后滿意度等相關指標。