ICU有創血壓監測護理新進展

蔣淵屏

[摘要] 該文介紹國內ICU有創血壓監測護理近幾年進展情況，包括檢測部位的選擇、實施穿刺、管道管理、常見并發癥的預防及護理措施等方面的新技術和新措施，指出在應用創血壓監測的同時，應進行科學有效的護理措施，改進監測設備和技術手段，做好培訓，不斷總結護理經驗，提升護理人員技術能力和水平，規范操作，減少并發癥的發生，將進一步發揮有創血壓監測的優勢，為廣大患者提供更優質的醫療護理服務。

[關鍵詞] ICU 有創血壓監測;護理;新進展

[中圖分類號] R473.6 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）09（a）-0196-03

[Abstract] Introduce the progress of domestic ICU invasive blood pressure monitoring and nursing in recent years， including new technologies and new measures in the selection of detection sites， implementation of puncture， pipeline management， prevention of common complications and nursing measures， and point out the application of invasive blood pressure during monitoring， scientific and effective nursing measures should be carried out， monitoring equipment and technical means should be improved， training should be done， nursing experience should be continuously summarized， nursing staff's technical ability and level should be improved， operation should be standardized， and the occurrence of complications should be reduced. The advantages of blood pressure monitoring provide patients with better medical care services.

[Key words] ICU invasive blood pressure monitoring;Nursing;New progress

ICU是醫院集中監護和救治重病患者的專業病房[1]，入院患者病情較重，多數因各種原因導致一個或多個器官與系統功能障礙，需要ICU及時提供可靠、高效、全面的治療和監視、護理。進行血流動力學監測，準確收集患者的基礎生命體征，是制定科學有效的治療方案和基礎。血壓監測主要有兩種方法，即有創監測與無創監測方法。無創監測的優點體現在醫療成本低、安全性高、操作簡便、耗時少、可重復等，但因此方法易受外界多種因素干擾，影響血壓值的準確性[2]。20世紀60年代，有創血壓監測技術得以在臨床推廣應用[3]。晉國蓉等學者[4]在文章中指出，有創血壓監測的收縮壓和舒張壓波動幅度小于無創血壓監測。有創血壓監測則可以不間斷地進行血流動力學監測，直接顯示數據，準確提供一個心動周期的血壓變化情況[5]，被普遍認可為血壓測量的“金標準”[6]。因此有創血壓監測非常適用于血流動力學不穩定的危重患者。

1 ?有創血壓監測的概念

有創血壓監測（Invasive Blood Pressure Monitoring，IBPM）是指直接測量血液內的壓強。將與壓力傳感器相連接的導管以穿刺方式置入需監測部位的血管，監測血管內壓力變化，并轉化為可觀察的動態圖像和收縮壓、舒張壓、平均動脈壓等數據，通過顯示終端進行記錄和顯示，為醫護人員提供治療和護理的依據。

有創血壓一般較無創血壓測量值高，據王彬彬等人[7]、喬艷等[8]對不同年齡組患者有創收縮壓和舒張壓對照研究，有創收縮壓顯著高于無創血壓監測10～15 mmHg，而舒張壓無顯著差別。有創血壓與無創血壓之間的差值與年齡關系不大。

2 ?有創血壓監測的操作

2.1 ?監測部位的選擇

進行有創血壓監測可以選取肱動脈、足背動脈、橈動脈以及股動脈等。通常首選橈動脈進行穿刺，因為橈動脈位置易于觸摸定位、利于固定、方便觀察和操作，有助于提高穿刺成功率;其次選足背動脈或肱動脈等進行穿刺[9]。但取何部位進行穿刺并不完全只考慮操作方便和成功率，不同的疾病在不同的部位穿刺，可能更符合監測的需要。有研究[10]發現，對于肝移植患者在條件允許下應采用股動脈監測，可更準確了解患者血壓和組織灌注。穿刺部位的選擇還需要考慮患者年齡、留置時間并發癥等因素。如新生兒穿刺困難、不易保留，可采用經臍動脈置管[11]。梁玉瑛等[12]對危重患兒的有創血壓監測穿刺部位進行研究，通過對穿刺成功率、留置時間、并發癥等觀察，認為足背動脈穿刺進行監測的效果優于脛后動脈、橈動脈。這與羅玉珍等[13]對成年患者的研究成果相一致。

2.2 ?實施穿刺

操作時，一般穿刺針與表皮呈30～40°緩慢進針，如果有血液進入至針蒂，說明進針準確，然后把穿刺針下壓15°，緩慢推進2 mm左右，若此時仍有回血，則將外套管送入，把內針拔出;如仍有回血，表明操作準確，可與測壓裝置進行連通。如果回血消失，說明內針可能扎穿血管，穿刺失敗[14]。

穿刺失敗而導致反復穿刺是較為常見的問題，給患者帶來痛苦，增加并發癥的機率。為提高穿刺成功率，王素梅等[15]采用床旁超聲波定位引導穿刺，一次穿刺成功率由80%提高到95%。

2.3 ?數據監測

連接管注入稀釋的肝素液并與壓力表相連，肝素液面與患者右心房的高度相同，肝素液面隨心動周期而波動，換能器所測壓力值為通過壓力傳感器血管壓力轉變為電信號而測得的數據。

2.4 ?壓力傳感器調零校準

監測取值前實施調零操作。轉動三通開頭后即可對于動脈導管進行關閉，打開壓力排氣孔不對于壓力傳感器進行接通后啟動壓力校準鍵。待數字為零后，再轉動三通開頭，關閉排氣孔，壓力傳感器與與大氣隔絕，完成調零。一般情況下每4小時進行1次調零，如果測壓過程中如對數值有疑問時也可隨時進行調零操作，確保數據采集的準確可靠。

3 ?護理

3.1 ?嚴格執行無菌操作

采血時導管接頭處和穿刺部位應嚴格消毒，穿刺部位可用無菌貼膜覆蓋，保證無菌狀態;加壓袋內的生理鹽水定期更換。

3.2 ?加強管道的管理

在穿刺成功后，應立即連接沖洗裝置，調整壓力傳感器的高度與右心房的水平（相當于腋中線第4肋間水平），固定于手臂同一平面位置。壓力傳感器的位置對血壓測量值影響很大，為防止壓力傳感器移位，劉小凡[16]設計新的固定帶，較常規的外科膠布或綁口袋固定更能效保持壓力傳感器位置準確和不移位。壓力袋內的肝素鹽水要定時更換，壓力袋外加壓至300 mmHg。定時對測壓管沖洗，通過測壓管采血操作時，則要立即沖洗測壓管，確保暢通。保證各管道有效固定，避免受壓、扭曲、對折，同時連接緊密，無漏氣、漏液。如有污染，應及時更換[17]。

4 ?常見并發癥的預防及護理措施

4.1 ?防止管道脫落

較為常見造成脫管的主要原因是留置針受外力牽拉或穿刺部位滲血造成脫出。防止管道脫落首先要確保管道的有效固定，穿剌完成后重點做好穿刺針和動脈測壓管的固定，可采用交叉固定方式進行固定，并采用3M彈力繃帶進行外圍加固。針對患者躁動行為，可適當采取鎮痛治療，或其他方式強制固定腕部。

4.2 ?防止動脈血栓形成

動脈血栓形成可由多種原因形成，如導管質量不符合標準、管徑太大、反復穿刺、休克等。經監測通道采血氣標本也可能造成血栓發生。因此，在行橈動脈穿刺前應進行Allcn試驗，以判斷尺動脈掌淺弓的血流是否充足。努力提高穿刺技術，盡量做到一針見血，或采用床旁超聲波定位引導穿刺，提高穿刺成功率，避免反復穿刺損傷血管。若血凝塊導致管道堵塞，應將血凝塊抽出，禁止用力推[18]，如不能抽出，則馬上撥出更換。劉鳳剛等[19]采用經Y型留置針穿刺的有創血壓監測通道采血氣標本的新技巧，可有效預防血栓、感染等發生。

4.3 ?預防動脈空氣栓塞

主要原因是對裝置沖洗時沒完全將空氣排出，管道系統連接不緊密，以及在更換肝素帽或經管道采集血液標本時，有空氣進入，殘留的常存在于三通、各種接頭及傳感器上[20]。殘留的空氣可能能引起空氣栓塞，因空氣與液體密度相差很大，不能準確傳導壓力，會影響測壓數的準確，進行護理操作時，所有接頭必須緊密接牢，確保開關內不可留存有空氣;合理配置開關和延長管，盡可能減少開關和延長管的數量;進行取血或者調零操作后，應對開關處快速沖洗;及時更換持續微量泵入的肝素生理鹽水。

4.4 ?預防動脈出血

留置管脫落、管路中接頭連接處脫落可能造成動脈出血。關注相差管路和接頭的固定，如患者躁動不予配合時，可實施必要的肢體約束。加強管路固定情況的監控，出現可能造成敷貼脫落的情況時，及時處理和更換敷貼。合理規范操作護理治療的流程，避免過程中拉扯導管。重點關注高齡和肝腎功能不全患者，應加強其穿刺部位的觀察，注意滲血、皮膚出血點等情況。監視穿刺部位處的透明敷貼應在可目視觀察處，便于隨時監控[21]。同時可尋求更佳的約束固定辦法。姜金花等學者[22]對約束裝置進行了改良，因管道脫落、移位造成的不良事件可顯著降低。

4.5 ?預防血腫

要求患者術后保持安靜，盡可能保持所穿刺部位肢體呈伸直的狀態。當患者術側肢體有所活動時，應密切觀察，預防導管松動脫落。拔管后按壓血管進針點不少于5 min，有需要時可采取用繃帶局部加壓包扎，以有效預防血腫。也可采用改良橈動脈置管法，減少留置針的移位，降低血腫的發生率[23]。

4.6 ?預防感染

由于導管直接與血管相通，皮膚的屏障作用被破壞。細菌容易通過三通、開關等開放部位侵入經導管入侵人體，造成感染。因此在治療和護理過程中應注意以下幾點：在治療和護理過程中必須做到無菌操作;如有皮膚感染應每間隔一定時間更換測壓部位。如需要持續監測的患者，每3天更換一次穿刺部位;注意監視穿刺部位的是否滲血;三通管應用無菌巾包好，24 h更換1次。置管時間不能超過1周，病情穩定后，及時拔管。

5 ?小結

有創血壓監測可準確、連續地觀察動脈血壓，直接監測收縮壓、舒張壓及平均動脈壓的變化，為臨床評估、診斷、準確制定醫療方案和開展治療提供有力的依據和支持，還可以通過置留導管反復釆集血氣標本，減少護理工作和減輕患者痛苦。但有創血壓監測存在并發癥種類較多且發生率較高的問題。因此應用創血壓監測的同時，應進行科學有效的護理措施，改進監測設備和技術手段，做好培訓，不斷總結護理經驗，提升護理人員技術能力和水平，規范操作，減少并發癥的發生，將進一步發揮有創血壓監測的優勢，為廣大患者提供更優質的醫療護理服務。

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（收稿日期：2020-06-10）