補陽還五湯的臨床應用體會

李旭 范欣慰 李保良

【摘要】 介紹補陽還五湯臨床應用經驗， 并附醫案加以說明。中醫治療講究辨證論治， 同病異治， 異病同治， 此方除用于治療腦梗死、腦出血、腦血管后遺癥等， 亦可用于多種疾病， 如：高血壓、冠心病、糖尿病腎病、頸性眩暈、血栓閉塞性脈管炎、過敏性紫癜等， 只要存在氣虛血瘀這一發病基礎， 在辨證準確， 用時得當的前提下均可使用本方加減治療， 為臨床辨證治療提供思路。

【關鍵詞】 補陽還五湯;黃芪;內科雜病;辨證論治;異病同治

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.087

補陽還五湯是治療中風的明方， 初見于王清任的《醫林改錯》， 方劑組成：黃芪120 g、生當歸尾6 g、赤芍5 g、地龍3 g、川芎3 g、桃仁3 g、紅花3 g。從補陽還五湯的組成即可看出， 該方“不在逐瘀以活血， 重在補氣以活血”。這與王清任提出的“元氣”理論密切相關。方中重用黃芪為君， 用量是其他活血藥總和的5倍， 其大補元氣， 使氣旺血行， 瘀消而不傷正;配以當歸尾活血和血， 且有化瘀不傷血之妙， 是為臣藥， 川芎、桃仁、赤芍、紅花助當歸尾活血祛瘀， 地龍長于行散走竄， 通經活絡， 均為佐藥， 諸藥合用， 使氣足以推動血行， 瘀去絡通， 則筋肉得以濡養， 痿廢可愈， 用藥比例及配伍方法十分科學。本方所治， 乃正氣虧虛， 不能鼓動血行， 以致脈絡瘀阻所致中風諸證[1-4]。現代藥理實驗研究表明， 本方水煎液能降低血粘度， 抑制紅細胞聚集并改善其變形性， 抑制血小板聚集， 降低血栓形成后動脈中血小板活化因子（PAF）含量， 提高動脈血栓OT值和延長動脈血栓的潛伏期， 降低血栓形成指數。對腦血管有明顯擴張作用， 可以持久增加腦血流量， 降低腦血管阻力， 可加速對損傷腦組織的修復和神經功能的恢復， 還可以提高周圍神經功能損傷后功能的恢復效果[5]。同時， 補陽還五湯有一定的溫和降壓作用。

1 臨床案例

1. 1 高血壓 患者， 男， 46 歲， 農民。訴眩暈， 頭昏， 失眠多夢3年。血壓200/120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），?現主證：精神不振， 面色少華， 時感左側肢體麻木。舌淡苔白， 邊有齒痕， 脈沉細而弦。初步診斷為高血壓病3級， 中醫診斷為眩暈病， 辨證屬于氣虛血瘀、肝陽上亢型。治療以滋陰潛陽， 益氣活血為治則。給予補陽還五湯加減， 處方：黃芪30 g、當歸15 g、地龍10 g、赤芍15 g、川芎12 g、紅花10 g、石決明30 g、夏枯草25 g、天麻10 g、鉤藤15 g、川牛膝15 g。10劑， 水煎服， 1劑/d， 分2次溫服。

二診：自覺不適癥狀基本消失， 血壓130/80 mm Hg，?本次黃芪用量增至60 g， 15劑鞏固療效。近1年來追訪多次， 血壓控制基本穩定。

按：藥理研究證實， 黃芪有擴張冠狀血管及末梢血管作用， 改善血液流變性的作用， 當歸、川芎、赤芍有抑制血小板聚集、粘附的作用， 紅花、地龍有擴張血管的作用， 可以改善微循環， 桃仁可增加紅細胞變形性， 以上諸藥合用， 可改善血液流變性， 改善微循環， 恢復血流動力平衡， 調節人體臟腑經絡氣血的統一， 達到降壓效果。臨床觀察療效， 補陽還五湯具有的溫和降壓作用， 主要是通過黃芪實現的。黃芪對血壓有雙向調節作用， 用于治療氣虛挾痰瘀型高血壓病， 一般劑量要>30 g， 但由于患者稟賦體質、敏感耐受及基礎血壓等差異， 用量宜酌情加減。

1. 2 冠心病 患者， 女， 64歲， 農民， 冠心病史7年， 平時口服“硝酸異山梨酯、倍他樂克、心腦清”等藥物治療， 胸痛、心悸等癥狀時輕時重， 近1月來患者癥狀明顯， 每于勞累后易發。現主癥：精神不佳， 面色咣白， 心前區疼痛， 動則汗出， 心悸氣短， 伴周身乏力， 納可， 夜寐不安， 舌胖嫩， 邊有齒痕， 苔薄白， 脈沉細。查心電圖顯示：竇性心律， 部分導聯T波改變， 偶發室性早搏， 不正常心電圖。西醫診斷為冠心病 心絞痛。中醫診斷為胸痹病， 辨證屬心氣不足， 瘀血痹阻證。治宜益氣活血通脈， 方用補陽還五湯加味， 處方：黃芪60 g、赤芍10 g、當歸15 g、丹參30 g、桃仁15 g、紅花10 g、川芎10 g、郁金15 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g。5劑， 水煎服， 1劑/d， 分， 2次溫服。

二診：心前區疼痛未發作， 勞累后偶有心悸、氣短發作， 伴少許汗出， 脈證同前。按原方續進7劑， 服法同前。三診：胸痛、心悸、自汗、乏力均緩解， 脈象沉細。給予原方7劑繼續口服鞏固療效， 另加服生脈口服液調理。隨訪已半年， 未復發。

按：冠心病屬中醫“胸痹、真心痛、厥心痛”范疇， 《金匱要略》日：“陽微陰弦， 即胸痹而痛。所以然者， 責其極虛也”。造成胸痹的直接原因是心脈痹阻， 但根本病因則是因為心氣不足、氣血失常， 所以說， 氣虛血瘀是貫穿胸痹全過程的最主要矛盾， 故治療本病宜通補兼施， 益氣活血。現代藥理研究證實：補陽還五湯中黃芪對心肌有明顯的正性肌力作用， 可增強心排出量。丹參、郁金具有擴血管， 增強冠狀動脈血流量、降低心肌耗氧量、改善心肌供血的作用。赤芍有抗血小板聚集、抗血栓形成、擴張冠狀動脈、抗心肌缺血等作用。因此， 補陽還五湯雖最初為中風所設， 但對于氣虛血瘀型的胸痹病， 用本方治療亦可取得較好療效。

1. 3 頸性眩暈 患者， 男， 46歲， 職工， 因眩暈反復發作半年， 加重4 d就診， 近半年來患者每因低頭久坐或思慮勞累后易出現頭昏目眩， 輕則閉目靜息可止， 重則如坐舟車， 視物旋轉， 不能站立， 不能睜眼。自訴曾于多地就診， 多診為“眩暈綜合征”， 曾多次口服平肝潛陽、滋陰熄風中藥湯劑， 西醫給予擴張血管藥物輸液治療， 癥狀可短暫緩解， 但不能根治。4 d前患者伏案工作后眩暈再次發作， 視物旋轉， 不能睜眼， 不能站立， 稍動則搖搖欲撲， 時有惡心， 察其舌質暗淡， 脈細澀。查血壓 90/60 mm Hg， 頭顱CT顯示未見異常。脈證合參， 診為頸性眩暈， 乃氣虛血瘀， 清空失養所致， 應用補陽還五湯加味。處方：生黃芪60 g、川芎9 g、赤芍12 g、地龍10 g、桃仁10 g、紅花10 g、當歸 15 g、川芎12 g、丹參30 g、甘草6 g。3劑， 水煎服， 1劑/d， 分2次服。

二診：眩暈減輕， 精神好轉， 可下地活動， 無明顯惡心， 舌質仍偏暗， 脈細， 效不更方， 繼服原方5劑。三診：眩暈消失， 下地活動自如， 飲食起居如常， 苔脈已和， 繼續原方口服14劑， 以鞏固療效。隨訪半年余未復發。

按：頸性眩暈是由于頸椎病導致腦供血不足所致。“無虛而不做眩。”臨證時， 必須有氣虛見證， 方可應用補陽還五湯加減。本案病機乃氣虛血瘀， 清空失養。補陽還五湯中黃芪性味甘烈， 為補氣藥之首， 善補一身之氣， 與當歸、川芎、赤芍、地龍配伍， 有重有輕， 有補有散， 達到氣旺血行的目的。加用丹參以增強活血化瘀之力， 使氣旺血行的同時， 瘀祛絡通， 清空得養， 眩暈宿疾乃愈。可見， 補陽還五湯可益諸身之氣， 活一身氣血， 以改善局部血液循環， 促進神經功能恢復， 以達到滿意療效。

1. 4 糖尿病腎病 患者， 男， 45歲， 糖尿病史多年， 平時不規律應用降糖藥物， 未監測血糖。近幾日感覺走路時雙下肢沉重， 疲乏無力， 曾于某診所查尿常規顯示蛋白（+++）。現主證：面色蒼白， 精神不振， 語聲低微， 周身乏力， 納呆， 睡眠欠佳， 舌質淡紅， 苔水滑， 脈弦細澀。西醫診斷為糖尿病腎病。中醫診斷為水腫病。辨證屬氣虛水停證， 治療以補氣活血利水為治則， 給予補陽還五湯加減， 處方：黃芪60 g、 ?當歸15 g、赤芍10 g、桂枝10 g、桃仁6 g、紅花6 g、茯苓30 g、車前子30 g、人參6 g、地龍10 g。5劑， 水煎服， 1劑/d， 分2次溫服。

二診：5劑后諸癥明顯減輕， 繼守方續用10劑， 并配合二甲雙胍及胰島素治療， 復查尿蛋白（+）， 自訴腰膝酸軟， 舌質紅， 脈弦澀， 又用原方加川斷10 g、桑寄生15 g， 10劑后復查蛋白轉陰。

按：糖尿病腎病是糖尿病發病率較高的微血管并發癥， 屬中醫消渴病、水腫病范疇， 中醫認為消渴病其病在腎， 早期以陰傷為主， 但若病久不愈， 可傷氣傷血， 病久入絡， 使陰陽俱虛， 患者臨床可表現為氣虛血瘀之證。補陽還五湯方中重用黃芪補氣推動血行以消瘀滯， 配伍人參助黃芪大補元氣， 且黃芪對血糖產生雙向調節作用， 具有增加腎血流量， 保護腎小球基底膜的作用， 方中當歸、川芎可減少糖尿病腎病患者的尿蛋白， 地龍可使血液黏度得到降低， 增加腎小球血液供應， 改善腎功能， 加上紅花、車前子等， 諸藥配伍可使氣血雙補， 水運得行， 則諸癥自愈。可見補陽還五湯可以有效調節尿蛋白， 促進病情改善。

1. 5 血栓閉塞性脈管炎 患者， 男， 46歲， 主因左下肢疼痛伴走路不穩2個月就診。患者訴近2月來走路時左下肢疼痛， 行走困難， 并感左下肢冷涼、麻木。于家中未予診治， 癥狀進行性加重。現查體可見左足趾顏色紫暗， 左足背動脈搏動減弱。舌質暗紅， 苔薄白， 脈沉細而澀。西醫診斷為血栓閉塞性脈管炎。中醫診斷為痹病， 辨證屬氣虛血瘀證。治以補陽還五湯加減， 處方：黃芪30 g、當歸20 g、赤芍15 g、川芎12 g、桃仁10 g、紅花10 g、地龍20 g、穿山甲10 g、丹參30 g、黨參20 g、元胡10 g、牛膝12 g。7劑， 水煎服， 1劑/d， 分2次溫服。

二診：癥狀減輕， 可下地行走， 效不更方， 繼服原方15劑。三診：15劑后行走如常， 雙下肢冷涼、麻木、刺痛等不適感緩解， 足趾顏色基本正常， 足背動脈搏動正常。

按：血栓閉塞性脈管炎目前病因不明， 是一種慢性、進行性、閉塞性炎癥， 好發于四肢末端， 尤以下肢多見。《黃帝內經》一書有“發于足趾， 名脫疽， 其狀赤黑， 死， 不治;不赤黑， 不死， 治之。不衰， 急斬之， 不則死矣”的記載。中醫多認為氣虛血瘀， 脈絡不通所致。氣為血之帥， 血為氣之母， 氣行則血行， 氣滯則血瘀。補陽還五湯重補氣以促血行， 故應用時要抓住氣虛血滯這一主要病機， 隨證加減， 辨證準確， 方可取得較好療效。

2 補陽還五湯的臨床應用體會

2. 1 要正確把握臨床適應癥 補陽還五湯主要應用對象為辨證屬正氣虧虛， 脈絡瘀阻的病癥。此方首味藥為黃芪， 治重補陽益氣， 其余諸味主要是活血通絡， 根據今人應用此方的經驗， 此方尤適用于腦梗死后遺之半身不遂等證， 也可廣泛應用于臨床表現有氣虛血瘀的病證， 可以說基本上具有通治效方的特色[6-8]。王清任謂：“服此方愈后， 藥不可斷， 或隔三五日吃一付， 或七八日吃一付。”故本方需久服， 愈后還應繼續服用以鞏固療效， 防止復發。

2. 2 黃芪的用量 ?方中君藥黃芪大補元氣， 使氣旺則血行， 瘀消而不傷正， 但用量要適宜， 要突出補氣活血的治療特點， 用量宜大但也不應太過， 應結合患者稟賦體質權衡用之， 同時也應考慮到連續累積的治療過程。在一般情況下， 黃芪的用量應控制在30～60 g。如臨證時根據患者氣虛程度及個人體質， 可逐漸增加劑量至60～120 g。這是因為用量過少， 不僅對病情的治療達不到目的， 還會錯過最佳時機， 影響到患者肢體功能的恢復。另外， 因患者病后多運化失常， 超劑量則可能導致氣機壅滯， 輕則影響患者正常的食欲， 重者可導致濕熱內生， 痰濁壅滯， 影響整體治療效果， 同樣不利于患者的全面康復[9]。所以， 黃芪用量一定要適宜。

2. 3 辨證的看待和應用補陽還五湯 ?補陽還五湯是王清任深刻理解半身不遂病因病機的基礎上所擬定的一個效方， 在臨床中遇到不同病情的病證， 基本上可用此方加減論治， 但需嚴格辯證論治， 治療方面應同中有異。在中風后遺癥的病人中， 辨屬氣虛血瘀者的占30%～40%， 但若中風后半身不遂屬陰虛陽亢， 痰阻血瘀， 見舌紅苔黃、脈洪大有力者， 非本方所宜。所以補陽還五湯雖為中風半身不遂所設， 切不可不加辨證盲目地應用。在辨證屬氣虛血瘀基礎上的中風后遺癥， 不管血壓高低， 均可大膽使用補陽還五湯。

參考文獻

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[9] 王愛芳. 補陽還五湯臨床應用心得. 甘肅中醫， 2009， 22（12）：37.

[收稿日期：2020-08-05]