陳鰲石治療乳癖臨床經驗

陳藝紅，陳仲偉，陳鰲石

（1.東山縣醫院中醫科 福建 漳州363400；2.福建中醫藥大學附屬第三人民醫院，福建 福州350122）

乳癖是乳腺組織既非炎癥也非腫瘤的良性增生性疾病［1］。 本病是中青年婦女常見癥、多發病，其發病率占育齡婦女的40%左右，占全部乳腺疾病的75%［2］。 現代醫學現階段的常見處理方案為對癥治療及手術干預等，無特效藥物治療，而乳癖作為中醫外科的臨床優勢病種，中醫治療具有見效快、療效明顯、副作用小、復發率低等特點，在乳癖臨床治療中有著重要作用。 陳鰲石主任是福建省著名老中醫，從事中醫外科已近七十載，擅長治療外科病如皮膚病、惡性腫瘤、乳腺病等。 對于 “乳癖” 這一常見乳腺病，陳師沿用古代文獻對于 “乳癖” 的認識，如明代陳實功在《外科正宗》有云：“乳癖乃乳中結核，形如丸卵，或墜垂作痛，或不痛，形色不變，其核隨喜怒消長”，強調乳癖是以乳房腫塊或疼痛為特征的一類疾病，并與情緒、月經周期有關。 陳師在臨證中將現代醫學之乳腺小葉增生癥、乳腺纖維性增生病、乳腺囊腫病、乳腺腺病、乳痛癥、乳腺結構不良癥、乳腺纖維瘤等均視為乳癖，應用中醫藥治療過無數乳癖患者，效如桴鼓，在診斷、辨證及治療都提出獨到的見解。 筆者隨師侍診多年，略有心得，現總結陳師治療乳癖的臨床經驗如下。

1 女子之病，責之于肝

陳師強調乳癖為女子之病，當責之于肝。 葉天士在《臨證指南醫案》中指出：“女子以肝為先天，肝為風木之臟，又為將軍之官，其性急而動，故肝臟之病，較之他臟為多，而于女子尤甚”“女子以肝為先天，陰性凝結，易于拂郁，郁則滯血亦滯”。 “女子以肝為先天” 重點強調了女性生理、病理區別于男性的特殊規律，指出女子之病與肝主疏泄、肝主藏血等的生理功能、病理改變有密不可分的關系。 肝主疏泄，肝氣宜舒暢條達，肝為剛臟，體陰用陽宜升發疏散。 肝熱、肝血不足、沖任失調、肝虧虛等均可致肝之疏泄功能失調，肝氣失疏壅滯則肝郁，可導致乳絡不通而成乳癖；肝氣郁久化熱，熱灼陰液，氣滯血凝可形成乳癖；肝氣橫逆克脾胃則脾胃失于運化而生痰，或成痰凝、痰瘀，結聚于乳發為乳癖。 肝氣惡抑郁，也忌過亢。 由于情志不遂憂郁不解，久郁傷肝，或受到精神刺激，急躁惱怒，均可導致肝氣郁結。 而當今女性面臨更多學習、工作上的任務和挑戰，家庭、社會的各種壓力常引起七情怫郁，而致七情交亂于中，五志失調于內，使肝失條達，疏泄無度，氣機不暢，而乳癖多發。 乳癖病因主要責之于肝，故治療乳癖尤重調肝之法。

2 重視觸診，分別輕重

雖然現代影像技術對乳癖的檢出率及準確率極高，對鑒別乳腺癌也有重要作用，觸診無法摸及的早期病變常可被檢出，但乳房觸診在乳癖中醫臨床診療有不可替代的作用。 中醫治療乳癖通常需要一定的時間，少則一兩周，多則幾個月，甚至更久，讓患者每次復診都行影像學檢查可行性不高，并且增加患者負擔。 乳房觸診簡便易行，通過乳房觸診可大致掌握到病情的變化，并能及時反饋治療效果，故陳師治療乳癖很重視觸診。 他根據乳腺腫塊質地、粘著情況等，對乳癖進行分期：1 期為普通增生，乳腺腫塊不明顯，呈彌漫性或顆粒狀，稱為增生期；2 期為質地偏軟的結節，常為多發性，質地均勻，可活動但活動度不大，或按之有囊性感、波動感者亦屬于此期，稱為結節期；3 期質地中等或質地稍硬不堅，活動度尚可，稱為瘤化期；4 期質地堅硬韌實，腫塊表面光滑，邊界清楚，活動度好，與周圍組織無粘著，稱為纖維瘤期；5 期質地堅硬，不均勻，表面高低不平，邊界不清，活動度小甚至不活動，與周圍組織有粘著，或伴皮膚粘連甚至皮膚呈橘皮樣改變，通常對應乳腺癌。 他指出乳癖的病情輕重與乳腺腫塊質地、大小、數量、與周圍組織有無粘著、經前期脹痛天數等有相關性。 乳腺腫塊質地軟、均勻，腫塊小，數量少，與周圍組織無粘著，經前期脹痛輕、天數少，則病情相對較輕，易治易消；反之質地堅韌、不均勻，腫塊大，數量多，與周圍組織有粘著，經前期脹痛甚、持續時間長者，則病情較重，難治難消。 陳師根據患者每次就診的觸診情況以掌握病情的輕重及變化， 評估療效并指導下一步治療，對疑似乳腺癌者則指導進一步檢查，并建議外科手術治療為主，由此可見乳腺觸診在乳癖中醫臨床診療中的重要作用。

3 辨證審因，善遣時方

乳腺疼痛是乳癖常見癥狀，陳師把乳腺疼痛的病因分為邪實和正虛兩大類。 邪實為邪氣壅盛，阻滯氣血，不通而痛；正虛為氣血不榮而作痛。 陳師認為乳腺疼痛與月經周期有關，經前痛屬實，多為肝熱、肝氣郁滯；經期痛屬瘀；經后痛屬虛，多為肝血虛、肝腎虛、沖任虧虛。 其治療乳癖尤重調肝，主要分肝熱與肝郁二證從治。 女子素有陰血不足，《黃帝內經》云：“邪之所湊，其氣必虛，陰虛者，陽必湊之”，加之福州地處東南，氣候溫暖，多發熱病，故陳師認為乳癖多見肝熱之象，臨證中以肝熱為主者，重在清熱平肝，用丹梔逍遙丸合蒲公英、連翹、夏枯草治療。 見肝郁為主者，重在解郁化結，治以四逆散或逍遙蔞貝散加減為主。 對于乳癖腫塊常加以化結化癖，甚者軟堅化結，多用牡蠣、瓜蔞、白芷、浙貝母、僵蠶、元參、山慈菇、穿山甲等。 乳房作痛考慮氣滯者，加金鈴子散、烏藥等理氣止痛，痛甚者常有血瘀，加化瘀止痛如乳香、沒藥。 此外，常見兼有脾虛者予健脾化痰，多用二陳湯加減，痰凝者加白芥子；沖任虧虛者予調補沖任，多用二仙湯加鹿角霜等；血虛者予養血，多用四物湯加減；血瘀者予活血化瘀，輕者予當歸芍藥湯加丹參，重者伴有乳房痛劇，陳師常用膈下逐瘀湯取效。

4 服藥宜忌，兼顧身心

陳師提出治療乳癖療效最好的服藥時間是在經行期間。 乳癖跟月經周期有關，乳腺腺體與子宮內膜同樣具有周期性變化，現代醫學認為與性激素水平相關，中醫認為與沖任盈虧有關。 陳師對乳癖及月經病均是認識到這種周期性變化，并且順應此生理變化來治療，因為經期是在肝的疏泄作用下，女性沖任氣血對乳房或者子宮的灌注從至盈轉虧，此時這種特殊的生理過程有助于化結軟堅藥的藥力到達病所并發揮療效。 此外，陳師建議乳癖患者生活中要保持愉悅的心情，飲食上避免辛辣燥熱飲食，少食雞肉、牛肉、羊肉等易動肝火之食物，可多食貝類達到化痰軟堅散結之效。

5 醫案舉隅

患者，女，32 歲，2009 年9 月13 日初診。 主訴：經前乳房脹痛5 個月。 辰下：經前10 d 雙乳脹痛，行經則脹痛消失，舌質紅苔薄白，脈弦稍數。 觸診雙乳壓痛明顯，右乳9 點鐘方向觸及2 個花生米大小的結節，質地中等，屬3 期（瘤化期）病變。 2009 年9月1 日檢查乳腺彩超示：雙側乳腺腺體稍厚，結構紊亂，腺體回聲增粗，分布不均；右乳9 點鐘方向見2 個低回聲結節，大小分別約8.7 mm×6.5 mm、10.3 mm×5.6 mm，邊界清，未見明顯血流信號；雙側腋窩淋巴結：未見腫大；診斷：雙側乳腺增生，右乳低回聲結節（BI-RIDS 3 類）。 中醫診斷：乳癖（肝郁證），治法：疏肝止痛、消核散結，處方：逍遙蔞貝散加減。藥物組成：北柴胡9 g，當歸15 g，赤芍10 g，白芍10 g，山甲片（先煎）6 g，僵蠶10 g，連翹15 g，山慈菇6 g，川楝子12 g，元胡12 g，瓜蔞實15 g，蒲公英30 g，浙貝母15 g，白芷9 g。

2009 年10 月15 日二診：雙乳脹痛好轉，經前5 d 雙乳脹痛，行經則脹痛消失，舌質紅苔薄，脈弦稍數。 觸診雙乳壓痛減輕，右乳9 點鐘方向觸及2 個花生米大小的結節，質地較軟，屬2 期（結節期）病變，繼予前法。 藥物組成：牡蠣（先煎）30 g，百合18 g，元參30 g，川楝子12 g，瓜蔞20 g，浙貝母15 g，連翹15 g，炮山甲（先煎）6 g，僵蠶15 g，山慈菇6 g。

2009 年12 月17 日三診：雙乳脹痛緩解，觸診無明顯壓痛，右乳9 點鐘方向觸及1 個黃豆大小的結節，質地軟，屬2 期（結節期）病變。 2009 年12 月15 日復查彩超：雙側乳腺結構層次清晰，乳導管未見擴張，腺體回聲分布不均，結構稍紊亂；右乳9 點鐘方向見1 個無回聲結節，大小約5.2 mm×4.1 mm，邊界清，未見明顯血流信號；雙側腋窩淋巴結：未見腫大；診斷：雙側乳腺增生，右乳無回聲結節（BIRIDS 2 類）。 藥物組成：瓜蔞30 g，浙貝母15 g，白芷9 g，連翹15 g，當歸15 g，柴胡9 g，白芍15 g，元參18 g，牡蠣（先煎）30 g，甘草6 g。