許仕納主任治療慢性腎功能衰竭臨床經驗

黃蘇萍，陳進川，林裕華

（福建中醫藥大學，福建 福州350122）

慢性腎功能衰竭病情復雜，癥狀多樣，治療周期長，預后差，病死率高，嚴重影響患者的生活質量，同時，也給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。 據國際腎臟病協會統計，每一百萬人中約有98～198人患有慢性腎功能衰竭［1-2］。 我國慢性腎臟病患病總人數約為1.195 億，發病率高達10.8%，而慢性腎功能衰竭患病率則將近100 人／ 百萬人［3］。 現代醫學對于慢性腎功能衰竭患者的主要治療措施以常規藥物治療和透析治療為主。 常規藥物治療療效欠佳，且副作用較大，而透析療法雖然療效顯著，但操作不便， 并且給患者心理健康帶來一定負面影響。慢性腎功能衰竭患者臨床癥見腰膝酸軟、 倦怠乏力、四肢浮腫、小便清長或淋漓不暢等表現，屬中醫“腎勞”“水腫”“癃閉”“溺毒” 等疾病范疇。 筆者有幸跟隨福建省名老中醫許仕納主任門診學習，見其診治該病療效頗顯，特總結許師臨床經驗。

1 病因病機

中醫認為慢性腎功能衰竭與素體稟賦不足、飲食不節、勞欲過度、外感邪毒、藥物損傷等密切相關，《理虛元鑒·虛證有六因》 載：“腎勞病因不外有先天、后天兩大因素。 ” 許師認為本病屬本虛標實之證，腎虛為本，水濕、瘀血、濁毒為標，其病位以腎臟為中心，兼及肝、心、脾、肺、膀胱、三焦等，臨床常表現為正虛邪實、虛實夾雜的證候特征。

慢性腎功能衰竭是由各種腎臟疾病反復發作，遷延不愈所致，本病病程冗長，日久機體正氣損傷，腎臟虛損。 腎為五臟六腑之本，主一身之陰陽，腎為水臟。 腎陽耗傷，腎氣不足，則氣化不利，三焦壅滯，水道不通，濕濁內蘊，泛溢肌膚，發為水腫；且腎衰相火式微，水寒土濕，脾土失腎陽溫煦，水液運化失常；更因子盜母氣，腎病及肺，肺為水之上源，主通調水道，肺治節無權，則可進一步導致水液代謝異常，從而加重水腫。 腎為精血之府，主封藏，開竅于二陰，職司二便，腎陽虛損，脾陽不足，脾不統血，腎失封藏，關門不利，精血外漏，則導致淋證，即血尿、蛋白尿。 慢性腎功能衰竭遷延日久，久病必虛，久病必瘀。 陽氣虛衰，機體失于溫煦，氣虛無力鼓動血行，陽虛寒凝經脈，瘀血內生，并且病情日久，患者情緒抑郁，肝失條達，氣機阻滯，可加重血瘀，瘀血作為病理產物，痹阻腎絡，導致病情頑固，遷延難愈，臨床癥見面色晦暗、腰部刺痛、皮膚甲錯、小便淋漓不暢等。 血不利則為水，水濕阻滯經脈可加重血瘀，瘀血、水濕相互膠結，蘊積機體，阻滯脈絡，日久醞釀成毒，毒邪久羈，病情進一步發展惡化，最終導致尿毒癥發生。

因此，慢性腎功能衰竭患者久病傷正，腎中元陰元陽虧損，是為正虛；久病入絡，水濕、瘀血、濁毒蓄積，是為邪實。 現代醫學認為，慢性腎功能衰竭患者既存在蛋白質流失，營養狀態差，免疫力低下，同時又存在機體代謝產物如肌酐、尿素氮、尿酸等儲留，其與中醫學本虛標實、虛實夾雜證候特征甚為吻合。

2 治療原則

2.1 補腎 許師認為腎虛是慢性腎功能衰竭發生的根本。 慢性腎功能衰竭患者腎陽虛衰，腎氣不足，虛寒內盛，機體不得溫煦，腰腑失養，膀胱不得氣化，關門失約，固攝無權，癥見畏寒怕冷，腰膝酸軟，肢體水腫，按之凹陷不起，小便清長或夜尿頻多。 故許師臨床遇上述癥狀表現患者常用濟生腎氣丸加減。 方中地黃補腎填精益髓；山藥健脾氣，固腎精；山萸肉補肝腎，澀精血；附子、肉桂溫腎陽，生腎氣；茯苓、澤瀉、車前子利水消腫，瀉濁排毒；牛膝、牡丹皮活血散瘀。 全方配伍精妙，功擅溫腎化氣、利水消腫，對于腎陽不足、陰水不化所致慢性腎功能衰竭患者諸癥尤為適宜。 臨床研究顯示，在血液凈化治療的基礎上聯用濟生腎氣丸，可改善慢性腎功能衰竭尿毒癥患者體內微環境，提高機體免疫功能，降低炎癥引起的代謝加快，改善蛋白質和能量貯備，能明顯提高患者生存質量［4］。

2.2 活血利水 許師認為水濕、瘀血相互膠結，痹阻腎絡，進而導致腎臟缺血失養，是病情頑固難愈的癥結所在，其與現代醫學認為慢性腎功能衰竭患者腎臟血流量減少，腎小球濾過率降低，代謝產物排泄障礙相互吻合。 患者臨床常見口苦、水腫、高血壓。 因此，許師治療慢性腎功能衰竭患者常加藥對：黃芪30～60 g、益母草30～60 g、炒黃柏15～30 g，臨床可明顯提高療效。 黃芪味甘，微溫，具有補氣生血、益衛固表、利水消腫功效，李東垣論述黃芪功擅“益元氣而補三焦”。 益母草具有活血祛瘀、利尿消腫功效，《本草匯言》載 “益母草，行血養血，行血而不傷新血，養血而不滯瘀血，誠為血家之圣藥也”。黃柏功擅清熱燥濕、解毒、退虛熱，許師認為黃柏色黃入脾，能健脾化濕，味苦入心，對慢性腎衰竭患者腎陰腎陽不足，心火偏亢所致口苦效佳，同時，黃柏可引諸藥入腎經，直達病所。 黃芪、益母草、黃柏三藥合用，補氣養血，活血利水排毒，扶正與祛邪兼顧，對慢性腎功能衰竭患者正氣虧虛，水濕、瘀血痹阻腎絡，臟腑失養尤為適宜。

2.3 排毒 許師認為濁毒蘊于機體，外至皮膚，內達臟腑，是促使病情進一步發展的重要因素。 慢性腎功能衰竭患者腎臟虛損，開闔失調，肺失宣發肅降，腠理閉塞，脾失運化，氣機逆亂，大腸不能傳化糟粕，邪無出路，病情加重，故可見無汗、大便秘結、小便癃閉等癥。 許師對于陽虛濁毒蓄積不得外泄的慢性腎功能衰竭患者應用大劑量麻黃細辛附子湯或大黃附子湯，開鬼門，潔凈腑，排瀉濁毒，使邪有出路，常可見重劑起沉疴之效。 其中，麻黃10 g，細辛6～10 g，附子15～30 g，大黃15～30 g。 麻黃細辛附子湯助陽發汗解表， 大黃附子湯溫陽通腑瀉濁，方中附子溫腎助陽，散寒止痛，為補腎陽第一藥；大黃味厚沉降，功擅瀉下攻積、通腑泄濁、逐瘀通經，大黃與附子配伍，寒性去而走瀉之性存，專攻體內濕瘀濁毒；麻黃性味辛溫，功擅發汗解表，宣肺利水，麻黃與大黃配伍，一表一里，一發汗一攻下，臨床觀體度勢，把握病機，切中肯綮，對于清潔機體，蕩滌濁毒，功效顯著；細辛既能發汗解表，又能助附子溫里，并能通利水道，《長沙藥解》載細辛：“入手太陰肺、 足少陰腎經……最清氣道， 兼通水源”。 研究證實，大劑量麻黃細辛附子湯和大黃附子湯內服或藥浴能降低血清炎性因子及血肌酐水平，抑制炎癥反應，提高腎小球濾過率，穩定腎功能及改善慢性腎功能衰竭患者生活質量［5-7］。

3 醫案舉隅

徐某，男，35 歲，某企業老板，2019 年6 月8 日初診。 患者一周前于某院檢查診斷為：慢性腎功能衰竭、高血壓病、高尿酸血癥；查肌酐706.0 μmol ／L，尿素氮21.8 mmol ／ L，尿酸501.1 μmol ／ L，腎小球濾過率為7.93 mL ／ min，醫院建議透析治療，患者出于恐懼心理未進行透析治療， 特來尋求中藥治療。證訴：面色晦暗，晨起雙眼瞼偶有水腫，雙下肢凹陷性水腫明顯，畏寒，乏力，口中和，納可，眠可，大便3～4 日一行，欠暢，夜尿2～3 次，量適中，舌淡苔白根膩，脈細弦郁。 診為脾腎陽虛，腸腑不通，濕瘀濁毒蓄積。 治以益氣溫陽、通腑泄濁，佐以利水消腫、活血祛瘀。 處方：制大黃30 g，熟附子30 g，懷牛膝30 g，生地黃30 g，細辛10 g，炒黃柏15 g，車前子15 g，桂枝15 g，干姜15 g，蒼術15 g，白術15 g，益母草50 g，黃芪60 g，甘草5g，生姜3 片，棗2 枚，10 劑，2 日1 劑，并建議患者住院配合透析治療。

二診：患者未住院進行透析治療，查肌酐670.0 μmol ／ L，尿素氮20.8 mmol ／ L，尿酸563.9 μmol ／ L，腎小球濾過率為8.39 mL ／ min。 服前藥后雙下肢水腫減輕，仍感畏寒，乏力，口中和，納可，眠可，大便每天1～2 次，不成形，夜尿3～4 次，舌淡苔白膩，脈虛細弦緩，BP 200 ／ 100 mmHg。 處方：制大黃30 g，熟附子30 g，益母草30 g，黃芪30 g，懷牛膝30 g，細辛10 g，神曲10 g，炒黃柏15 g，車前子15 g，桂枝15 g，地膚子15 g，冬葵子15 g，靈磁石60 g，生姜3 片，棗2 枚，10 劑，2 日1 劑，并再次建議患者住院配合透析治療。

三診：患者透析治療中。 證訴：雙下肢水腫減輕，微畏寒，微乏力，口干、微苦，納可，眠可，大便2日未解，夜尿2～3 次，舌淡苔白膩，脈虛細弦緩，BP 140 ／ 88 mmHg。 處方：制大黃30 g，熟附子30 g，益母草30 g，黃芪30 g，懷牛膝30 g，生地黃30 g，細辛10 g，炒黃柏15 g，車前子15 g，桂枝15 g，地膚子15 g，冬葵子15 g，甘草6 g，生姜3 片，棗2 枚，10 劑，2 日1 劑，并囑咐患者保持情志舒暢，注意飲食調理。 患者透析配合前方加減治療，癥狀明顯進一步好轉，至今病情穩定。

按：本例屬中醫 “水腫”“便秘” 范疇，辨證為脾腎陽虛，腸腑不通，濕瘀濁毒蓄積。 患者為某企業老板，平素嗜食肥甘高粱厚味，勞欲過度，脾胃損傷，久病及腎，終至脾腎陽虛，濕瘀濁毒蓄積而發本病。治以益氣溫陽、通腑泄濁，佐以利水消腫、活血祛瘀，方取大黃附子湯加味。 大黃附子湯溫陽攻下，通腑泄濁；黃芪、益母草、黃柏補氣養血，活血利水，改善腎臟缺血，并可促進水濕濁毒從小便排出；桂枝、懷牛膝、車前子配伍使用，能增強活血利水之效，且具有一定的降壓作用；生地黃逐血痹，滋腎陰，陰中求陽；干姜溫中燥濕，與附子同用，取四逆湯之意，破陰寒，回陽氣，與生地黃同用，以防生地黃滋膩礙胃；蒼術、白術燥濕健脾助運化。 二診去生地、干姜、蒼術、白術，加靈磁石、神曲、地膚子、冬葵子。 靈磁石色黑入腎，益陰潛陽；神曲健胃和中，助石藥之運化，靈磁石與神曲配伍使用，取磁朱丸重鎮降壓之意；地膚子、冬葵子利水消腫，增強水濕濁毒從小便排出。 三診患者已進行透析治療，病情得以進一步改善，血壓恢復正常水平，故去靈磁石、神曲。 許師治療此患者，標本兼顧，補瀉兼施，補脾腎之陽，活血利水，通利二便，給濕濁毒邪以出路，邪去正安，重劑起沉疴，療效確切。

4 結 語

慢性腎功能衰竭病程冗長，病情纏綿難愈，癥狀千變萬化，治療頗為棘手，但總不離臟腑虛衰、濕瘀濁毒蓄積之病機。 因此，治療慢性腎功能衰竭應扶正祛邪，標本兼治，重視通利二便，排濁祛毒，從而緩解病情，改善患者生活質量。