老年人基本醫(yī)療保障中的政府責(zé)任研究

湖南工業(yè)大學(xué)法學(xué)院，湖南 株洲 412007

目前，中國已經(jīng)成為世界上老年人口最多的國家，據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局最新數(shù)據(jù)，60 周歲及以上人口24090 萬人，占總?cè)丝诘?7.3%，其中65 周歲及以上人口15831 萬人，占總?cè)丝诘?1.4%，人口老齡化成為了各個(gè)國家的社會熱點(diǎn)問題。［1］現(xiàn)階段老年人的基本醫(yī)療保障還存在著不足，政府作為權(quán)力和公共資源的掌控者，對老年人的基本醫(yī)療保障起到建設(shè)性的作用。本文通過分析政府承擔(dān)責(zé)任的原因以及承擔(dān)責(zé)任的現(xiàn)狀，以完善在老年人基本醫(yī)療保障中政府承擔(dān)責(zé)任的措施。

一、老年人基本醫(yī)療保障中政府責(zé)任的理論分析

（一）老年人基本醫(yī)療保障中政府責(zé)任的基本內(nèi)容

美國學(xué)者格羅弗·斯塔林將政府責(zé)任解釋為“政府責(zé)任是指政府能夠積極地對社會民眾的需求做出回應(yīng)，并采取積極的措施，公正、有效率地實(shí)現(xiàn)公眾的需求和利益。”由此可見，政府責(zé)任是指政府要積極主動的采取措施，公平滿足社會公眾所需。現(xiàn)階段可將我國老年人基本醫(yī)療保障中的政府責(zé)任歸納為以下幾個(gè)方面。

第一、制度供給責(zé)任。目前我國老年人所享有的基本醫(yī)療保障分別為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三類。不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度會給老年人造成不公平，政府在制度供給上要承擔(dān)起責(zé)任。第二、財(cái)政責(zé)任。財(cái)政是老年人基本醫(yī)療保障制度能夠有效運(yùn)行的最主要的支持，也是老年人基本醫(yī)療保障水平高低的最具決定性因素，政府在財(cái)政方面承擔(dān)著不可替代的責(zé)任。第三、監(jiān)管責(zé)任。在老年人基本醫(yī)療保障的運(yùn)行過程中建立與之相符合的監(jiān)督管理機(jī)制，使制度的運(yùn)行更為規(guī)范化，也是政府主動承擔(dān)責(zé)任履行義務(wù)的一種體現(xiàn)。

（二）老年人基本醫(yī)療保障中政府承擔(dān)責(zé)任的法理依據(jù)

第一、憲法、法律的規(guī)定。我國憲法第十四條第四款規(guī)定：“國家建立健全同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的社會保障制度。”第二十一條規(guī)定：“國家發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)藥和我國傳統(tǒng)醫(yī)藥，鼓勵(lì)和支持農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織、國家企業(yè)事業(yè)組織和街道組織舉辦各種醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，開展群眾性的衛(wèi)生活動，保護(hù)人民健康。”從以上條款中可以都涉及公民健康權(quán)實(shí)現(xiàn)的條件和國家義務(wù)，并規(guī)定了國家應(yīng)對公民健康的保障承擔(dān)責(zé)任和義務(wù)。［2］第二、福利國家理論。英國的《貝弗里奇報(bào)告》是現(xiàn)代福利制度的起源，這項(xiàng)報(bào)告給英國乃至其他各國的社會保障制度都造成了巨大的影響。老年人基本醫(yī)療保障作為福利國家的一個(gè)重要方面，政府有責(zé)任和義務(wù)為全體老年人建立醫(yī)療福利制度。

二、老年人基本醫(yī)療保障中政府履行責(zé)任的現(xiàn)狀

（一）政府責(zé)任界定不明

目前我國老年人基本醫(yī)療保障制度的發(fā)展仍屬于公共政策、公共服務(wù)的范疇，并未達(dá)到其他發(fā)達(dá)國家的社會化、福利化水平。國家承擔(dān)責(zé)任的同時(shí)要考慮是否具有可行性，一個(gè)全面可行的政府責(zé)任框架，能夠保證老年人的基本醫(yī)療權(quán)益得到充分實(shí)現(xiàn)，也能夠提高制度運(yùn)行的效率。但現(xiàn)階段面臨的問題是并非所有老年人都能獲得基本醫(yī)療的保障，政府責(zé)任界定不明將會在一定程度上限制其職能的發(fā)揮。

（二）老年人基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置不均衡

老年人的基本醫(yī)療保障主要通過醫(yī)療服務(wù)來實(shí)現(xiàn)，其因各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不同也會造成差異。我國城鄉(xiāng)現(xiàn)階段呈現(xiàn)出二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致在每個(gè)省內(nèi)部的城鄉(xiāng)之間存在了差異。我國城鄉(xiāng)老年人的基本醫(yī)療衛(wèi)生資源呈現(xiàn)出兩級分化之勢，分到農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療資源就少之又少。農(nóng)村很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所的基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施差，醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)水平低；醫(yī)療保障覆蓋面較低，特別是農(nóng)村中相對貧困的、生活負(fù)擔(dān)沉重的老年人的最低標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療需求難以得到滿足。［3］

（三）政府對老年人基本醫(yī)療保障財(cái)政投入偏低

我國人口占世界總?cè)丝跀?shù)的五分之一，但醫(yī)療費(fèi)用僅是世界醫(yī)療總費(fèi)用的五十分之一。我國城鄉(xiāng)老年人實(shí)行不同基本醫(yī)療保障制度，采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。老年人的患病和發(fā)病的幾率比其他人群高出很多，但提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的勞動人口比例卻在減少。我國農(nóng)村地區(qū)大部分都是老年人，而農(nóng)村經(jīng)濟(jì)因各方面的限制較為落后，這種情形下老年人的經(jīng)濟(jì)條件負(fù)擔(dān)不起高額的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保資金的籌集能力無法滿足日漸增長的醫(yī)療需求。

（四）政府責(zé)任承擔(dān)缺乏有效監(jiān)督

在我國，政府責(zé)任具體的承擔(dān)方式?jīng)]有用法律的形式明晰化，更沒有建立政府責(zé)任監(jiān)督機(jī)制來制約。我國現(xiàn)行的相關(guān)規(guī)范性文件大多數(shù)都是以政策性文件存在的，法律規(guī)定較少。即使我國已經(jīng)出臺了法律法規(guī)，原則性規(guī)定較多，可操作性較差，關(guān)于懲罰性責(zé)任后果的規(guī)定自由裁量度大，這就導(dǎo)致了我國老年人基本醫(yī)療保障的實(shí)施機(jī)制弱，運(yùn)行管理與監(jiān)督力度也沒有完全到位。

三、完善老年人基本醫(yī)療保障中政府責(zé)任的措施

政府在積極主動承擔(dān)自己的責(zé)任時(shí)，要充分明確自身定位，進(jìn)行合理可行的醫(yī)療保障，在現(xiàn)有可利用資源的基礎(chǔ)上，完善好政府履行責(zé)任的措施，切實(shí)維護(hù)老年人的基本醫(yī)療權(quán)益。

（一）加強(qiáng)政府主導(dǎo)作用

由于老年人基本醫(yī)療具有較強(qiáng)的社會公共性特征，決定了政府是建立和實(shí)施老年人基本醫(yī)療保障制度的主體。加拿大公共醫(yī)療保險(xiǎn)所需的資金主要由聯(lián)邦政府和省級政府共同承擔(dān)。［4］我國現(xiàn)行體制是將中央與地方分稅，即為這兩者各自承擔(dān)不同范圍的責(zé)任創(chuàng)造了一定的條件。可以學(xué)習(xí)加拿大政府作為“支付人”的體系，建立中央與地方政府的財(cái)政分擔(dān)機(jī)制，將各級政府的責(zé)任加以明確并落實(shí)到位，重點(diǎn)提升地方政府在老年人基本醫(yī)療保障制度中的地位。

（二）合理配置基本醫(yī)療衛(wèi)生資源

我國老年人的基本醫(yī)療保障應(yīng)體現(xiàn)出公益性和公平性的性質(zhì)，更大力度的保障老年人的醫(yī)療權(quán)益。老年人能夠有效獲得醫(yī)療服務(wù)的途徑在于科學(xué)合理地配置基本醫(yī)療衛(wèi)生資源。既然城鄉(xiāng)間的差別依然存在，政府要科學(xué)預(yù)算對老年人醫(yī)療的財(cái)政投入，優(yōu)化配置老年人醫(yī)療衛(wèi)生資源，以需求為導(dǎo)向，實(shí)行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一調(diào)配、統(tǒng)一監(jiān)督的管理方式，盡快統(tǒng)一政策、調(diào)整財(cái)政支持；政府還要加大對農(nóng)村老年人基本醫(yī)療保障的支持力度，將重點(diǎn)放在提高全社會老年人、尤其是農(nóng)村老年人基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平上推動基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)以及醫(yī)療設(shè)備的更新。

（三）增加對老年人基本醫(yī)療衛(wèi)生的投入

《貝弗里奇報(bào)告》是由英國政府主導(dǎo)出臺的，政府強(qiáng)制對公民進(jìn)行推廣和實(shí)施，公民從報(bào)告中享受到了利益才由政府強(qiáng)制變成自愿參保。我國也可對此種方式進(jìn)行效仿，有條件的地區(qū)對老年人進(jìn)行強(qiáng)制性參保，以實(shí)現(xiàn)老年人基本醫(yī)療的全覆蓋。政府在增加中央財(cái)政預(yù)算的同時(shí)，加大對農(nóng)村老年人的財(cái)政投入，對極度貧困的地區(qū)提高對老年人的醫(yī)療補(bǔ)貼。中央政府與地方政府在籌資中共同承擔(dān)責(zé)任，中央政府占主導(dǎo)，各級政府進(jìn)行合理分割實(shí)現(xiàn)老年人基本醫(yī)療保障的公平性。

（四）完善老年人基本醫(yī)療保障監(jiān)管制度

政府要擔(dān)任管理者和監(jiān)督者的角色。首先要加快基本醫(yī)療保障監(jiān)督管理制度的進(jìn)程，根據(jù)不同情況確定合理的補(bǔ)助范圍，對老年人醫(yī)療服務(wù)的出資情況進(jìn)行定期的核算和登記。其次建立由財(cái)政、衛(wèi)生等部門組成的專門保障部門統(tǒng)一負(fù)責(zé)相關(guān)事項(xiàng)的管理，使各個(gè)部門明確其自身的責(zé)任。再次建立相對獨(dú)立且專業(yè)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，在此基礎(chǔ)上建立多個(gè)部門合作的監(jiān)管體系，提升監(jiān)督力度。最后實(shí)行業(yè)務(wù)公開制度和向社會定期發(fā)布相關(guān)信息，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)規(guī)范化操作。

四、結(jié)語

政府責(zé)任是否落實(shí)到位以及履行情況將直接影響我國老年人基本醫(yī)療保障的整體水平，值得我們長期加以關(guān)注。目前，在老年人基本醫(yī)療保障中政府承擔(dān)責(zé)任尚有缺失，導(dǎo)致了基本醫(yī)療保障制度在運(yùn)行過程中存在問題。政府在注重經(jīng)濟(jì)整體發(fā)展的同時(shí)務(wù)必要明確并承擔(dān)起自身的責(zé)任，讓所有老年人都能有一個(gè)健康的生活環(huán)境，能夠真正老有所“醫(yī)”。