家庭壓力對不同性別急性冠脈綜合征患者生活質量、體力恢復的影響

張 晗，史云科， 張 敏，蔡紅雁，李 健

(1. 昆明醫科大學第一附屬醫院 心內科，云南 昆明 650032；2. 昆明醫科大學 公共衛生學院，云南 昆明 650500；3.加州大學洛杉磯分校 菲爾丁公共衛生學院，美國 加利福尼亞州 90095)

心理社會壓力是患病、死亡、衛生健康費用增長的重要原因，而其中慢性持續性環境和工作壓力更是導致疾病負擔和失能的首要因素[1]。目前國內外關于慢性壓力與各種心身疾病預后的研究很多，但因壓力種類、測量分析方法、預后觀察指標不同，得出的結論相互矛盾。大量研究顯示家庭壓力作為一種慢性壓力，嚴重影響著人們的身心健康[2]，但其中關于家庭壓力與冠心病預后的研究很少，且目前家庭壓力與健康關系的研究多側重在女性身上[3-5]，很少關注性別因素在家庭壓力對冠心病患者預后影響中的作用。雖然發現冠心病患病率有性別差異，但尚缺乏針對不同性別人群特點的康復計劃和行為干預方案。本研究從家庭壓力對不同性別急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)患者體力恢復、生活質量的影響的角度，進一步探究性別因素對壓力易感性的影響，并為制定冠心病患者個體化的康復計劃和行為干預方案提供依據。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年3月至2019年9月因首次發生ACS而收住昆明醫科大學第一附屬醫院心內科的患者109例，男73例，女36例，包括不穩定型心絞痛(unstable angina, UA) 66例、急性ST段抬高型心梗(ST segment elevation myocardial infarction, STEMI) 34例和急性非ST段抬高型心梗(non ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) 9例，納入標準：①首次發作的ACS患者，包括UA、STEMI、NSTEMI。②精神狀況正常。③本人能夠閱讀和理解測試問卷，或有旁人幫助患者閱讀和理解測試問卷。排除標準：①既往有冠心病病史者，包括既往有心絞痛或心肌梗死病史、既往有經皮冠狀動脈介入治療史或行冠狀動脈旁路移植手術史。②有其他嚴重心血管疾病者，包括主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎、心肌炎、心肌病、心內膜炎。③有其他系統嚴重疾病者，包括急慢性感染、惡性腫瘤、甲狀腺疾病、肝腎功能明顯異常、嚴重電解質紊亂、低血壓休克、近期發生嚴重創傷、風濕或類風濕等自身免疫性疾病。④妊娠或哺乳期婦女。⑤不能自行完成或在旁人解讀下仍不能完成相關問卷調查者[6]。本研究經過昆明醫科大學倫理委員會審核批準，所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2資料收集 收集患者的一般資料和臨床資料，一般資料包括：性別、年齡、教育程度、工作狀況、家庭常住人口數、家庭平均月盈余等。臨床資料包括：臨床診斷(STEMI、NSTEMI、UA)、既往病史(糖尿病、高血壓、腦卒中、血脂異常)、個人史(吸煙、飲酒)、心血管病家族史和一般實驗室檢查資料。

1.3研究流程 本研究是前瞻性研究，患者出院前1天評估其基線家庭壓力，出院1個月時隨訪評估其體力恢復狀況和生活質量。

1.4家庭壓力評估 采用家庭壓力量表(Family Stress Scale, FSS)中文版[7]，該量表由徐麗英博士引進，主要從與家庭成員關系、家務負擔、家庭經濟負擔、家庭責任方面反映家庭壓力。共5個條目，采用Likert4點計分法，得分越高表示家庭壓力越大。FSS中文版已在中國人群中經過驗證，適用于中國人群。

1.5焦慮/抑郁/倦怠評估 分別采用綜合醫院焦慮抑郁量表[8](the Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)和哥本哈根倦怠量表[9-11]( Copenhagen Burnout Inventory, CBI) 一般倦怠子量表評估患者的基線焦慮抑郁和倦怠水平。HADS是中國國內綜合醫院使用最廣泛的焦慮/抑郁評估量表，在冠心病患者中也被廣泛使用[8]。該量表共14個條目，焦慮和抑郁各7個條目，評分范圍0～21分，分數越高表示焦慮或抑郁的水平越高。CBI一般倦怠子量表包含6個項目，采用Likert 5級評分，總分為0～100分，分數越高表明一般倦怠程度越高[10-11]，其中文版已驗證適用于中國人群。

1.6生活質量/體力恢復狀況評估 分別采用生活質量8條簡明量表( Short Form-8, SF-8)[12]和簡短體力測試方案(Short Physical Performance Battery, SPPB)[6, 11, 13]評估患者出院1個月時的生活質量和體力恢復水平。SF-8包括8個維度(生理功能、生理職能、身體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康)，根據8個維度的分數計算生理健康和心理健康得分，得分越高表明健康狀況越好，其中文版在中國人群、包括冠心病人群中有很好的應用。SPPB是美國國家老年病研究所開發的一個用簡單動作測量患者下肢體力狀況的客觀測試方案，主要針對老年人、心肺功能不良或體力狀況不好者，內容包括平衡測試、步速測試和座椅站立測試3部分。SPPB評分范圍0～12分，分數越高表明患者的體力狀況越好。

2 結 果

2.1兩組基線資料比較 男女兩組年齡、家庭常住人口數、文化程度、工作狀況、家庭月盈余、家庭壓力/焦慮/抑郁/倦怠水平、糖尿病發生率、血脂異常發生率、腦卒中發生率、發生的ACS類型方面差異無統計學意義(P>0.05)；兩組體重指數、吸煙、飲酒、高血壓、心血管病家族史方面差異有統計學意義(P<0.05)，女性組的吸煙率、高血壓患病率及心血管病家族史比例明顯高于男性。見表1。

2.2男女兩組出院1個月時SPPB得分、SF-8生理健康和心理健康評分比較 男女兩組出院1個月時 SPPB得分、SF-8生理健康評分和心理健康評分差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 男女兩組出院1月后 SPPB得分、SF-8生理健康評分和心理健康評分比較分)

2.3基線家庭壓力與出院1個月時SPPB得分、SF-8心理健康和生理健康評分相關性分析 總體樣本的基線家庭壓力水平與出院1個月時SPPB得分無相關性(P>0.05)，與生理健康評分、心理健康評分呈負相關(P<0.05)。女性患者基線家庭壓力水平與出院1個月時SPPB得分、生理健康評分和心理健康評分均無相關性(P>0.05)。男性患者基線家庭壓力水平與出院1個月時SPPB得分、生理健康評分和心理健康評分均負相關(P<0.05)。見表3。

2.4男性患者基線家庭壓力(倦怠)對出院1個月時SPPB得分、SF-8生理健康和心理健康評分的影響分析 分別以出院1個月時SPPB得分、SF-8生理健康評分、心理健康評分為因變量，基線家庭壓力、基線倦怠評分、年齡、受教育程度、工作狀況、家庭常住人口數、家庭月盈余、體重指數、吸煙、飲酒、既往病史(高血壓、糖尿病、腦卒中、血脂異常)、心血管病家族史、ACS類型為自變量進行多重線性回歸。在其他自變量不變的情況下，基線家庭壓力為出院1個月時SPPB得分、SF-8生理健康和心理健康評分的獨立影響因素(P<0.05)。見表4。

表3 基線家庭壓力與出院1個月時SPPB得分、SF-8生理健康評分和心理健康評分相關性分析

表4 男性患者基線家庭壓力(倦怠)對出院1個月時SPPB得分、SF-8生理健康和心理健康評分的影響分析

2.5男性患者基線家庭壓力(抑郁)對出院1個月時SPPB得分、SF-8生理健康和心理健康評分的影響分析 分別以出院1個月時SPPB得分、SF-8生理健康評分、心理健康評分為因變量，基線家庭壓力、基線抑郁評分、年齡、受教育程度、工作狀況、家庭常住人口數、家庭月盈余、體重指數、吸煙、飲酒、既往病史(高血壓、糖尿病、腦卒中、血脂異常)、心血管病家族史、ACS類型為自變量進行多重線性回歸。在其他自變量不變的情況下，基線家庭壓力為出院1個月時SPPB得分、SF-8生理健康和心理健康評分的獨立影響因素(P<0.05)。見表5。

表5 男性患者基線家庭壓力(抑郁)對出院1個月時SPPB得分、SF-8生理健康和心理健康評分的影響分析

3 討 論

大量研究發現抑郁、焦慮、倦怠是冠心病患者預后不良的重要因素[6, 11, 14]，而本研究在排除上述危險因素以及年齡、家庭常住人口數、文化程度、工作狀況、家庭經濟狀況、體重指數、吸煙、飲酒、既往病史(高血壓、糖尿病、腦卒中、血脂異常)、心血管病家族史、ACS類型這些混雜因素影響后，發現基線家庭壓力與男性ACS患者發病1月后體力狀況和生活質量負相關，但在女性患者中未見相關關系，提示家庭壓力對ACS患者預后的影響可能存在性別差異。同時本研究中，同時間段納入的ACS患者以男性居多，男女兩組患者的年齡無差異性，但女性在吸煙率、高血壓患病率及心血管病家族史等方面均明顯高于男性，這符合冠心病在總體人群中的患病特點，即冠心病以男性好發，而同年齡段的女性往往需要有比男性更多的危險因素才易患此病。在這樣的人群樣本中，我們發現即使男性的危險因素比同年齡段的女性少，家庭壓力對男性的影響卻更大，更進一步提示了家庭壓力對ACS患者預后的影響存在性別差異的可能。

家庭壓力作為一種慢性應激源嚴重影響著人們的身心健康，其與多種精神心理疾病如抑郁、焦慮、神經癥的發生發展密切相關，研究發現暴露在家庭壓力中的青少年抑郁癥狀明顯增加[2]。而慢性壓力，包括家庭壓力所致的各種精神心理疾病使冠心病的患病風險和預后不良的風險明顯增加。鑒于男女生理和心理的差異，研究家庭壓力對不同ACS患者預后的影響，針對不同人群制定不同的康復和行為干預方案顯得尤為重要。造成壓力對不同性別人群健康影響差異的可能原因如下：①壓力可能通過影響下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA軸)和下丘腦-垂體-性腺軸(hypothalamic-pituitary-gonadal axis, HPG軸)的功能及其交互作用[15]，造成男女不同的壓力易感性。女性荷爾蒙能降低交感腎上腺軸的反應性，削弱腦中皮質醇反饋效應或延緩應激反應的發生。Kajantie等[16]研究發現，基礎條件下男性促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic Hormone, ACTH)和總皮質醇水平相對較高，且在標準心理社會應激源測試下(如當眾演講)，成年男性HPA軸和自主神經系統的反應性較女性明顯增強，皮質醇水平也較高[17]。②處理問題的策略不同。Li等[18]研究發現，面對應激源時男性以解決問題為導向，表現為促進聚焦(直面困難，遭受挫折，在失敗中成長)，而女性表現為情感導向，預防聚焦(思慮如何避免挫折，降低傷害)，這勢必會使男性面臨更多的壓力和問題；McClure等[19]研究也指出男女應激反應中激活的腦區不同，男性應激反應中右側頂額葉皮層功能激活，左側眶額葉皮層功能抑制，而女性應激反應中不僅涉及上述腦區的功能變化，還擴展到了邊緣系統(如腹側紋狀體、殼核島葉和扣帶回皮層)。有研究發現女性應激反應建立在依戀關懷過程中，這個過程能減低交感系統和HPA軸的激活，進而降低應激反應對女性的不良影響。③對社會和家庭支持的體驗感不同。研究顯示女性比男性更能體會到來自家庭和社會的支持，主觀幸福感普遍高于同一家庭和社會背景下的男性[4]，這可能也是家庭壓力對不同性別人群身心健康影響不同的原因之一。

本研究存在如下局限性：①本研究采用一般倦怠評分來校正工作壓力對結果的影響，一般倦怠是對非特定壓力源的一種生理和心理反應，其中包括工作壓力，在一定程度上能反應工作壓力大小，但并不是特定的工作倦怠，也沒有收集有固定職業者的工作壓力數據，從而沒有完全排除工作壓力對結果的影響；②樣本量偏小，隨訪觀察周期較短。未來的研究除了在擴大樣本量和延長隨訪時間的同時，還應注重不同壓力源對應激系統的不同影響，并進一步從分子的角度揭示應激反應的性別差異。

綜上所述，本研究發現家庭壓力對ACS患者預后的影響存在性別差異，進一步證實了不同性別的人對壓力的應對有不同的反應。未來在制定冠心病患者康復方案和行為干預計劃時應考慮到患者的性別因素。