連續性血液凈化對ICU膿毒癥患者血清LA、PCT、CRP水平以及預后的影響

陳康　陶向宏　陳晨　許海軍　平江　許曉蓉　張敏

[摘要] 目的 探討膿毒癥患者應用連續血液凈化治療的預后效果及對血清LA、PCT、CRP的影響。方法 便利擇取2015年1月—2019年12月該院ICU收治的62例重癥膿毒癥患者，分為實驗組（ICU常規治療+連續血液凈化，31例）和對照組（ICU常規治療，31例）。治療前后，測定兩組血清LA、PCT、CRP水平，以APACHE-II量表和SOFA量表評估兩組生理健康狀況與器官衰竭情況，統計兩組ICU收治時間與28 d病死率，評價預后。結果 實驗組治療后LA（2.4±1.3）mmol/L、PCT（9.6±4.1）ng/mL、CRP（51.6±13.2）mg/L，APACHE-II（5.9±2.6）分，SOFA（3.0±0.9）分，ICU收治時間（9.4±2.7）d，28 d病死率6.45%，各項指標均優于對照組，差異有統計學意義（t=7.351、14.811、21.937、7.632、5.710、7.892;χ2=4.292，P<0.05）。結論 連續血液凈化治療膿毒癥的效果確切，可有效降低患者血清LA、PCT、CRP水平與病死率，對改善預后具有積極作用。

[關鍵詞] 膿毒癥;連續性血液凈化;預后;乳酸;降鈣素原;C反應蛋白

[中圖分類號] R459? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）09（b）-0073-03

The Effect of Continuous Blood Purification on Serum LA， PCT， CRP Levels and Prognosis of Patients with Sepsis in ICU

CHEN Kang， TAO Xiang-hong， CHEN Chen， XU Hai-jun， PING Jiang， XU Xiao-rong， ZHANG Min

ICU， First People's Hospital of Zhangjiagang City， Zhangjiagang， Jiangsu Province， 215600 China

[Abstract] Objective To investigate the prognostic effect of continuous blood purification treatment in patients with sepsis and its influence on serum LA， PCT and CRP. Methods From January 2015 to December 2019， 62 patients with severe sepsis admitted to the ICU of the hospital were divided into experimental group（ICU conventional treatment + continuous blood purification， 31 cases） and control group （ICU conventional treatment， 31 cases）. example）. Before and after treatment， the serum LA， PCT and CRP levels of the two groups were measured. The APACHE-II scale and SOFA scale were used to assess the physical health and organ failure of the two groups， and the ICU admission time and 28-day mortality of the two groups were counted to evaluate the prognosis. Results After treatment in the experimental group， LA （2.4±1.3） mmol/L， PCT（9.6±4.1）ng/mL， CRP （51.6±13.2） mg/L， APACHE-II （5.9±2.6） points， SOFA （3.0±0.9） points， ICU admission time （9.4±2.7）d， 28 d mortality rate of 6.45%， all indicators are better than the control group， the difference is statistically significant （t=7.351， 14.811， 21.937， 7.632， 5.710， 7.892; χ2=4.292， P<0.05）. Conclusion The effect of continuous blood purification in the treatment of sepsis is definite. It can effectively reduce the serum LA， PCT， CRP levels and mortality of patients. It has a positive effect on improving the prognosis and is worthy of popularization.

[Key words] Sepsis; Continuous blood purification; Prognosis; Lactic acid; Procalcitonin; C-reactive protein

膿毒癥指由感染因素導致的全身炎癥反應綜合征，是ICU常見病，重癥患者伴器官功能障礙和（或）組織灌注不足，可引起急性呼吸窘迫、多系統器官功能衰竭、膿毒性休克等癥，嚴重危及生命[1]。有統計數據顯示，我國綜合ICU重癥膿毒癥患病率超過35%，病死率達30%～70%，是ICU患者的首要死因[2]。對于重癥膿毒癥的發生，學者普遍支持炎癥失控學說，即免疫功能紊亂，各種炎性介質過度釋放并呈級聯放大，同時伴發內源性抗炎反應，導致炎癥瀑布，使病情迅速惡化[3]。連續性血液凈化（CBP）可以有效清除血液中的代謝廢物及過多水分，對腎臟功能起到支持作用，是既往臨床治療腎臟疾病常用技術。研究發現，CBP也可以清除血液循環中的多種炎癥介質，對改善機體免疫狀態、促進內環境平衡、弱化炎性反應具有積極作用，現已被廣泛應用于各種急危重癥的臨床救治中[4]。文章現便利擇取該院2015年1月—2019年12月收治的62例膿毒癥病例，探討CBP治療該病的臨床價值，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

從該院ICU收治膿毒癥患者中便利擇取62例重癥病例為研究對象，依據治療方法不同分為兩組。實驗組（31例）：男17例，女14例;年齡29～67歲，平均年齡（53.1±12.8）歲;入組前APACHE-II 18～26分，平均（22.4±5.2）分;SOFA 10～19分，平均（14.8±4.7）分。對照組（31例）：男16例，女15例;年齡27～68歲，平均年齡（52.7±13.4）歲;入組前APACHE-II 18～27分，平均（22.1±5.5）分;SOFA 10～18分，平均（15.0±4.2）分。兩組基線資料相當，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 納入與排除標準

納入標準：重癥肺炎、重癥胰腺炎、泌尿系結石伴嚴重感染、彌漫性腹膜炎、肝膿腫等疾病引起的重癥膿毒癥，疾病診斷符合中華醫學會《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》（2014）相關標準;急性生理與慢性健康評分（APACHE-II）18～30分;序貫器官衰竭評分（SOFA）10～20分;經過倫理委員會批準，簽署知情同意書。

排除標準：兒童及70歲以上老人;終末期器官功能衰竭;合并惡性腫瘤、嚴重顱腦外傷、自身免疫系統疾病、急重心腦血管疾病;臨床資料不全。

1.3? 方法

對照組患者行ICU常規治療，治療依據《國際嚴重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》（2012）相關標準，予以早期目標導向的液體復蘇，同時予以經驗性抗生素、血管升壓藥等集束化治療，以及營養支持、氧氣支持等。

實驗組ICU常規治療同對照組，在此基礎上加用CBP治療?；颊吖伸o脈穿刺，行連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH），治療采用金寶AN69/PrismaFLEX血液機，AV 600S濾器，改良PORT置換液配方。治療參數：血流速180～220 mL/min，置換液流速60～80 mL/（kg·h），超濾量個體化調節。初始治療12～24 h/d，3 d后視情況調整凈化方案，同時動態評估治療效果，適時停止CBP，總治療時間≥72 h，期間普通肝素抗凝。

1.4? 觀察指標與評價標準

治療前后，予以兩組血生化檢查，測定血清LA（乳酸）、PCT（降鈣素原）、CRP（C反應蛋白）水平，以APACHE-II量表和SOFA量表評估兩組生理健康狀況與器官衰竭情況，統計兩組ICU收住時間與28 d病死率，評價預后。APACHE-II量表包括急性生理評分（12項指標）、慢性健康評分、年齡評分三部分內容，取三項計分之和，理論最高分71分，得分越高，患者生理健康狀況越差。SOFA量表評價6個系統共12個變量，采用5分制，評分范圍0～43分，評分越高，預后越差。

1.5? 統計方法

以SPSS 21.0統計學軟件統計分析數據，計數資料用[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗;計量數據用（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 血生化指標

實驗組治療后血生化指標LA、PCT與CRP均低于治療前與對照組治療后，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? APACHE-II與SOFA量表及臨床指標

實驗組治療后APACHE-II與SOFA量表評分均低于對照組，ICU收治時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? 臨床轉歸

實驗組28 d病死率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

炎性介質在重癥膿毒癥的發生與進展中扮演重要角色。研究發現，持續的全身炎癥反應引起各種炎癥介質大量過度釋放，機體免疫功能紊亂，對炎癥刺激反應失控，又會引起內源性抗炎反應，造成內皮細胞損傷，大量氧自由基等代謝產物被加速釋放，各種有害物質級聯放大，會進一步加重細胞損害，引起組織缺氧癥狀，并最終導致患者多器官功能衰竭及休克[5]。因此，有效控制炎癥反應、穩定機體內環境，重建促/抗炎細胞因子平衡，對救治重癥膿毒癥患者而言具有重要意義。

LA為機體糖代謝中間產物，是反應機體組織缺氧的敏感指標，當患者出現呼吸和（或）循環衰竭時，可引起血LA水平明顯升高，臨床救治膿毒癥患者時，定期監測LA，可用以評估疾病的嚴重程度，為治療及預后評估提供依據。PCT和CRP與是臨床常用且敏感的炎癥指標，特別是前者，被視為重癥感染特異性指標，其血清水平升高程度可以反映患者全身性炎癥反應的活躍程度，高水平者往往提示預后不良。

CBP主要通過對流、超濾原理對血液進行凈化，可以有效清除機體內的代謝廢物及毒素。研究證實，其對血液中的大、中、小分子毒素均具有理想的清除效果，可以有效清除尿毒癥患者機體內的炎癥介質，從而降低炎癥反應，控制炎癥及繼發損害[6]。有研究指出，予以尿毒癥患者連續72 h的CBP治療，基本可以重建患者免疫功能，促進內環境恢復穩態，從而有效預防或逆轉多器官衰竭，促進器官功能恢復[7]。另外，CBP治療大量稀釋患者血液中代謝廢物的濃度，利于營養支持治療的開展，為患者機體恢復創造有利條件[8-10]。該次臨床研究結果顯示，實驗組治療后LA（2.4±1.3）mmol/L、PCT（9.6±4.1）ng/mL、CRP（51.6±13.2）mg/L，APACHE-II（5.9±2.6）分，SOFA（3.0±0.9）分，ICU收治時間（9.4±2.7）d，28 d病死率6.45%，各項指標均優于對照組，與文獻報道研究組患者治療后血LA（2.33±1.32）mmol/L、PCT（9.35±4.56）ng/mL、CRP（50.26±13.22）mg/L均較對照組明顯下降，APACHE-II（5.89±2.24）分，SOFA（3.1±0.3）分，ICU收治時間（9.5±2.1）d，28 d病死率6.11%均優于對照組的結論相符[11]，肯定了CBP治療改善組織缺氧、控制炎癥反應的有效性，患者治療后APACHE-II與SOFA量表評分明顯改善，ICU收治時間縮短，病死率降低，與文獻報道結論存在一致性[12]，提示CBP治療有助于縮短患者病程，促進轉歸，改善預后。

綜上所述，CBP治療膿毒癥臨床效果確切，可有效穩定患者機體內環境，改善炎癥反應，阻斷多器官衰竭發展，降低病死率，對改善患者預后具有積極作用。

[參考文獻]

[1]? 覃江，郭淋，盧峰.連續性血液凈化治療對嚴重膿毒癥患者血乳酸水平及血流動力學的影響[J].右江醫學，2017，45（6）：689-692.

[2]? 張潭軍，肖醒香，金寧.連續性血液凈化對ICU膿毒癥患者血清LA、PCT、CRP水平以及預后的影響[J].內科，2020，15（1）：14-16.

[3]? 朱長亮，龍潔.連續性血液凈化對嚴重膿毒癥患者血流動力學、炎癥因子及免疫功能的影響[J].川北醫學院學報，2019，34（5）：513-516.

[4]? 張連鈺.連續性血液凈化治療對膿毒癥降鈣素原、C-反應蛋白、血乳酸的影響研究[J].吉林醫學，2019，40（10）：2361-2362.

[5]? ?陳潔，楊雪，陳俊峰.連續性血液凈化治療膿毒癥的效果及臨床應用優勢分析[J].中國當代醫藥，2016，23（29）：32-34， 38.

[6]? 張彥.連續性血液凈化對膿毒癥休克并發ARDS患者炎性因子及預后的影響[J].中國醫學前沿雜志：電子版，2019，11（4）：125-128.

[7]? 胡愛霞，何偉.早期連續性血液凈化治療重度膿毒癥合并急性腎損傷對腎功能、微循環及免疫狀態的影響[J].中國臨床醫生雜志，2019，47（3）：304-307.

[8]? 郭亞紅，馬小紅，李清，等.連續性血液凈化對嚴重膿毒癥患者炎癥因子、血流動力學及免疫功能的影響[J].海南醫學，2018，29（23）：3260-3262.

[9]? 閆佳，張營，王志強.連續性血液凈化治療對膿毒癥降鈣素原、C反應蛋白及血乳酸的影響[J].中國實用醫藥，2018，13（31）：59-60.

[10]? 楊新娟，趙曉琴，水文雅，等.烏司他丁聯合連續性血液凈化對ICU膿毒癥患者血清LAC、PCT、CRP水平及康復進程的影響[J].國際醫藥衛生導報，2018，24（1）：80-84.

[11]? 李雁，潘景業.連續性靜脈—靜脈血液凈化對小兒膿毒癥患兒凝血功能障礙及預后的影響[J].中國婦幼保健，2019， 34（20）：4815-4817.

[12]? 韓康.連續性血液凈化對重癥膿毒癥患者炎癥因子及免疫功能的影響[J].國際感染病學：電子版，2019，8（2）：7-8.

（收稿日期：2020-06-15）

[作者簡介] 陳康（1980-），男，本科，副主任醫師，研究方向：重癥醫學方面。

[通信作者] 陶向宏（1988-），男，本科，住院醫師，研究方向：重癥醫學方面，E-mail：359571980@qq.com。