玖玖安康團隊基于對慢病患者實施家庭護理模式的思考

魏玲 邵麗

摘 要：我國慢病人數不斷增多，居民健康面臨嚴峻挑戰。國家積極推進慢病防控工作，但仍然面臨基層醫療機構尚未成為慢病管理的主要力量、居民缺乏慢病知識、自我健康管理難、依從性差、醫生難以精準診療等問題。本文將從現有慢病管理模式及國家政策等方面分析，探討居家護理對提高慢性病患者生活質量的效果。

關鍵詞：慢病管理;居家護理;分級診療;模式創新

到2020年，我們國家已經進入到了老齡化嚴重階段，老齡化的加快使得我國慢性病防控形勢十分嚴峻。我國現有的慢性病患者人數達到了2.6億人，也就是意味著每五到六個人中就有一個慢性病患者。常見的慢性病中高血壓患者已經超過2億，并且以每年1000萬的速度增長。現有糖尿病患者9240萬人，心腦血管疾病人數超過2億人，占我國每年患病總人數的三分之一。故慢病管理刻不容緩，而近年來國家不僅從政策上給予了傾斜，同時也從慢病管理模式上進行了諸多探索。

一、慢性病管理防治政策梳理及問題剖析

（一）政策梳理

1.國家層面，慢病防治政策不斷深入

2015年下發的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》要求應該改變現有的衛生服務體系以醫院為主的現狀，向以患者為中心的各級醫療機構之間分工準確、密切合作的分級診療，同時，需要重點提高基層醫療機構的服務能力，解決醫療資源分配不均的現狀，合理分配和科學利用醫療資源，促進醫療衛生事業的長遠發展，改善人民健康[1]。

2016下半年以來國家發布的政策中，有兩大政策對慢病管理防控做出了重要部署。其一是2016年10月20日發布的《國家慢性病綜合防控示范區建設管理辦法》中以總則、具體目標、主要任務、組織管理四章提出建議通過建立國家一級慢性病綜合防治模型，為國家的慢性病管理、防治工作提供經驗。其二是2017年2月發布的《中國防治慢性病中長期規劃》，文件做出了今后五到十年我國慢性病防治管理工作規劃。

2018年8月印發的《關于改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的指導意見》進一步規范了醫療衛生體系中監管方向，文件指示要從多方面提高，向全行業監管、全流程監管、綜合協同監管、多手段監管改革。充分運用多種途徑，全面提高監管水平及效果，為全面建成小康社會、保障全人群、全生命周期健康提供更堅實的保障。[2]《“健康中國2030”規劃綱要》中從多個方面做了重點規劃，多次強調了健康行為、完善了醫療保險系統，兜底民生。綱要強調以基層為重點，加強基層人才隊伍建設、加強建設互聯網健康醫療大數據平臺、強化慢性病篩查及早發現早治療。

2.地區層面，各地慢病防治效果仍良莠不齊

2009年新醫改后，我國各地區慢病防治也有了實質進展，一是全國范圍內慢性病病防治管理工作逐有成效，各地區陸續按照國家政策指示建立地區慢病綜合防治示范區，衛生服務系統向社區為中心逐漸轉移，以社區為基礎大力度展開全人群健康管理、疾病檢測等工作;二是由各級衛生組織緊密合作、分工配合建立的慢性病管理防控體系的工作職能得到了逐步完善。[3]寧夏銀川市是“互聯網+醫療健康”的示范基地，依據《“健康中國2030”規劃綱要》，寧夏也出臺了《“健康寧夏2030”規劃綱要》為寧夏地區的居民健康保駕護航。2018年4月寧夏衛計委發布《關于進一步加強健康養老服務工作的實施意見》，要求我們緊跟國家步伐，最大效率的利用社區衛生資源，全面大力培養護理人員，推動老年人的健康管理行業的發展。

（二）問題剖析

1.三級醫院快速發展，基層醫院技術落后，加劇了城鄉居民看病難的現象

中國各級層醫院之間資源、設備、醫生能力相差甚遠，各三級醫院規模遠大于底層醫院，幾乎形成了區域內三級醫院的壟斷地位，百姓就醫別無他選，三級醫院醫保補償率低，又加重了百姓看病貴的問題。現有體制下的醫療機構分為不同的等級，每一級對應著不同的行政級別。行政級別越高、所獲的資源就越多，政府投入就越大、醫生待遇就越好，水平越高的醫生自然向級別高的醫院聚集，而患者就醫也隨之聚集，分級診療舉步維艱[4]。

2.政策上對慢性病管理資金制度不健全，使居民難以負擔昂貴的治療費用

慢性病是一類病程長、不能自愈也不能被治愈的疾病，長期治療費用昂貴。我國的慢性病籌資主要來源于政府財政投入，但僅能維持慢性病防治工作的基本運行。資金缺乏嚴重影響慢性病工作的開展，尤其是在農村地區，鄉村醫生缺少開展慢性病控制的經濟激勵，衛生員慢性病控制積極性不高。在我國多數老年人“未富先老”，雖能解決溫飽，但難以支付巨額醫療費用，由此經濟因素成為慢性病的長期治療直接原因。

3.基層社區對居民的健康預防教育效果差，居民積極性、重視性低

健康教育是指通過宣傳教育向百姓灌輸更多的健康生活習慣、疾病基礎知識。建立正確的健康意識，養成良好的行為習慣，消除生活中慢性病的危險因素，使公眾能夠選擇有益于健康的行為生活方式。然而，目前健康教育工作存在的問題是：1）全民疾病預防意識、健康教育及健康促進意識底下，群眾衛生知識水平偏低，衛生保健行為較差;2）還沒有形成健康教育貫穿整個醫療過程的局面，醫生、護士對教育意識和履行教育職責的觀念還比較薄弱;3）全社會不同部門機構間對于開展健康教育的協調性差。

4.基層衛生組織建立居民健康檔案的力度不夠，管理制度不健全，方法不完善

健康檔案是以居民健康問題為導向的健康情況記錄方式，將個體的健康問題簡明、準確的記錄，提醒醫生患者的健康狀況、疾病發展趨勢、治療效果的變化，可以為早期診斷提供條件。而現行的健康管理制度中存在很多問題，公民們對于健康檔案建立的必要性認識不足、積極性低、配合度低。其次衛生組織中從事健康管理檔案工作地醫務人員數量少、且素質有待提高。最后基層衛生組織對健康檔案管理的方法不一致，各部門、各級別醫療衛生組織之間信息不能共享，使已經建立的健康檔案利用率低。

5.慢性病雙向轉診制度不健全

雙向轉診是指“小病進社區、大病進醫院”使各層級醫療資源得到充分利用，使基層醫療設備向社區逐步下沉，危重疑難雜癥救治去大型醫院的提高醫療利用率的有效措施。但現行雙向轉診工作的實施效果差強人意，主要存在的問題有：一是轉診缺乏明確的政策指導及操作標準，二是社區醫院積極向無法治療的病人表達向上級醫院轉診的意見，卻很少有上級醫院向社區醫院轉診病人，即向下轉診不足。三是基層醫院一般都有醫生水平不高、衛生環境差、設備落后等問題，使患者無法信任基層醫院，這也成為了雙向轉診的一大障礙[5]。

二、慢性病防治管理應把握的關鍵要點及發展建議

（一）慢性病防治管理應把握的關鍵要點

1.加大對基層的支持與強化

一要補充基層醫院的新鮮血液，將醫學教育重心向基層醫院人才培養上傾斜，通過規范醫師培訓等方式保證基層醫生的服務水平技術的同質化。二加強基層人才培養并建立完善激勵機制，提高基層醫院工作的積極性。政府要大力支持基層醫院的建設，加大財政投入力度，優化衛生資源配置，保證基層醫院有足夠醫療資源滿足患者所需，同時合理調整聯動制度。

2.正確引導群眾合理就診

群眾就診選擇的影響因素較多，對醫院的認同及疾病的認知是其中重要一環。因此需在政府的支持下，加強對群眾的宣傳工作，包括對基層醫療衛生機構的正面宣傳、健康教育與健康促進，促進分級診療的形成。

3.根據各地各情、區別建立特色化分級診療方案[6]

（二）針對慢性病管理如何改進的對策建議

1.完善和改進預防、管理慢性病的國家政策

慢性病現在已是導致我國居民死亡最主要的原因，不僅使廣大慢性病患者飽受疾病折磨，更是成為了國家經濟發展之路上的嚴重障礙。所以做好慢病管理是實現健康中國的重中之重。這就需要從政策到實施、從政府到部門、從醫院到社區、統籌資源、制定政策、政府指導、全員參與，建成全民重視慢病管理與預防的社會大環境，以最高的效率調動社會和個人參與的積極性。

2.加強社會干預，減少公共環境中的慢性病危險因素

慢性病的危險因素在人群中普遍存在，而慢性病等于生活習慣病，吸煙、酗酒、高鹽、高脂肪、高膽固醇、高刺激性食物等不良飲食習慣、以車代步、運動量少的生活習慣、空氣污染等等。控制慢性病的危險因素需要建立一個由政府領導、多個部門、社會動員、全名參與的系統。政府可從政策等方面進行干預，如全民控煙行動;國家應努力評估和監測由慢性病引起的公共衛生負擔以及疾病決定因素，尤其應該關注貧困人群和邊緣人群。

3.同各級單位合作，加強各地慢性病監測

預防疾病可以有效的減輕早死或者殘疾，通過監測進一步跟進慢性病，減少慢性病造成的疾病負擔。因此，我們要做好量化和跟蹤，為國家政策和行動計劃提供非傳染性疾病的監測工作。

4.落實措施

落實以社區為主的綜合性干預措施，逐步提高居家護理模式對慢性病檢測治療的效果。

三、我國現有慢性病管理模式介紹及居家護理服務模式構建的必要性

（一）我國現有慢性病管理模式

1.“立體式”管理模式

近年來，我國已經逐步形成了以社區衛生服務站為基礎、社區衛生服務為中心、三級醫院為指導的慢病預防體系。由于大多數的基層醫療單位的醫療資源與管理模式比較匱乏，對慢病患者的健康不能采取科學有效的管理舉措因此，中國中醫藥學會率先在國內的部分基層中醫院進行探索“立體式”的科學管理模式，探尋可持續、科學合理、適合患者的綜合全面的管理形式，目的是促進患者的健康、大力緩解病情發展、降低發病率、延長患者壽命、提高綜合保健服務的生活質量。[7]。

2.上海“1+1+1”模式

2016年，上海市社區衛生服務首次啟動了“1+1+1”合同服務試點。是指居民可以自愿根據合同，自行選擇一家區級醫院和市級醫院并分別簽約適合自己的家庭醫生，該試點項目主要針對60歲以上的人群和慢病患者的需求優先滿足，進而逐步擴大范圍。已簽約的居民可以優先通過家庭醫生預約就診，可以通過機構直接轉診到三級醫院。同時還能向患者提供慢病長處方以及延伸處方等便捷服務。上海市現有簽約人數已超500萬人，其中64%的人年齡在60歲以上。

3.基層慢病互聯網模式

在智能醫療逐步普及的背景下，慢性病管理模式也得到了推廣，“互聯網+”管理模式已被基層廣泛采用。主要采用APP、智能硬件和后臺算法等形式，進而改善檢測數據不精確、管理拖拉耗時等問題，促進電子病歷、一站式結算的普及。通過線上及時監督患者，促進患者自我健康管理能力的有效提升。利用O2O線上線下資源結合的形式，融合醫療服務的特殊性，基于提升線上服務質量的同時，結合線下形成閉環式的長期連續的服務模式。

（二）居家護理服務模式

1.居家護理服務的背景

人口老齡化加快帶給社會和經濟發展的影響是多元化、復雜性的。首先，人口老齡化對我國的勞動率、生產率產生了極大的沖擊，我國大多數居民進入老年期的標志是“未富先老”，表明大多數老年人必將通過再就業獲得經濟支持，這使得社會就業壓力進一步增加。其次，人口老齡化極大程度地增加了醫療負擔，隨著年齡的增加必將引起健康水平和自理能力的降低，造成生活上的不便，加重個人經濟壓力，迫使醫療保障、康復保健、生活護理成為老年人最大的衛生需求[9]。

2.居家護理服務的內涵

居家護理服務以政府和社會為主導，依靠社區力量，向居家生活的半失能、失能老人提供家庭護理服務，主要包括家庭照顧、生活護理、康復保健、人文關懷等方面的上門護理服務。關鍵是以家庭為中心、以社區為依托、以提供專業服務為主要手段，為居家生活的老人提供生活、醫療、人文等社會化養老服務[10]。

3.居家護理服務的必要性

第一，在老齡化日趨嚴重的背景下，居家護理服務已成為有效改善老年人生活質量的有效途徑和必要手段;第二，居家護理服務以家庭為核心，有效緩解政府的養老壓力，同時補充和更新了傳統的養老模式，對社區衛生服務發展和進一步建立養老服務體系起重要作用;第三，為居家生活的老年人提供上門護理服務符合我國的傳統文化，既弘揚了“尊老”的中華民族優良傳統，又尊重老年人的情感依賴，同時關注其心理需求，是促進家庭和睦、構建和諧社會的重要舉措;第四，由社區主導提供護理服務減輕家庭養老壓力，不僅促進服務行業的快速發展，也可以減輕社會就業壓力，進而促進經濟增長;這樣一種便民、親民、利民的養老形式，同時具有成本低廉、覆蓋面廣、且較為靈活、易于推廣等優點。

四、居家護理服務模式的構建及對慢病患者的意義

（一）居家護理模式的制定

1.護理成員及團隊

配合跨專業治療手段，除臨床醫師及家庭護士之外可配有營養師、康復治療師、護工人員及關懷師，同時也可設置醫學問題咨詢師等。

2.服務人群

日常生活活動受限，不能進行簡單的生理活動的患者;從醫院出院回家的老年患者;患有糖尿病、高血壓等慢性病的病人;病情較穩定，在家中就可進行延續性治療的病人;需要相關簡單護理服務的患者（如插尿管，輸液，傷口處理等）;社區內需要定期進行健康檢查的老人，采集健康數據。

3.服務內容

居家護理的服務內容包括：重大疾病的術后護理、基本護理、專科護理、母嬰護理、疾病延續護理、長期護理、臨終關懷、安寧療護、人文關懷等。護理內容包括：靜脈輸液、靜脈采血、無菌導尿、膀胱沖洗、拆線換藥等[11]。

（二）居家護理的意義

（1）服務器械、人員配備等等均適合對慢性病病人的護理，服務專業、類型廣泛正規。

（2）病人處于熟悉的治療環境，對其心理有穩定作用，可以促進治療進行，防止慢性疾病的惡化，同時避免產生醫院感染。

（3）減輕了住院時造成的經濟損失，減輕家庭經濟負擔，同時方便走動，減少了家人的奔波。

（4）輕度慢病患者回家接受后續治療，提高了病床的周轉率，減輕醫院的負擔。

（5）社區護理重視程度的不斷提升，極大促進基層醫療體系建設。

（6）對于出院的慢病患者，根據醫院醫囑結合社區醫師建議，可以產生新的治療方案，更有利治療[12]。

寧夏回族自治區位于我國西北內陸地區，是少數民族的聚集地，同時大部分地區因為缺水嚴重落后于東部發達地區的經濟發展，醫療水平也顯著差于東部地區，因此寧夏地區的慢性病患病率高于全國平均水平。而慢病患者的大多數時間都是在家中進行藥物或者康復治療，病情嚴重時才會去醫院，因此認為對慢性病患者而言居家護理的本質是連續治療的重要階段、優質的居家護理不僅能提高院內治療的效果、降低慢病患者再次住院率、降低患者醫療花費、提高生命生活質量，因此居家護理擁有良好的社會效益和經濟效益。

五、結語

社會和經濟的快速發展一方面帶來了家庭結構的快速轉變，社會中有了越來越多的慢病患者、空巢老人、獨居老人、殘疾老人等，同時也使家庭對病人、老人的照看能力不斷下降，居家護理照料需求嚴重不足等問題日益激烈[13]，傳統的醫療結構已經不能滿足現代社會對美好生活的追求。因此玖玖安康基于我國國情、現有政策、管理現狀等多方面思考，認為對慢病患者實施居家護理模式不僅能使慢病患者足不出戶享受到高質量的醫療服務，提高廣大慢病患者的生存質量，更能夠有效的推動基層醫療的發展，使醫療機構擴充到社區甚至家庭，大力健全體制外就醫，減輕大醫院負擔，推動社區居家護理多元發展，推進形成“居家、醫療、養老、健康”的疾病控制新模式，促進慢病診治更科學化、精準化。

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